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   BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R   

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https://dejure.org/2003,751
BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R (https://dejure.org/2003,751)
BSG, Entscheidung vom 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R (https://dejure.org/2003,751)
BSG, Entscheidung vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R (https://dejure.org/2003,751)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • Wolters Kluwer

    Anspruch eines Krankenhauses auf Vergütung für Krankenhausleistungen gegen Krankenkasse; Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis; Bestehen eines Sicherstellungsvertrages; Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung; Maßgeblichkeit der Pflegesatzvereinbarung; ...

  • medcontroller.de
  • Judicialis

    SGB V § 275 Abs 1 Nr 1; ; SGB V § 284 Abs 1 Nr 8

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Abrechnung von Krankenhausleistungen bei fehlendem landesrechtlichen Sicherstellungsvertrag

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (123)Neu Zitiert selbst (5)

  • BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

    Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung -

    Auszug aus BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R
    Eine Zahlungspflicht der KK für die stationäre Versorgung eines Versicherten entfällt lediglich dann, wenn sich die Entscheidung des Krankenhausarztes nach seinen jeweiligen Erkenntnismöglichkeiten als nicht vertretbar herausstellt (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).

    Somit kommt es auf die objektive Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung für die von einer Kostenübernahmeerklärung nicht abgedeckte Zeitspanne an (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).

    Dies setzt auch die Regelung in § 17 Abs. 1 Satz 3 BPflV, wonach eine zeitnahe Zahlung der Pflegesätze an das Krankenhaus zu gewährleisten ist, um und trägt dem Umstand Rechnung, dass mit der Entscheidung des verantwortlichen Krankenhausarztes die Notwendigkeit und die Dauer einer Krankenhausbehandlung im Sinne eines Anscheinsbeweises hinreichend belegt, die in Rechnung gestellten Krankenhauskosten also einstweilen als gerechtfertigt anzusehen sind (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).

    Die Regelung in § 9 der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten begründet - ähnlich wie in einigen auf Landesebene geschlossenen Sicherstellungsverträgen nach § 112 Abs. 1 SGB V (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2, BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3) - die Fälligkeit der Zahlung, die unabhängig davon entsteht, ob ein Prüfungsverfahren noch eingeleitet werden soll bzw ein solches noch nicht abgeschlossen ist, und bei der trotz der Zahlung etwaige Einwendungen gegen Grund und Höhe der geltend gemachten Behandlungskosten erhalten bleiben.

    Davon kann hier aber keine Rede sein, weil - wie ausgeführt - für den Kläger der aus der Entscheidung des verantwortlichen Krankenhausarztes resultierende "Anscheinsbeweis" (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2) für die Notwendigkeit und die Dauer der stationären Behandlung der Versicherten spricht.

    Dies bleibt möglich, weil die Pflegesatzvereinbarung insoweit keine Ausschlussfrist vorsieht und der Beklagten keine Verletzung für das Prüfungsverfahren maßgebender Vereinbarungen in Sicherstellungsverträgen auf Landesebene (vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 zur Situation im Lande Berlin) vorzuwerfen ist, die eine nachträgliche Durchführung einer solchen Prüfung rechtsmissbräuchlich (§ 242 BGB) erscheinen ließe.

  • BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

    Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der

    Auszug aus BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R
    Der Behandlungspflicht der zur Versorgung der Versicherten zugelassenen Krankenhäuser iS des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen KK und Krankenhausträgern festgelegt wird (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; Peters/Hencke, HdB der KV, SGB V, Bd 2, Stand Oktober 2001, § 109 RdNr 10).

    Die Regelung in § 9 der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten begründet - ähnlich wie in einigen auf Landesebene geschlossenen Sicherstellungsverträgen nach § 112 Abs. 1 SGB V (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2, BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3) - die Fälligkeit der Zahlung, die unabhängig davon entsteht, ob ein Prüfungsverfahren noch eingeleitet werden soll bzw ein solches noch nicht abgeschlossen ist, und bei der trotz der Zahlung etwaige Einwendungen gegen Grund und Höhe der geltend gemachten Behandlungskosten erhalten bleiben.

    Die Fälligkeit tritt allerdings dann nicht ein, wenn die Rechnung nicht den Anforderungen des § 301 SGB V genügt (so auch § 9 Satz 2 der Pflegesatzvereinbarung) und deshalb schon keine formal ordnungsgemäße Abrechnung des Krankenhauses vorliegt (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3), was hier aber nicht der Fall war.

    Der Senat hat bereits entschieden, dass eine KK die für die Überprüfung einer Krankenhausabrechnung ggf erforderliche Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen der Versicherten gegenüber dem Krankenhaus nicht verlangen kann (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

    Das Herausgabe- und Einsichtsrecht der KKn ließ sich weder aus der alten Gesetzesfassung ableiten, noch findet es in der aktuellen Gesetzesfassung eine Stütze, wie der Senat bereits ausgeführt hat (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

  • BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

    Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter

    Auszug aus BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R
    Bei einer auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage des Trägers eines Krankenhauses gegen eine KK geht es um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

    Wie der Senat bereits entschieden hat, entsteht die Zahlungsverpflichtung der gesetzlichen KK unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

    Mit dieser Entscheidung steht der Senat nicht in Widerspruch zu seinem Urteil vom 17. Mai 2000 (B 3 KR 33/99 R - BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf

    Auszug aus BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R
    Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz in seiner bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24).
  • BSG, 21.08.1996 - 3 RK 2/96

    Kosten eines stationären Aufenthaltes beim sogenannten Krankenhauswandern von

    Auszug aus BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R
    Dass die Beklagte ihren Sitz in Nordrhein-Westfalen hat, hat nicht zur Folge, dass Ländergrenzen überschreitend der dort abgeschlossene Sicherstellungsvertrag auch für Krankenhäuser in Sachsen-Anhalt gilt; vielmehr ist für den Fall, dass der Sitz der Kasse und der Ort des Krankenhauses zu verschiedenen Ländern gehören, nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der von dem für den Krankenhausort zuständigen Landesverband der entsprechenden Kassenart abgeschlossene Vertrag maßgebend (BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4).
  • BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse

    Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSGE 90, 1, 3 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 22; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1 RdNr 12) .
  • BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

    (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

    Genügt die Anzeige des Krankenhauses diesen (Mindest-)Anforderungen nicht, fehlt es bereits an der Fälligkeit der Vergütungsforderung (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1 RdNr 12) .

    Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSGE 90, 1, 3 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 22; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1 RdNr 12) .

  • BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

    Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären

    Wegen des Fehlens einschlägiger landesrechtlicher Vorschriften ist deshalb allein auf die maßgebliche Pflegesatzvereinbarung zurückzugreifen (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1).
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