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   BSG, 28.05.2019 - B 1 KR 32/18 R   

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BSG, 28.05.2019 - B 1 KR 32/18 R (https://dejure.org/2019,14141)
BSG, Entscheidung vom 28.05.2019 - B 1 KR 32/18 R (https://dejure.org/2019,14141)
BSG, Entscheidung vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R (https://dejure.org/2019,14141)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de
  • Bundessozialgericht

    Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Methoden, die lediglich das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten - kein Anspruch als Regelleistung - Anspruch als Zusatzleistung im Rahmen von Erprobungsrichtlinien - hier: stationäre ...

  • rechtsprechung-im-internet.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Methoden, die lediglich das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten - kein Anspruch als Regelleistung - Anspruch als Zusatzleistung im Rahmen von Erprobungsrichtlinien - hier: stationäre ...

  • degruyter.com(kostenpflichtig, erste Seite frei)
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • rechtsportal.de

    Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine stationäre Liposuktion

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2019, 751
 
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Wird zitiert von ... (24)

  • BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Liposuktion - partielle Einschränkung

    Versicherte haben Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung über ihre Berücksichtigung beim Auswahlverfahren für die Teilnahme an einer Erp-RL nach § 137e SGB V (vgl BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 27 ff; BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 RdNr 37 ff) .

    Dies erfordert für die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (stRspr; näher dazu BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 RdNr 21 mwN; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 - SozR 4-2500 § 12 Nr. 18, RdNr 15 mwN) .

    Der Senat gibt seine bisherige Rechtsprechung auf, soweit er außerhalb von Erp-RLn für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V für die dabei eingesetzten Methoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute verlangt hat (Aufgabe von: BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 23 ; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 ; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 10 ; BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 12 ; BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 ; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 3/19 R - BSGE 129, 171 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 14, RdNr 14 ; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 4/19 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 16, RdNr 15 ; bisher schon für die Maßgeblichkeit des Potentialmaßstabs anstelle des allgemeinen Qualitätsgebots Felix, MedR 2016, 93, 96; Orlowski, GesR 2017, 1, 3; Stallberg, NZS 2017, 332, 336 f; Pütter in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl 2018, § 137c SGB V RdNr 10; Schneider, SGb 2018, 705, 714; Knispel, jurisPR-SozR 25/2020 Anm 1; Wölk in Katzenmeier, Festschrift für Dieter Hart, 2020, 705, 715 ff; Leopold in Hauck/Noftz, SGB V, § 137c RdNr 82, Stand Dezember 2019; vgl insgesamt zum Streitstand und seiner bisherigen Entwicklung Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, § 109 RdNr 172 ff mit zahlreichen wN, Stand Mai 2020) .

  • BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 2/19 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

    Das LSG verkennt mit seiner Auffassung zudem, dass, wäre mit dem "Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative" bereits das geforderte Qualitätsniveau der Krankenhausbehandlung erreicht, Erprobungs-RL funktionslos wären, die auf Gewinn von Erkenntnissen zu Qualität und Wirksamkeit einer Methode für Krankenhausversorgung nach dem Qualitätsgebot ausgerichtet wären (vgl BSG Urteil vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 2 vorgesehen; BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .

    Der Gesetzgeber hat die grundsätzliche Ausrichtung der Leistungsansprüche Versicherter am Qualitätsgebot auch bei Krankenhausbehandlung bisher nicht beseitigt (vgl zB § 2 Abs. 1 und Abs. 1a, § 15 Abs. 1 Satz 1, §§ 18, 27, 28, 39, 69, 70, § 137c Abs. 1 Satz 1 SGB V; vgl zB BSG SozR 4-2500 § 137 Nr. 6 RdNr 30 und hierzu BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 6.10.2016 - 1 BvR 292/16 - juris; BSG Urteil vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 2 vorgesehen; BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - juris RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .

  • SG Neuruppin, 15.10.2019 - S 20 KR 101/15
    Eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative ergibt sich nicht aus § 137c Abs. 3 SGB V. Dabei geht die erkennende Kammer in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ( vgl hierzu umfassend Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 10ff ), der sie nach eigener Prüfung folgt, weil sie sie für überzeugend hält, davon aus, dass der Leistungsanspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung ein Individualanspruch und nicht lediglich ein bloßes subjektiv-öffentlich-rechtliches Rahmenrecht oder ein bloßer Anspruch dem Grunde nach ist.

    Seine Reichweite und Gestalt ergibt sich erst aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ( Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 10 mwzN ).

    Deshalb schließen sie über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels des SGB V Verträge mit den Leistungserbringern (vgl § 2 Abs. 2 S 3 SGB V; vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 11 mwN ).

    Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind ( § 39 Abs. 1 S 3 SGB V; vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 12 ).

    Eine weitere Ausnahme hat der Gesetzgeber zB mit dem Anspruch auf zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln im Rahmen klinischer Studien in § 35c SGB V geregelt ( vgl auch Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 13 mwN ).

    Die Pflicht des zugelassenen Krankenhauses im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung ( § 39 SGB V ) der Versicherten ( vgl § 109 Abs. 4 S 2 SGB V ) richtet sich hieran aus ( vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 14 ).

    Ist eine Richtlinie zur Erprobung nicht zustande gekommen, weil es an einer nach § 137e Abs. 6 SGB V erforderlichen Vereinbarung fehlt, gilt S 4 entsprechend ( vgl § 137c Abs. 1 S 1 bis S 5 SGB V ; vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 15 ).

    Abgesehen von der speziell geregelten Modifizierung durch die zeitlich begrenzte Erprobung ( § 137e Abs. 1 S 2 SGB V ) noch nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechender Methoden verbleibt es auch im stationären Sektor beim Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 S 3 SGB V ( vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 16 mwN )).

    Sie können sich etwa aus Ansprüchen Versicherter auf Krankenhausbehandlung bei grundrechtsorientierter Leistungsauslegung ergeben ( vgl zB § 2 Abs. 1a iVm § 27 Abs. 1 S 1, § 27 Abs. 1 S 2 Nr. 5 und § 39 Abs. 1 SGB V ; vgl dazu insgesamt Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 17 mwN ).

    Diese ist wiederum am Qualitätsgebot ausgerichtet ( vgl § 137c Abs. 1 S 1 SGB V ; vgl auch Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 18 ).

    Wäre mit dem "Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative" bereits das geforderte Qualitätsniveau der Krankenhausbehandlung erreicht, wären Erprobungs-RL funktionslos, die auf Gewinn von Erkenntnissen zu Qualität und Wirksamkeit einer Methode für Krankenhausversorgung nach dem Qualitätsgebot ausgerichtet wären ( vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 20 ).

    Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt ( vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 21 mwN ).

    Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein ( vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 33 mwN ).

    Die von der Klägerin beantragten stationären Liposuktionen erfüllen diese Voraussetzungen mit Blick auf den derzeit noch maßgeblichen Beschluss des GBA über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20. Juli 2017 ( BAnz AT 17. Oktober 2017 B3 ), der in den tragenden Gründen hierzu die Voraussetzungen für einen hinreichenden Nutzenbeleg der Liposuktion bei Lipödem als nicht erfüllt ansieht ( 2.2.2 der "Tragenden Gründe zum Beschluss des GBA über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20. Juli 2017", abrufbar unter https://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/3012/; ( vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 34 ), nicht.

    cc) Ein Anspruch der Klägerin auf die begehrte stationäre Liposuktion folgt auch nicht aus einem Anspruch auf Teilnahme der Klägerin an dem Erprobungsverfahren nach der am 10. April 2018 in Kraft getretenen Richtlinie des GBA zur Erprobung der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems vom 18. Januar 2018 ( Erprobungs-Richtlinie Liposuktion - Erp-RL Liposuktion, BAnz AT 09. April 2018 B1; abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/3202/ ), ggf in Gestalt eines Anspruchs auf ermessensfehlerfreie Berücksichtigung beim Auswahlverfahren, weil sie aufgrund ihrer allgemeinen Adipositas ein Ausschlusskriterium erfüllt ( vgl § 3 Abs. 2 Erp-RL; vgl dazu auch Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 35ff ).

  • SG Neuruppin, 10.10.2019 - S 20 KR 18/18
    Eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative ergibt sich nicht aus § 137c Abs. 3 SGB V. Dabei geht die erkennende Kammer in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ( vgl hierzu umfassend Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 10ff ), der sie nach eigener Prüfung folgt, weil sie sie für überzeugend hält, davon aus, dass der Leistungsanspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung ein Individualanspruch und nicht lediglich ein bloßes subjektiv-öffentlich-rechtliches Rahmenrecht oder ein bloßer Anspruch dem Grunde nach ist.

    Seine Reichweite und Gestalt ergibt sich erst aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ( Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 10 mwzN ).

    Deshalb schließen sie über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels des SGB V Verträge mit den Leistungserbringern (vgl § 2 Abs. 2 S 3 SGB V; vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 11 mwN ).

    Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind ( § 39 Abs. 1 S 3 SGB V; vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 12 ).

    Eine weitere Ausnahme hat der Gesetzgeber zB mit dem Anspruch auf zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln im Rahmen klinischer Studien in § 35c SGB V geregelt ( vgl auch Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 13 mwN ).

    Die Pflicht des zugelassenen Krankenhauses im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung ( § 39 SGB V ) der Versicherten ( vgl § 109 Abs. 4 S 2 SGB V ) richtet sich hieran aus ( vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 14 ).

    Ist eine Richtlinie zur Erprobung nicht zustande gekommen, weil es an einer nach § 137e Abs. 6 SGB V erforderlichen Vereinbarung fehlt, gilt S 4 entsprechend ( vgl § 137c Abs. 1 S 1 bis S 5 SGB V ; vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 15 ).

    Abgesehen von der speziell geregelten Modifizierung durch die zeitlich begrenzte Erprobung ( § 137e Abs. 1 S 2 SGB V ) noch nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechender Methoden verbleibt es auch im stationären Sektor beim Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 S 3 SGB V ( vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 16 mwN )).

    Sie können sich etwa aus Ansprüchen Versicherter auf Krankenhausbehandlung bei grundrechtsorientierter Leistungsauslegung ergeben ( vgl zB § 2 Abs. 1a iVm § 27 Abs. 1 S 1, § 27 Abs. 1 S 2 Nr. 5 und § 39 Abs. 1 SGB V ; vgl dazu insgesamt Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 17 mwN ).

    Diese ist wiederum am Qualitätsgebot ausgerichtet ( vgl § 137c Abs. 1 S 1 SGB V ; vgl auch Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 18 ).

    Wäre mit dem "Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative" bereits das geforderte Qualitätsniveau der Krankenhausbehandlung erreicht, wären Erprobungs-RL funktionslos, die auf Gewinn von Erkenntnissen zu Qualität und Wirksamkeit einer Methode für Krankenhausversorgung nach dem Qualitätsgebot ausgerichtet wären ( vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 20 ).

    Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt ( vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 21 mwN ).

    Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein ( vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 33 mwN ).

    Die von der Klägerin beantragten stationären Liposuktionen erfüllen diese Voraussetzungen mit Blick auf den derzeit noch maßgeblichen Beschluss des GBA über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20. Juli 2017 ( BAnz AT 17. Oktober 2017 B3 ), der in den tragenden Gründen hierzu die Voraussetzungen für einen hinreichenden Nutzenbeleg der Liposuktion bei Lipödem als nicht erfüllt ansieht ( 2.2.2 der "Tragenden Gründe zum Beschluss des GBA über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20. Juli 2017", abrufbar unter https://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/3012/; ( vgl dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 34 ), nicht.

    cc) Ein Anspruch der Klägerin auf die begehrte stationäre Liposuktion folgt auch nicht aus einem Anspruch auf Teilnahme der Klägerin an dem Erprobungsverfahren nach der am 10. April 2018 in Kraft getretenen Erp-RL Liposuktion ( Richtlinie des GBA zur Erprobung der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems - Erprobungs-Richtlinie Liposuktion - Erp-RL Liposuktion - vom 18. Januar 2018, BAnz AT 09. April 2018 B1 ), ggf in Gestalt eines Anspruchs auf ermessensfehlerfreie Berücksichtigung beim Auswahlverfahren, weil sie aufgrund ihrer allgemeinen Adipositas ein Ausschlusskriterium erfüllt ( vgl § 3 Abs. 2 Erp-RL; vgl dazu auch Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R, RdNr 35ff ).

  • BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 3/19 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

    aa) Auch die ua von § 17b KHG erfassten Leistungen müssen nach der der Gesetzeskonzeption folgenden Rspr des erkennenden Senats grundsätzlich dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) genügen, um überhaupt zulasten der GKV abrechenbar zu sein (vgl grundlegend BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 52 f unter Aufgabe von BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1, auch zur Berücksichtigung grundrechtskonformer Auslegung; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 23; BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 34 mwN; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 13; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 15; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 137 Nr. 6 RdNr 30; BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 13; BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 14; BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - juris RdNr 13 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; dem folgend auch 3. Senat des BSG Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 2/12 R - BSGE 113, 167 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 6, RdNr 24; Clemens, MedR 2012, 769; Hauck, NZS 2007, 461, 466 ff; Ihle in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 137c SGB V RdNr 12 f; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand November 2013, K § 2 RdNr 77; Roters in Kasseler Komm, Stand 1.6.2019, § 137c SGB V RdNr 3; Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 39 SGB V RdNr 88; aA Bender, NZS 2012, 761, 765 ff; Felix, SGb 2009, 367 und öfter, zB NZS 2012, 1, 7 mwN in Fn 91; dies/Deister, NZS 2013, 81, 87 f).

    Ebenso ergänzend weist der erkennende Senat darauf hin, dass sich eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative auch nicht ergibt aus der seit 23.7.2015 geltenden Fassung des § 137c Abs. 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 64 Buchst b Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16.7.2015, BGBl I 1211; vgl dazu BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 10, LS 2 und RdNr 18 ff; BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 137e Nr. 2 RdNr 12, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; zur Fortgeltung des Qualitätsgebots für Krankenhäuser vgl auch § 137h Abs. 4 Satz 1 SGB V, eingefügt durch Art. 1 Nr. 66 GKV-VSG; Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung , BT-Drucks 18/5372 S 86, zu Art. 6 Nr. 15 zu § 136b Abs. 4 Satz 1 SGB V) .

    Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (stRspr; vgl zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21; BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 14; BSG Urteil vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - juris RdNr 39, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 2 vorgesehen; BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - juris RdNr 25, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

  • BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 4/19 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - grundrechtsorientierte Leistung

    aa) Auch die ua von § 17b KHG erfassten Leistungen müssen nach der der Gesetzeskonzeption folgenden Rspr des erkennenden Senats grundsätzlich dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) genügen, um überhaupt zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abrechenbar zu sein (vgl grundlegend BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 52 f unter Aufgabe von BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1, auch zur Berücksichtigung grundrechtskonformer Auslegung; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 23; BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 34 mwN; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 13; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 15; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 137 Nr. 6 RdNr 30; BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 13; BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 14; BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - juris RdNr 13 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; dem folgend auch 3. Senat des BSG Urteil vom 21.3.2013 - B 3 KR 2/12 R - BSGE 113, 167 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 6, RdNr 24; Clemens, MedR 2012, 769; Hauck, NZS 2007, 461, 466 ff; Ihle in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 137c SGB V RdNr 12 f; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand November 2013, K § 2 RdNr 77; Roters in Kasseler Komm, Stand 1.6.2019, § 137c SGB V RdNr 3; Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 39 SGB V RdNr 88; aA Bender, NZS 2012, 761, 765 ff; Felix, SGb 2009, 367 und öfter, zB NZS 2012, 1, 7 mwN in Fn 91; dies/Deister, NZS 2013, 81, 87 f).

    Ebenfalls nur ergänzend weist der erkennende Senat darauf hin, dass sich eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative auch nicht ergibt aus der seit 23.7.2015 geltenden Fassung des § 137c Abs. 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 64 Buchst b Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16.7.2015, BGBl I 1211; vgl dazu BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 10, LS 2 und RdNr 18 ff; BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 137e Nr. 2 RdNr 12, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; zur Fortgeltung des Qualitätsgebots für Krankenhäuser vgl auch § 137h Abs. 4 Satz 1 SGB V, eingefügt durch Art. 1 Nr. 66 GKV-VSG; Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung , BT-Drucks 18/5372 S 86, zu Art. 6 Nr. 15 zu § 136b Abs. 4 Satz 1 SGB V) .

    Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (stRspr; vgl zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21; BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 14; BSG Urteil vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - juris RdNr 39, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 2 vorgesehen; BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - juris RdNr 25, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

  • BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R

    Krankenversicherung - Heilmittelversorgung - podologische Therapie - Anspruch auf

    b) Eine Verordnungsfähigkeit der podologischen Behandlung der Füße bei schwerer sensomotorischer Polyneuropathie mit ausgeprägten trophischen Störungen und Wundheilungsstörungen ohne positive Empfehlung des GBA kommt nur wegen Systemversagens in Betracht, von den weiteren, hier nicht einschlägigen Ausnahmen des Seltenheitsfalles und der grundrechtsorientierten Auslegung abgesehen (stRspr, vgl zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 27 mwN; BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen; BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 14/19 R - juris, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 27.11.2019 - L 11 KR 830/17
    Der nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 i.V.m. § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V folgende Anspruch Versicherter auf stationäre Krankenhausbehandlung unterliegt nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck gleichermaßen den sich aus dem Qualitätsgebot ergebenden Einschränkungen (hierzu umfassend BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R - SozR 4-2500 § 137e Nr. 1; BSG, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R -).

    Eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative ergibt sich nicht aus § 137c Abs. 3 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 64 Buchst. b GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG); umfassend hierzu jüngst BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R - BSG, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R -).

    Gleiches gilt nach der Rechtsprechung des BSG auch für die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsverfahren im Krankenhaus (umfassend hierzu BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R - BSG, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R -).

    (b) Auch die Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Leistungsauslegung im Sinne des § 2 Abs. 1a SGB V liegen nicht vor, weil ein Lipödem weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung ist (BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R - BSG, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R -).

    Allerdings sind Gesetzgebungsmaterialien nur mit Vorsicht, nur unterstützend und insgesamt nur insofern heranzuziehen, als sie auf einen objektiven Gesetzesinhalt schließen lassen und im Gesetzeswortlaut einen Niederschlag gefunden haben (BSG, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R - mit umfangreichen weiteren Nachweisen).

    Auf die in der Beweisanordnung vom 26. März 2018 gestellten Beweisfragen kommt es zur Entscheidung über die im vorliegenden Rechtsstreit erheblichen Fragen aufgrund der zwischenzeitlich ergangenen höchstrichterlichen Entscheidungen des BSG (Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R - BSG, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R -) nicht an.

  • LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - stationäre Liposuktion - Anspruch

    Das BSG hatte zunächst einen Anspruch aus § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V iVm § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf die Gewährung einer stationären Liposuktion eines Lipödems als Regelversorgung abgelehnt, weil diese Behandlungsmethode auch als stationäre Leistung nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entspreche und auch kein Anspruch aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (§ 2 Abs. 1a SGB V) in Betracht komme (BSG 28.05.2019, B 1 KR 32/18 R, SozR 4-2500 § 137c Nr. 13; BSG 24.04.2018, B 1 KR 10/17 R, BSGE 125, 283).

    Dabei hat das BSG auf den in seinen Entscheidungen maßgeblichen Beschluss des GBA über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.07.2017 (BAnz AT 17.10.2017 B3) Bezug genommen, der die Voraussetzungen für einen hinreichenden Nutzenbeleg der Liposuktion bei Lipödem als nicht erfüllt ansah (BSG 28.05.2019, B 1 KR 32/18 R, SozR 4-2500 § 137c Nr. 13, Rn 34).

    Der GBA hatte im Februar 2019 beschlossen, das Verfahren gemäß §§ 135 Abs. 1, 137c SGB V zur Bewertung der Methode der Liposuktion beim Lipödem für Patientinnen im Stadium III wieder aufzunehmen, da das BSG entgegen der Erwartung des GBA, dass eine Liposuktion bei Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung auch außerhalb der geplanten Erprobungsstudie möglich sei, einen Anspruch auf die Gewährung einer stationären Liposuktion eines Lipödems als Regelversorgung abgelehnt hatte (vgl nochmals BSG 28.05.2019, B 1 KR 32/18 R, SozR 4-2500 § 137c Nr. 13; BSG 24.04.2018, B 1 KR 10/17 R, BSGE 125, 283).

  • BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 14/19 R

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine ambulante

    bb) Nach der Rspr des erkennenden Senats können Leistungen ohne positive Empfehlung des GBA und Aufnahme der Methode in den EBM wegen Systemversagens in den GKV-Leistungskatalog einbezogen werden, von den weiteren, hier nicht einschlägigen Ausnahmen des Seltenheitsfalles und der grundrechtsorientierten Auslegung abgesehen (stRspr, vgl zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 27 mwN; BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - Juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Die Liposuktion bei Lipödem betrifft auch keinen Seltenheitsfall (vgl zu den Anforderungen zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 27 mwN; BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - Juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  • LSG Bayern, 26.02.2021 - L 4 KR 675/19

    Krankenversicherung: Maßstab für Gutgläubigkeit bei einer Mitarbeiterin der

  • BSG, 01.07.2021 - B 1 KR 49/20 B
  • FG Rheinland-Pfalz, 17.08.2021 - 5 K 1321/20

    Die Aufwendungen für eine Liposuktion sind nicht als außergewöhnliche Belastungen

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2021 - L 4 KR 310/19

    Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Klägerin einen Anspruch auf

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 24.09.2020 - L 16 KR 365/20
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 17.11.2020 - L 16 KR 114/18
  • BSG, 03.09.2020 - B 1 KR 79/19 B

    Freistellung von Kosten für Liposuktionsbehandlungen

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 05.05.2020 - L 16 KR 182/19
  • LSG Berlin-Brandenburg, 31.01.2020 - L 1 KR 134/19
  • LSG Sachsen-Anhalt, 09.10.2019 - L 6 KR 106/18

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für eine Mammareduktionsplastik - Gericht -

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 05.12.2019 - L 5 KR 55/19
  • VG Bayreuth, 09.02.2021 - B 5 K 20.401

    Beihilfefähigkeit einer Liposuktionsbehandlung, wissenschaftlich allgemein

  • SG Neuruppin, 16.10.2019 - S 20 KR 171/18
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 05.09.2019 - L 4 KR 125/19
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