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   BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R   

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BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R (https://dejure.org/2016,30818)
BSG, Entscheidung vom 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R (https://dejure.org/2016,30818)
BSG, Entscheidung vom 28. September 2016 - B 6 KA 44/15 R (https://dejure.org/2016,30818)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelverordnung - Beurteilung nach den wirkstoffbezogenen Kosten je definierter Tagesdosis

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • Bundessozialgericht

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelverordnung - Beurteilung nach den wirkstoffbezogenen Kosten je definierter Tagesdosis - grundsätzliche Eignung der Methode des Vergleichs anhand von durchschnittlichen Tagestherapiedosen - Rechtmäßigkeit und Wirksamkeit der von ...

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 12 Abs 1 SGB 5, § 70 Abs 1 S 2 SGB 5, § 73 Abs 8 S 3 SGB 5, § 73 Abs 8 S 4 SGB 5, § 73 Abs 8 S 5 SGB 5
    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelverordnung - Beurteilung nach den wirkstoffbezogenen Kosten je definierter Tagesdosis - grundsätzliche Eignung der Methode des Vergleichs anhand von durchschnittlichen Tagestherapiedosen - Rechtmäßigkeit und Wirksamkeit der von ...

  • Wolters Kluwer

    Anforderungen an die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Maßstab für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Arzneimittelverordnungen eines Arztes

  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Anforderungen an die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Maßstab für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Arzneimittelverordnungen eines Arztes

  • rechtsportal.de

    Anforderungen an die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

  • datenbank.nwb.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelverordnung - Beurteilung nach den wirkstoffbezogenen Kosten je definierter Tagesdosis - grundsätzliche Eignung der Methode des Vergleichs anhand von durchschnittlichen Tagestherapiedosen - Rechtmäßigkeit und Wirksamkeit der von ...

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

 
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Wird zitiert von ... (10)

  • BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 33/19 B

    Kürzung von vertragsärztlichem Honorar nach einer statistischen Vergleichsprüfung

    Der Senat hat bereits entschieden, dass diese "Regelprüfmethoden" ( BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20; vgl jetzt aber zur Abschaffung der Zufälligkeitsprüfung als Regelprüfmethode §§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1, 106a Abs. 1 bis 3 SGB V in der seit dem 11.5.2019 geltenden Fassung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes vom 6.5.2019, BGBl I 646) grundsätzlich Vorrang vor den anderen Prüfmethoden haben, die nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Satz 4 SGB V "über die in Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus" vereinbart werden können (vgl BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 23/19 R - juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .

    Weiterhin ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zusteht (vgl zB BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16 mwN; BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

    Wenn dies zur Durchführung einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlich ist, haben die Prüfgremien sogar das Recht, neue Prüfungsarten anzuwenden, die weder gesetzlich vorgesehen noch gesamtvertraglich vereinbart worden sind ( BSG Urteil vom 30.11.1994 - 6 RKa 14/93 - BSGE 75, 220, 224 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 135; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 20; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN; BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

    Dem entsprechend hat der Senat unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist ( BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 27 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 72/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15; vgl zu dem Ganzen BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 23) .

    Dies wäre auch nicht mit der - ebenfalls bereits dargelegten - ständigen Rechtsprechung des Senats in Einklang zu bringen, dass das Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung es erforderlich machen kann, neue Prüfungsarten anzuwenden, die weder gesetzlich vorgesehen noch gesamtvertraglich vereinbart worden sind oder eine andere als die Regelprüfmethode zu wählen, soweit die Regelprüfmethode sich nicht als effektiv erweist (vgl BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20, 23) .

  • BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 34/19 B

    Parallelentscheidung zu BSG , Beschl. v. 12.02.2020 B 6 KA 33/19 B

    Der Senat hat bereits entschieden, dass diese "Regelprüfmethoden" ( BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20; vgl jetzt aber zur Abschaffung der Zufälligkeitsprüfung als Regelprüfmethode §§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1, 106a Abs. 1 bis 3 SGB V in der seit dem 11.5.2019 geltenden Fassung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes vom 6.5.2019, BGBl I 646) grundsätzlich Vorrang vor den anderen Prüfmethoden haben, die nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Satz 4 SGB V "über die in Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus" vereinbart werden können (vgl BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 23/19 R - juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .

    Weiterhin ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zusteht (vgl zB BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16 mwN; BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

    Wenn dies zur Durchführung einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlich ist, haben die Prüfgremien sogar das Recht, neue Prüfungsarten anzuwenden, die weder gesetzlich vorgesehen noch gesamtvertraglich vereinbart worden sind ( BSG Urteil vom 30.11.1994 - 6 RKa 14/93 - BSGE 75, 220, 224 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 135; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 8/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 20; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15 mwN; BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20) .

    Dem entsprechend hat der Senat unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist ( BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 27 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 72/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 10; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 15; vgl zu dem Ganzen BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 23) .

    Dies wäre auch nicht mit der - ebenfalls bereits dargelegten - ständigen Rechtsprechung des Senats in Einklang zu bringen, dass das Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung es erforderlich machen kann, neue Prüfungsarten anzuwenden, die weder gesetzlich vorgesehen noch gesamtvertraglich vereinbart worden sind oder eine andere als die Regelprüfmethode zu wählen, soweit die Regelprüfmethode sich nicht als effektiv erweist (vgl BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 20, 23) .

  • BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 43/15 R

    Angelegenheiten der Vertragsärzte; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts

    Selbst wenn an die Begründung von Zielwerten wegen der Gestaltungsfreiheit der Partner der Normverträge keine hohen Anforderungen zu stellen sind, genügt die Angabe des Beklagten aus dem ebenfalls am 28.9.2016 entschiedenen Verfahren zum Aktenzeichen B 6 KA 44/15 R, nach der die Festlegung auf einer "Willensentscheidung der Vertragspartner" beruht, den Anforderungen nicht.
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.02.2019 - L 11 KA 52/17

    Anspruch eines Facharztes für Urologie auf Genehmigung der Teilnahme an der

    Maßgebend seien allein die Patientenzahlen in den Quartalen ab Inkrafttreten der Vereinbarung (Bezugnahme auf Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R -).

    Soweit das SG seine Entscheidung unter Bezugnahme auf das Urteil des BSG vom 28.09.2016 (- B 6 KA 44/15 R -) damit begründet habe, sie habe die Patientenzahlen aus dem Zeitraum vor dem Inkrafttreten der regionalen Vereinbarung zum 01.07.2012 nicht zugrunde legen dürfen, sei diesem Ansatz nicht zu folgen.

    Die Möglichkeit, den Vorgaben Rechnung zu tragen, hat der Arzt erst nach deren Bekanntgabe, da er bereits vorgenommene Verordnungen nicht mehr rückgängig machen kann (BSG, Urteil vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSG, Urteil vom 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R -).

  • LSG Schleswig-Holstein, 20.02.2018 - L 4 KA 8/15

    Vertrags(zahn)arztangelegenheiten

    Es hat jedoch die Forderung aufgestellt, dass im Falle konkurrierender Prüfverfahren jedenfalls sichergestellt sein müsse, dass nicht eine doppelte Vollstreckung von Prüfbescheiden zu einer mehrfachen Durchsetzung von Forderungen wegen desselben Schadens führen dürfe (BSG vom 28. September 2016 - B 6 KA 44/15 R - juris, Rn. 24).

    Allerdings hat das BSG im Urteil vom 28. September 2016 (aaO, Rn. 23) ausgeführt, dass die Richtgrößenprüfung als statistische Vergleichsprüfung inhaltlich weitergehend ist als andere Prüfungsarten, insbesondere die Einzelfallprüfung, weil sie über das gesamte Behandlungsverhalten eine umfassendere Aussage ermöglicht.

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2019 - L 3 KA 128/16
    Denn damit hat auch das BSG keine Vorgaben zur Art und Weise der Prüfung iSe Prüfmethode verbunden, sondern lediglich darlegen wollen, dass es sich um das gesetzlich vorgesehene Regelverfahren handelt (vgl dazu auch Urteil vom 28. September 2016 - B 6 KA 44/15 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 55) .

    Dabei folgt aus der Ermächtigung in § 106 Abs. 2b SGB V und dem weitgehenden Fehlen gesetzlicher Vorgaben zur Prüfmethode, dass den Vertragspartnern der Richtlinien hinsichtlich der Festlegung und näheren Ausgestaltung der (möglichen) Prüfmethode(n) ein weiter Gestaltungsspielraum zukommt, der gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbar ist (vgl zum Gestaltungsspielraum der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch BSG, Urteil vom 28. September 2016 - B 6 KA 44/15 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 55) .

  • BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 23/19 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress -

    Das trifft im Ausgangspunkt zu (zu den Besonderheiten bei sog indikationenbezogenen Zielvereinbarungen näher Senatsurteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 23 f mwN) , führt jedoch nicht zum Ausschluss von Einzelfallprüfungen bei unzulässigen Verordnungen.
  • LSG Schleswig-Holstein, 20.02.2018 - L 4 KA 10/15

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelfallprüfung von Verordnungen kostenintensiver

    Dies hindert den Beklagten jedoch nicht, zusätzlich eine Überprüfung im Einzelfall vorzunehmen (BSG vom 28. September 2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55, Rn. 24).
  • LSG Schleswig-Holstein, 20.02.2018 - L 4 KA 13/15

    (Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelfallprüfung von Verordnungen kostenintensiver

    Dies hindert den Beklagten jedoch nicht, zusätzlich eine Überprüfung im Einzelfall vorzunehmen (BSG vom 28. September 2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55, Rn. 24).
  • LSG Hamburg, 21.11.2019 - L 5 KA 4/17
    Rechtsgrundlage für den angefochtenen Bescheid ist § 106 Abs. 2 Nr. 2 Satz 4 SGB V in der hier maßgebenden im Prüfzeitraum (2006) geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) i.V.m. den im Bezirk der Beigeladenen zu 6. geltenden Regelungen der Arznei- und Heilmittelvereinbarung für das Jahr 2006 vom 16.2.2006 sowie Anlage F zum Gesamtvertrag vom 18.4.1996 i.d.F. des 12. Nachtrages vom 21.4.2005, die ihre gesetzliche Grundlage in § 84 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2, Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V i.d.F. von Art. 1 Nr. 3 des Gesetzes zur Ablösung des Arznei- und Heilmittelbudgets (Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz - ABAG) vom 19.12.2001 (BGBl I 3773) hat (BSG, Urteil vom 28. September 2016 - B 6 KA 44/15 R - Rn. 13 ff., juris, mit weiteren Nachweisen und ausführlicher Begründung).
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