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   BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R   

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BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R (https://dejure.org/2019,36355)
BSG, Entscheidung vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R (https://dejure.org/2019,36355)
BSG, Entscheidung vom 30. Oktober 2019 - B 6 KA 9/18 R (https://dejure.org/2019,36355)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • openjur.de
  • Bundessozialgericht

    Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Abrechnung eines Medizinischen Versorgungszentrums - gesetzliche Krankenkasse - Kassenärztliche Vereinigung - Berufung - Rückwirkungsverbot

Kurzfassungen/Presse (2)

  • IWW (Kurzinformation)

    Plausibilitätsprüfung | Vertretung und Vergütungsfähigkeit im MVZ

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    MVZ B. ./. KÄV Bayerns

    Vertrags(zahn)arztrecht

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 129, 220
 
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Wird zitiert von ... (30)Neu Zitiert selbst (29)

  • BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Auszug aus BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R
    Die Prüfung der Abrechnungen des Vertragsarztes bzw des MVZ auf sachlich-rechnerische Richtigkeit zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 17 RdNr 19; BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 13; s auch BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R - SozR 4-2500 § 135 Nr. 28 RdNr 14; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19 RdNr 10, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen, jeweils mwN) .

    Eine weitere Überprüfung nach § 12 AbrPr-RL erfolgt gemäß § 8 Abs. 3 Satz 1 AbrPr-RL aF bzw § 8 Abs. 4 Satz 1 AbrPr-RL 2018, wenn die auf der Grundlage von Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt (vgl BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19 RdNr 11, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 21 RdNr 15; BSG Urteil vom 15.5.2019 - B 6 KA 63/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 23 RdNr 21) .

    Das ändert indes nichts daran, dass Abrechnungsauffälligkeiten - hier in Gestalt einer Überschreitung der im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundenzahl - geeignet sind, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes bzw des MVZ erklären lassen (BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18 RdNr 25; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19 RdNr 20, 22, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  • BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress

    Auszug aus BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R
    Der Senat hat bereits im Zusammenhang mit gesetzlichen Beschränkungen beim Richtgrößenregress (Beratung vor Regress) seine Auffassung im Einzelnen begründet, nach der sich gesetzliche Krankenkassen und KÄVen auf das Rückwirkungsverbot nicht berufen können, weil sie nicht Träger von Grundrechten sind (BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 48, RdNr 26 ff) .

    Nach ständiger Rechtsprechung des BVerfG sind die Grundrechte ihrem Wesen nach auf juristische Personen des öffentlichen Rechts in ihrer Eigenschaft als Träger öffentlicher Aufgaben und somit als Teil der Staatsverwaltung nicht anwendbar (BVerfG Beschluss vom 9.6.2004 - 2 BvR 1248/03 - SozR 4-2500 § 266 Nr. 7 RdNr 14 = juris RdNr 23 mwN; vgl BSG Urteil vom 24.1.2003 - B 12 KR 19/01 R - BSGE 90, 231, 267 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1 RdNr 107 ff; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 48, RdNr 26 ff, jeweils mwN) .

    Mit Blick auf die zur abgabenrechtlichen Festsetzungsverjährung ergangene Entscheidung des BVerwG vom 23.1.2019 (9 C 2.18 - NVwZ 2019, 1522 RdNr 27 ff) , nach der bei rückwirkenden Gesetzesänderungen jedenfalls im Abgabenrecht verfassungsrechtliche Grenzen auch insoweit zu beachten sind, als davon juristische Personen des Privatrechts in öffentlicher Hand (kommunale Wohnungsbaugesellschaft in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung) betroffen sind, stellt der Senat klar, dass die Aussagen in der og Entscheidung des Senats (BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 48, RdNr 26 ff) in erster Linie auf die Ausgestaltung der den Krankenkassen und den KÄVen gesetzlich zugewiesenen und geregelten Aufgaben im Bereich der Gewährung von Krankenversicherungsleistungen einschließlich der Leistungserbringung zu beziehen sind.

  • BVerfG, 09.06.2004 - 2 BvR 1248/03

    Verfassungsbeschwerden gegen Risikostrukturausgleich erfolglos

    Auszug aus BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R
    Nach ständiger Rechtsprechung des BVerfG sind die Grundrechte ihrem Wesen nach auf juristische Personen des öffentlichen Rechts in ihrer Eigenschaft als Träger öffentlicher Aufgaben und somit als Teil der Staatsverwaltung nicht anwendbar (BVerfG Beschluss vom 9.6.2004 - 2 BvR 1248/03 - SozR 4-2500 § 266 Nr. 7 RdNr 14 = juris RdNr 23 mwN; vgl BSG Urteil vom 24.1.2003 - B 12 KR 19/01 R - BSGE 90, 231, 267 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr. 1 RdNr 107 ff; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 48, RdNr 26 ff, jeweils mwN) .

    An der fehlenden Grundrechtsfähigkeit der Krankenkassen hat das BVerfG deshalb festgehalten (zum Risikostrukturausgleich: BVerfG Beschluss vom 9.6.2004 - 2 BvR 1248/03 - SozR 4-2500 § 266 Nr. 7 RdNr 19 ff = juris RdNr 28 ff) .

  • BVerfG, 17.12.2013 - 1 BvL 5/08

    § 43 Abs 18 KAGG wegen Verletzung des rechtsstaatlichen Rückwirkungsverbots

    Auszug aus BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R
    Das BVerfG hat die Grundsätze zum Rückwirkungsverbot nicht allein aus dem Rechtsstaatsprinzip nach Art. 20 Abs. 3 GG, sondern aus den Grundrechten "im Zusammenwirken" mit dem Rechtsstaatsprinzips abgeleitet (vgl zB BVerfG Beschluss vom 2.5.2012 - 2 BvL 5/10 - BVerfGE 131, 20, 38 = juris RdNr 71; BVerfG Beschluss vom 10.10.2012 - 1 BvL 6/07 - BVerfGE 132, 302 = juris RdNr 41; BVerfG Beschluss vom 17.12.2013 - 1 BvL 5/08 - juris RdNr 63).

    Es ist allgemein anerkannt, dass sich aus dem Rechtsstaatsprinzip in Verbindung mit den Grundrechten keine Beschränkungen bezogen auf begünstigende rückwirkende Änderungen ableiten lassen und dass das verfassungsrechtliche Rückwirkungsverbot deshalb nur für den Bürger belastende Regelungen gilt (vgl BVerfG Beschluss vom 17.12.2013 - 1 BvL 5/08 - BVerfGE 135, 1, 20 f = juris RdNr 63; BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 30.10.2010 - 1 BvR 1993/10 - NJW 2011, 986, 987 RdNr 16, jeweils mwN; Huster/Ströttchen, SGb 2019, 527, 530) .

  • BSG, 14.12.2011 - B 6 KA 31/10 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Bindung der Ärzte einer fachgebiets- und

    Auszug aus BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R
    Dem stehe die Entscheidung des BSG vom 14.12.2011 (B 6 KA 31/10 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 8) nicht entgegen.

    Nach dieser Rechtsprechung, die zu einer aus Vertragsärzten mit voller Zulassung bestehenden BAG ergangen ist, liegt ein Vertretungsfall nur dann vor, wenn der Ausfall eines BAG-Partners nicht durch die weiterhin tätigen anderen Partner aufgefangen werden kann und deshalb ein externer Arzt in der BAG tätig wird (BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 31/10 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 8 RdNr 28 f mwN) .

  • BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung -

    Auszug aus BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R
    Zu den Pflichten, deren Verletzung eine sachlich-rechnerische Richtigstellung zur Folge hat, gehört auch die nach § 15 Abs. 1, § 28 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V, § 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV, § 15 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) gebotene persönliche Erbringung der vertragsärztlichen Leistung durch den Vertragsarzt selbst (BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18 RdNr 20 mwN) .

    Das ändert indes nichts daran, dass Abrechnungsauffälligkeiten - hier in Gestalt einer Überschreitung der im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundenzahl - geeignet sind, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes bzw des MVZ erklären lassen (BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18 RdNr 25; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 19 RdNr 20, 22, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  • BVerfG, 02.05.2012 - 2 BvL 5/10

    Rückwirkende Neuregelung der vorübergehenden Erhöhung des versorgungsrechtlichen

    Auszug aus BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R
    Dabei kann dahingestellt bleiben, ob die in der Gesetzesbegründung des GKV-VSG (BT-Drucks 18/4095 S 110) zur Einführung des § 106a Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V vertretene - die Gerichte nicht bindende (vgl BVerfG Beschluss vom 2.5.2012 - 2 BvL 5/10 - BVerfGE 131, 20, 37 = juris RdNr 67 mwN) - Auffassung, nach der die Neuregelung nur klarstellende Funktion habe, zutrifft.

    Das BVerfG hat die Grundsätze zum Rückwirkungsverbot nicht allein aus dem Rechtsstaatsprinzip nach Art. 20 Abs. 3 GG, sondern aus den Grundrechten "im Zusammenwirken" mit dem Rechtsstaatsprinzips abgeleitet (vgl zB BVerfG Beschluss vom 2.5.2012 - 2 BvL 5/10 - BVerfGE 131, 20, 38 = juris RdNr 71; BVerfG Beschluss vom 10.10.2012 - 1 BvL 6/07 - BVerfGE 132, 302 = juris RdNr 41; BVerfG Beschluss vom 17.12.2013 - 1 BvL 5/08 - juris RdNr 63).

  • BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 22/11 R

    Medizinisches Versorgungszentrum - Zulassungsentziehung wegen gröblicher

    Auszug aus BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R
    Das ändert jedoch nichts daran, dass die vertragsärztlichen Leistungen nur durch genau die Ärzte erbracht werden dürfen, auf die sich die Anstellungsgenehmigungen und die Zulassungen als Vertragsarzt beziehen (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 24, RdNr 37) .

    Die Eignung eines anzustellenden Arztes muss nach § 32b Abs. 2 Satz 3 iVm § 21 Ärzte-ZV grundsätzlich derjenigen eines Vertragsarztes entsprechen (BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 14 RdNr 15) , und die damit angestrebte Sicherung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung kann nur gewährleistet werden, wenn die Leistungen von demjenigen persönlich erbracht werden, der auf der Grundlage der Regelungen über die Anstellung von Leistungserbringern als befähigt angesehen worden ist, qualitätsgerechte Leistungen zu gewährleisten (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 24, RdNr 37) .

  • BVerfG, 27.09.2000 - 2 BvR 687/00

    Grundrechtsfähigkeit einer Kassenärztlichen Vereinigung

    Auszug aus BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R
    Für KÄVen, die als Körperschaften des öffentlichen Rechts (§ 77 Abs. 5 SGB V ) mit der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung betraut sind und die den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen haben, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V), gilt insoweit nichts anderes (vgl BVerfG Beschluss vom 8.12.1982 - 2 BvL 12/79 - BVerfGE 62, 354, 369 f = SozR 2200 § 368n Nr. 25, S 70 f = juris RdNr 45; BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 27.9.2000 - 2 BvR 687/00 - juris RdNr 2).
  • BVerfG, 30.10.2010 - 1 BvR 1993/10

    Rückwirkende Neuregelung zur Besteuerung von Wohnmobilen verfassungsgemäß

    Auszug aus BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R
    Es ist allgemein anerkannt, dass sich aus dem Rechtsstaatsprinzip in Verbindung mit den Grundrechten keine Beschränkungen bezogen auf begünstigende rückwirkende Änderungen ableiten lassen und dass das verfassungsrechtliche Rückwirkungsverbot deshalb nur für den Bürger belastende Regelungen gilt (vgl BVerfG Beschluss vom 17.12.2013 - 1 BvL 5/08 - BVerfGE 135, 1, 20 f = juris RdNr 63; BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 30.10.2010 - 1 BvR 1993/10 - NJW 2011, 986, 987 RdNr 16, jeweils mwN; Huster/Ströttchen, SGb 2019, 527, 530) .
  • BVerfG, 06.12.2016 - 1 BvR 2821/11

    Die Dreizehnte Novelle des Atomgesetzes ist im Wesentlichen mit dem Grundgesetz

  • BVerfG, 08.12.1982 - 2 BvL 12/79

    Heilfürsorgeansprüche der Soldaten

  • BVerfG, 09.04.1975 - 2 BvR 879/73

    AOK

  • BSG, 09.02.2011 - B 6 KA 12/10 R

    Medizinisches Versorgungszentrum - keine Begrenzung auf höchstens zwei

  • BVerwG, 23.01.2019 - 9 C 2.18

    Heranziehung zu verjährten Anschlussbeiträgen auch bei kommunalen

  • BSG, 13.02.2019 - B 6 KA 62/17 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Arzt - keine gleichzeitige Teilnahme an

  • BSG, 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Kassenärztliche

  • BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Plausibilität - Überschreitung

  • BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 40/15 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Medizinisches Versorgungszentrum - Nachbesetzung

  • BSG, 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R

    Vertragsärztliche Versorgung - ermächtigte Hochschulambulanz keine

  • BSG, 02.07.2014 - B 6 KA 23/13 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Medizinisches Versorgungszentrum - Nachbesetzung

  • BSG, 24.01.2003 - B 12 KR 19/01 R

    Krankenversicherung - Risikostrukturausgleich - Krankenkasse - Jahresausgleich -

  • BVerfG, 10.10.2012 - 1 BvL 6/07

    Vertrauensschutz in den Fortbestand einer steuerrechtlichen Regelung

  • BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Qualitätssicherungsvereinbarung Spezial-Labor auch

  • BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Notdienst - keine Heranziehung angestellter Ärzte

  • BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R

    Vertragsarzt - Honorarabrechnung für belegärztlich erbrachte stationäre

  • BSG, 15.05.2019 - B 6 KA 5/18 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Nachbesetzung - Konzeptbewerbung -

  • BSG, 30.07.2019 - B 1 A 2/18 R

    Krankenversicherung - Aufsichtsbehörde - Ermessen - Genehmigung eines

  • BSG, 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B

    Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Eignung von Tages- und

  • BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 2/21 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem

    In Bezug auf die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit - Leistungserbringung, Honorarverteilung, Mitgliedschaft in der KÄV - ist anerkannt, dass es so gut wie keine Unterschiede zwischen Vertragsärzten und Angestellten gibt (vgl etwa § 106d Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V zur zeitlichen Plausibilität von Abrechnungen und dazu BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE 129, 220 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25; vgl auch zur Honorarverteilung BSG Urteile vom 15.7.2020 - B 6 KA 12/19 R - BSGE 130, 290 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 26 und - B 6 KA 4/20 R - sowie zum Streikverbot BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 38/15 R - BSGE 122, 112 = SozR 4-2500 § 75 Nr. 18, RdNr 92; vgl ferner BSG Urteil vom 12.2.2020 - B 6 KA 1/19 R - BSGE 130, 51 = SozR 4-5525 § 32 Nr. 3, RdNr 33 zur Eignung, einen Vorbereitungsassistenten anzuleiten und zu beaufsichtigen sowie BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 15/10 R - SozR 4-2500 § 121 Nr. 6 RdNr 22 f zur Anerkennung von angestellten Ärzten in einem MVZ als Belegarzt; zur Mitgliedschaft vgl § 77 Abs. 2 Satz 3 SGB V und hierzu Wenner, SGb 2021, 593, 602).
  • BSG, 18.05.2021 - B 1 A 2/20 R

    Zahlungen der Krankenkassen an die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

    Zwar sind öffentlich-rechtliche Körperschaften im Allgemeinen und Sozialversicherungsträger und gesetzliche KKn im Besonderen nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts nicht grundrechtsfähig (vgl BVerfG vom 9.4.1975 - 2 BvR 879/73 - BVerfGE 39, 302, 312 ff, juris RdNr 65 ff; BVerfG vom 9.6.2004 - 2 BvR 1248/03 - SozR 4-2500 § 266 Nr. 7, juris RdNr 25 ff; BVerfG vom 31.1.2008 - 1 BvR 2156/02 - BVerfGK 13, 276 = SozR 4-2500 § 4 Nr. 1, juris RdNr 3; BVerfG vom 11.12.2008 - 1 BvR 1665/08 - juris RdNr 4 ff; vgl auch BSG vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE 129, 220 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25, RdNr 24) .
  • LSG Sachsen, 20.05.2020 - L 1 KA 2/20
    Das bedeutet, dass die vertragsärztlichen Leistungen nur durch genau die Ärztinnen und Ärzte erbracht werden dürfen, auf die sich etwaige Anstellungsgenehmigungen und die Zulassungen als Vertragsarzt beziehen (BSG, Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris Rn. 14 m.w.N.).

    Bereits vor Einführung der "Lebenslangen Arztnummer" (LANR) zum 01.07.2008 gemäß § 37a, § 44 Abs. 7 BMV-Ä bestand demzufolge die Pflicht zur arztbezogenen Kennzeichnung z.B. der durch ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) abgerechneten Leistungen (BSG, Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris Rn. 17).

    Richtig ist, dass die Rechtsprechung des BSG, nach der es sich bei der gegenseitigen (internen) Vertretung der Partner einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) nicht um eine Vertretung i.S.d. § 32 Ärzte-ZV handelt, auf MVZ und die dort angestellten Ärzte übertragbar ist (BSG, Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris Rn. 27).

    Denn gerade eine derartige interne Vertretung, die - wie hier - der Kassenärztlichen Vereinigung nicht angezeigt worden ist - kann dazu führen, dass das MVZ bei einer Plausibilitätsprüfung auf der Grundlage arztbezogener Quartalszeitprofile auffällig wird, weil ein angestellter Arzt die zeitlichen Grenzen der ihm genehmigten Beschäftigung überschritten hat; mit einer rechtlich zulässigen internen Vertretung kann im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung die Auffälligkeit aber nur erklärt werden, wenn der (angestellte) Arzt, der die Vertretung übernommen hat, tatsächlich in der Lage war, die unter seiner Arztnummer abgerechneten Leistungen zu erbringen (BSG, Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris Rn. 31).

    Dies könnte - allerdings nur für die Dauer von drei Monaten (vgl. BSG, Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris Rn. 30) - ohne weiteres zulässig gewesen sein.

    Dies setzt ersichtlich auch das BSG voraus, indem es ausführt, dass auch bei einer rechtlich zulässigen internen Vertretung zu prüfen ist, ob der Vertreter in der Lage war, die unter seiner Arztnummer (Hervorhebung durch den Senat) abgerechneten Leistungen zu erbringen (BSG, Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris Rn. 31).

  • BSG, 12.12.2023 - B 1 KR 32/22 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - zweijährige Verjährungsfrist

    Hierzu gehörten die KKn nicht, auch nicht als Sachwalter ihrer Mitglieder bzw Versicherten (BSG vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 23) .
  • SG Marburg, 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

    Vertragsarztrecht

    Die §§ 8 und 8a der Richtlinien nach § 106a SGB V in der ab 01.07.2008 geltenden Fassung finden nach der Übergangsregelung auf diese Verfahren keine Anwendung (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 13).

    Abrechnungsauffälligkeiten in Gestalt einer Überschreitung der Tagesprofile oder der im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundenzahl sind geeignet, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes bzw. des MVZ erklären lassen (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 20 u. 22 m.w.N.; BSG, Urt. v. 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18, juris Rdnr. 25; BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 31).

    Die Plausibilitätsprüfung dient nicht nur der Aufdeckung von Verstößen gegen die aus einer Anstellungsgenehmigung folgenden Beschränkung des Tätigkeitsumfangs (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 17 ff.), sondern auch der Überprüfung der Einhaltung des Umfangs des aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrags.

    Interne Vertretungen sind nicht ohne jede zeitliche Beschränkung zulässig (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 28).

    Abrechnungsauffälligkeiten sind geeignet, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes erklären lassen (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 31 m.w.N.).

  • BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 4/20 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Die Beklagte verweist im Übrigen auf die Rechtsprechung des Senats zur Plausibilitätsprüfung, der zufolge Leistungen, die ein angestellter Arzt außerhalb des genehmigten Tätigkeitsumfangs erbringt, im Grundsatz nicht rechtmäßig erbracht sind, sodass dem Anstellungsträger dafür keine Vergütung zusteht (Hinweis auf BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 vorgesehen) .

    Dabei ist von den Gerichten der Gestaltungsspielraum des jeweiligen Normgebers zu beachten; dieser kann von dem Grundsatz einer leistungsproportionalen Verteilung des Honorars aus sachlichem Grund abweichen (BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 22/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 82 RdNr 36 mwN; BSG Urteil vom 30.10.2019, aaO) .

    Dass sich eine Rechtfertigung für diese Ungleichbehandlung vorliegend nicht daraus ergibt, dass bei dem MVZ der Klägerin nur angestellte Ärzte und keine Vertragsärzte tätig sind, liegt - spätestens seit dem Urteil des Senats vom 30.10.2019 zur Plausibilitätsprüfung und Vertretungsreglungen im MVZ (B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 vorgesehen) - auf der Hand.

    Dementsprechend liegen Auffälligkeiten, die eine weitere Überprüfung erforderlich machen, bei einem auf einer halben Stelle tätigen Arzt nicht bereits bei einer Quartalsarbeitszeit von nur 260, sondern erst bei 390 Stunden vor, wenn die einschlägigen Richtlinien die Grenze für die Auffälligkeit bei einer Vollzeittätigkeit im Quartalszeitprofil auf 780 Stunden festlegen (vgl BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 11, 20 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 vorgesehen; vgl jetzt auch § 8 Abs. 4 Satz 2 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen vom 11.5.2019: "Ein reduzierter Umfang des Versorgungsauftrages bzw. des Tätigkeitsumfangs des angestellten Arztes bzw. Therapeuten ist anteilig zu berücksichtigen") .

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2023 - L 10 KR 173/22
    bb) Die Klägerin kann sich auf das Vorliegen dieser echten Rückwirkung - ungeachtet der Frage, ob diese ausnahmsweise verfassungsrechtlich zulässig sein könnte - indes nicht mit Erfolg berufen, weil sich das Rückwirkungsverbot zumindest auch aus den Grundrechten ableitet (dazu ) , die gesetzlichen Krankenkassen aber nicht unter dem Schutz der Grundrechte stehen (näher dazu ; zum Ganzen auch LSG Bad-Württ aaO, Rn 24; Huster/Ströttchen, SGb 2019, 527 ; Lamouri in BeckOGK-SGB , § 412 Rn 6; Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V , § 409 Rn 8; Penner in BeckOK-SozR , § 409 Rn 3; so ausdrücklich auch die Gesetzesbegründung des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drs 19/5593, S 116, dort zu § 109 Abs. 5 S 2 SGB V; dazu auch LSG Bln-Bbg, Urteil vom 13.01.2021 - L 1 KR 336/20, juris Rn 34 ff; ebenso BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R, amtl Rn 23 ff; Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R, amtl Rn 14 ff; allgemein zum Verhältnis des Rückwirkungsverbotes zur Grundrechtsprüfung Brüning, NJW 1998, 1525 ; kritisch zur fehlenden Grundrechtsfähigkeit der Krankenkassen Kingreen aaO, S 450 f) .

    Die Grundrechte wie auch das Rechtsstaatsprinzip garantieren im Zusammenwirken die Verlässlichkeit der Rechtsordnung als wesentliche Voraussetzung für die Selbstbestimmung über den eigenen Lebensentwurf und damit als eine Grundbedingung freiheitlicher Verfassungen (so BVerfG, Beschluss vom 17.12.2013 - 1 BvL 5/08, amtl Rn 63 mwN; dem folgend BSG, Urteil vom 30.10.2019, aaO Rn 23; Huster/Ströttchen aaO, S 529 f; ähnlich auch BVerfG, Beschluss vom 22.03.1983 - 2 BvR 475/78, juris Rn 55: "Grundrechte und Rechtsstaatsprinzip"; vgl auch abwM RiBVerfG Masing zum Beschluss vom 17.12.2013, aaO Rn 87, 94: "auf subjektive Freiheitssicherung ausgerichtetes Fundament" des Rückwirkungsverbots"; vgl dazu auch Badura, StaatsR, 7. Aufl 2018, Kap D Rn 53: "tritt grundrechtlich als Abwehrrecht in Erscheinung"; zum Ganzen auch bereits BVerfG, Beschluss vom 07.07.2010 - 2 BvR 748/05 ua, amtl Rn 44; ebenso wohl auch BVerfG, Beschluss vom 25.03.2021 - 2 BvL 1/11, amtl Rn 51, wonach allgemeiner Vertrauensschutz "nicht nur" objektivrechtlich durch das Rechtsstaatsprinzip garantiert, sondern "zugleich" eine Dimension der subjektivrechtlichen Grundrechtsverbürgung ist) .

    Denn danach wäre auch eine die Grundrechtsträger begünstigende Rückwirkung letzten Endes unzulässig, soweit sie einen Träger von Staatsgewalt "belastete" (Huster/Ströttchen aaO, S 530; vgl BSG, Urteil vom 30.10.2019, aaO Rn 25) .

    Dies ändert aber nichts daran, dass sie insoweit nicht wie Private auftreten, sondern allein in Erfüllung ihres öffentlich-rechtlichen Auftrags und dabei spezifischen öffentlich-rechtlich Einbindungen unterliegen (ausführlich dazu BSG, Urteil vom 30.10.2019, aaO Rn 25; Urteil vom 22.10.2014, aaO Rn 28 f) .

  • BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Eine weitere Überprüfung nach § 12 AbrPr-RL erfolgt gemäß § 8 Abs. 3 Satz 1 AbrPr-RL 2004 und § 8 Abs. 3 Satz 1 AbrPr-RL 2008 bzw § 8 Abs. 4 Satz 1 AbrPr-RL 2018, wenn die auf der Grundlage von Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt (vgl BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
  • BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 12/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Dementsprechend liegen Auffälligkeiten, die eine weitere Überprüfung erforderlich machen, bei einem auf einer halben Stelle tätigen Arzt nicht bereits bei einer Quartalsarbeitszeit von nur 260, sondern erst bei 390 Stunden vor, wenn die einschlägigen Richtlinien die Grenze für die Auffälligkeit bei einer Vollzeittätigkeit im Quartalszeitprofil auf 780 Stunden festlegen (vgl BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 11, 20 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 vorgesehen; vgl jetzt auch § 8 Abs. 4 Satz 2 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen vom 11.5.2019: "Ein reduzierter Umfang des Versorgungsauftrages bzw. des Tätigkeitsumfangs des angestellten Arztes bzw. Therapeuten ist anteilig zu berücksichtigen") .
  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    So hat der Gesetzgeber mit dem GKV-VSG im Jahr 2015 ausdrücklich geregelt, dass Vertragsärzte und angestellte Ärzte bei der Plausibilitätsprüfung bezogen auf die im Tageszeitprofil und im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundengrenzen gleich zu behandeln sind (§ 106a Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V idF des GKV-VSG vom 16.7.2015; heute § 106d Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V; vgl BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 vorgesehen; vgl auch Entwurf der BReg eines GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 110 zu Nr. 46 zu Buchst a DBuchst bb) .
  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 2/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  • BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Auslegung - Leistungslegende des Einheitlichen

  • BSG, 31.03.2022 - B 5 R 35/21 R

    Verjährung des Erstattungsanspruchs des Rentenversicherungsträgers gegen den

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 3/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  • LSG Berlin-Brandenburg, 13.01.2021 - L 1 KR 336/20

    Anforderungen an die konkrete Fassung einer erhobenen Leistungsklage

  • BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 24/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  • BSG, 19.07.2023 - B 6 KA 22/22 R

    Vertragsärztliche Vergütung - Honorarverteilung - neu gegründete Einzelpraxis mit

  • SG Marburg, 06.04.2021 - S 12 KA 119/18

    Vertragsarztrecht

  • SG Marburg, 25.09.2020 - S 12 KA 290/19

    Vertragsarztrecht

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 29.09.2021 - L 3 KA 60/18

    Honorarkürzung für die Tätigkeit eines in Teilzeit angestellten Radiologen;

  • BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R
  • SG Dresden, 07.09.2022 - S 25 KA 173/17

    Neurologin wehrt sich erfolgreich gegen erhebliche Honorarkürzung wegen

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 05.05.2022 - L 5 KR 347/20

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

  • LSG Bayern, 17.03.2021 - L 12 KA 126/16

    Widerspruchsverfahren, Honoraransprüche, Honorarberichtigung, vertragsärztliche

  • SG Marburg, 21.05.2021 - S 12 KA 315/19
  • SG Marburg, 06.04.2021 - S 12 KA 199/19

    Vertragsarztrecht

  • SG Marburg, 21.05.2021 - S 12 KA 314/19

    Vertragsarztrecht

  • BSG, 17.12.2019 - B 6 KA 28/19 B

    Salden- und Schuldvorträge in vertragsärztlichen Honorarbescheiden

  • BSG, 17.12.2019 - B 6 KA 29/19 B

    Parallelentscheidung zu BSG , Beschl. v. 17.12.2019 B 6 KA 28/19 B

  • SG Marburg, 15.03.2023 - S 17 KA 130/22

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