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   BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R   

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BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R (https://dejure.org/2019,36355)
BSG, Entscheidung vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R (https://dejure.org/2019,36355)
BSG, Entscheidung vom 30. Januar 2019 - B 6 KA 9/18 R (https://dejure.org/2019,36355)
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Volltextveröffentlichungen (7)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • IWW (Kurzinformation)

    Plausibilitätsprüfung | Vertretung und Vergütungsfähigkeit im MVZ

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    MVZ B. ./. KÄV Bayerns

    Vertrags(zahn)arztrecht

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (20)

  • LSG Sachsen, 20.05.2020 - L 1 KA 2/20
    Das bedeutet, dass die vertragsärztlichen Leistungen nur durch genau die Ärztinnen und Ärzte erbracht werden dürfen, auf die sich etwaige Anstellungsgenehmigungen und die Zulassungen als Vertragsarzt beziehen (BSG, Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris Rn. 14 m.w.N.).

    Bereits vor Einführung der "Lebenslangen Arztnummer" (LANR) zum 01.07.2008 gemäß § 37a, § 44 Abs. 7 BMV-Ä bestand demzufolge die Pflicht zur arztbezogenen Kennzeichnung z.B. der durch ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) abgerechneten Leistungen (BSG, Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris Rn. 17).

    Richtig ist, dass die Rechtsprechung des BSG, nach der es sich bei der gegenseitigen (internen) Vertretung der Partner einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) nicht um eine Vertretung i.S.d. § 32 Ärzte-ZV handelt, auf MVZ und die dort angestellten Ärzte übertragbar ist (BSG, Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris Rn. 27).

    Denn gerade eine derartige interne Vertretung, die - wie hier - der Kassenärztlichen Vereinigung nicht angezeigt worden ist - kann dazu führen, dass das MVZ bei einer Plausibilitätsprüfung auf der Grundlage arztbezogener Quartalszeitprofile auffällig wird, weil ein angestellter Arzt die zeitlichen Grenzen der ihm genehmigten Beschäftigung überschritten hat; mit einer rechtlich zulässigen internen Vertretung kann im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung die Auffälligkeit aber nur erklärt werden, wenn der (angestellte) Arzt, der die Vertretung übernommen hat, tatsächlich in der Lage war, die unter seiner Arztnummer abgerechneten Leistungen zu erbringen (BSG, Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris Rn. 31).

    Dies könnte - allerdings nur für die Dauer von drei Monaten (vgl. BSG, Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris Rn. 30) - ohne weiteres zulässig gewesen sein.

    Dies setzt ersichtlich auch das BSG voraus, indem es ausführt, dass auch bei einer rechtlich zulässigen internen Vertretung zu prüfen ist, ob der Vertreter in der Lage war, die unter seiner Arztnummer (Hervorhebung durch den Senat) abgerechneten Leistungen zu erbringen (BSG, Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris Rn. 31).

  • SG Marburg, 21.08.2020 - S 12 KA 1/18

    Vertragsarztrecht

    Die §§ 8 und 8a der Richtlinien nach § 106a SGB V in der ab 01.07.2008 geltenden Fassung finden nach der Übergangsregelung auf diese Verfahren keine Anwendung (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 13).

    Abrechnungsauffälligkeiten in Gestalt einer Überschreitung der Tagesprofile oder der im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundenzahl sind geeignet, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes bzw. des MVZ erklären lassen (vgl. BSG, Urt. v. 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, juris Rdnr. 20 u. 22 m.w.N.; BSG, Urt. v. 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18, juris Rdnr. 25; BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 31).

    Die Plausibilitätsprüfung dient nicht nur der Aufdeckung von Verstößen gegen die aus einer Anstellungsgenehmigung folgenden Beschränkung des Tätigkeitsumfangs (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 17 ff.), sondern auch der Überprüfung der Einhaltung des Umfangs des aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrags.

    Interne Vertretungen sind nicht ohne jede zeitliche Beschränkung zulässig (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 28).

    Abrechnungsauffälligkeiten sind geeignet, die Unrichtigkeit einer Abrechnung insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes erklären lassen (vgl. BSG, Urt. v. 11.09.2019 - B 6 KA 9/18 R - BSGE = SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 , juris Rdnr. 31 m.w.N.).

  • BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 4/20 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Die Beklagte verweist im Übrigen auf die Rechtsprechung des Senats zur Plausibilitätsprüfung, der zufolge Leistungen, die ein angestellter Arzt außerhalb des genehmigten Tätigkeitsumfangs erbringt, im Grundsatz nicht rechtmäßig erbracht sind, sodass dem Anstellungsträger dafür keine Vergütung zusteht (Hinweis auf BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 vorgesehen) .

    Dabei ist von den Gerichten der Gestaltungsspielraum des jeweiligen Normgebers zu beachten; dieser kann von dem Grundsatz einer leistungsproportionalen Verteilung des Honorars aus sachlichem Grund abweichen (BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 22/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 82 RdNr 36 mwN; BSG Urteil vom 30.10.2019, aaO) .

    Dass sich eine Rechtfertigung für diese Ungleichbehandlung vorliegend nicht daraus ergibt, dass bei dem MVZ der Klägerin nur angestellte Ärzte und keine Vertragsärzte tätig sind, liegt - spätestens seit dem Urteil des Senats vom 30.10.2019 zur Plausibilitätsprüfung und Vertretungsreglungen im MVZ (B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 vorgesehen) - auf der Hand.

    Dementsprechend liegen Auffälligkeiten, die eine weitere Überprüfung erforderlich machen, bei einem auf einer halben Stelle tätigen Arzt nicht bereits bei einer Quartalsarbeitszeit von nur 260, sondern erst bei 390 Stunden vor, wenn die einschlägigen Richtlinien die Grenze für die Auffälligkeit bei einer Vollzeittätigkeit im Quartalszeitprofil auf 780 Stunden festlegen (vgl BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 11, 20 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 vorgesehen; vgl jetzt auch § 8 Abs. 4 Satz 2 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen vom 11.5.2019: "Ein reduzierter Umfang des Versorgungsauftrages bzw. des Tätigkeitsumfangs des angestellten Arztes bzw. Therapeuten ist anteilig zu berücksichtigen") .

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 2/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    So hat der Gesetzgeber mit dem GKV-VSG im Jahr 2015 ausdrücklich geregelt, dass Vertragsärzte und angestellte Ärzte bei der Plausibilitätsprüfung bezogen auf die im Tageszeitprofil und im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundengrenzen gleich zu behandeln sind (§ 106a Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V idF des GKV-VSG vom 16.7.2015; heute § 106d Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V; vgl BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 vorgesehen; vgl auch Entwurf der BReg eines GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 110 zu Nr. 46 zu Buchst a DBuchst bb) .
  • BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 12/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Dementsprechend liegen Auffälligkeiten, die eine weitere Überprüfung erforderlich machen, bei einem auf einer halben Stelle tätigen Arzt nicht bereits bei einer Quartalsarbeitszeit von nur 260, sondern erst bei 390 Stunden vor, wenn die einschlägigen Richtlinien die Grenze für die Auffälligkeit bei einer Vollzeittätigkeit im Quartalszeitprofil auf 780 Stunden festlegen (vgl BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 11, 20 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 vorgesehen; vgl jetzt auch § 8 Abs. 4 Satz 2 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen vom 11.5.2019: "Ein reduzierter Umfang des Versorgungsauftrages bzw. des Tätigkeitsumfangs des angestellten Arztes bzw. Therapeuten ist anteilig zu berücksichtigen") .
  • BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 13/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Eine weitere Überprüfung nach § 12 AbrPr-RL erfolgt gemäß § 8 Abs. 3 Satz 1 AbrPr-RL 2004 und § 8 Abs. 3 Satz 1 AbrPr-RL 2008 bzw § 8 Abs. 4 Satz 1 AbrPr-RL 2018, wenn die auf der Grundlage von Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt (vgl BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
  • LSG Berlin-Brandenburg, 13.01.2021 - L 1 KR 336/20
    Daraus folgt, dass die dazu vom BVerfG entwickelten Maßstäbe nur für Grundrechtsträger gelten können (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2019 - B 6 KA 9/18 R -, BSGE 129, 220-232, Rdnr. 23).

    Im Unterschied dazu handelt es sich bei den Krankenkassen um Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung (§ 4 Abs. 1 SGB V), deren Aufgabe bei der Gewährung von Leistungen an Versicherte in erster Linie in dem Vollzug einer detaillierten Sozialgesetzgebung, gleichsam nach Art einer übertragenen Staatsaufgabe, besteht (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2019, a. a. O. Rdnr. 24 mit umfangreichen Nachweisen.).

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    So hat der Gesetzgeber mit dem GKV-VSG im Jahr 2015 ausdrücklich geregelt, dass Vertragsärzte und angestellte Ärzte bei der Plausibilitätsprüfung bezogen auf die im Tageszeitprofil und im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundengrenzen gleich zu behandeln sind (§ 106a Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V idF des GKV-VSG vom 16.7.2015; heute § 106d Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V; vgl BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 vorgesehen; vgl auch Entwurf der BReg eines GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 110 zu Nr. 46 zu Buchst a DBuchst bb) .
  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 3/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    So hat der Gesetzgeber mit dem GKV-VSG im Jahr 2015 ausdrücklich geregelt, dass Vertragsärzte und angestellte Ärzte bei der Plausibilitätsprüfung bezogen auf die im Tageszeitprofil und im Quartalszeitprofil maßgebenden Stundengrenzen gleich zu behandeln sind (§ 106a Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V idF des GKV-VSG vom 16.7.2015; heute § 106d Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V; vgl BSG Urteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 vorgesehen; vgl auch Entwurf der BReg eines GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 110 zu Nr. 46 zu Buchst a DBuchst bb) .
  • BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Auslegung - Leistungslegende des Einheitlichen

    Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, RdNr 10 sowie zuletzt Urteile vom 15.5.2019 - B 6 KA 63/17 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 23 und vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) .

    Es kann sich auch die Feststellung ergeben, dass das Gebot der persönlichen Leistungserbringung nicht hinreichend befolgt worden ist, dass die aus der einem MVZ erteilten Anstellungsgenehmigung folgende Beschränkung des Tätigkeitsumfangs nicht beachtet worden ist oder der zeitliche Rahmen zulässiger Vertretungen iS des § 32 Ärzte ZV nicht eingehalten worden ist (Senatsurteil vom 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 25 RdNr 14, 19, 27) .

  • SG Marburg, 21.05.2021 - S 12 KA 314/19
  • SG Marburg, 21.05.2021 - S 12 KA 315/19
  • SG Marburg, 06.04.2021 - S 12 KA 119/18

    Vertragsarztrecht

  • BSG, 15.07.2020 - B 6 KA 24/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  • SG Marburg, 06.04.2021 - S 12 KA 199/19

    Vertragsarztrecht

  • SG Marburg, 25.09.2020 - S 12 KA 290/19

    Vertragsarztrecht

  • BSG, 14.07.2020 - B 6 KA 13/19 R
  • BSG, 17.12.2019 - B 6 KA 29/19 B

    Parallelentscheidung zu BSG , Beschl. v. 17.12.2019 B 6 KA 28/19 B

  • BSG, 17.12.2019 - B 6 KA 28/19 B

    Salden- und Schuldvorträge in vertragsärztlichen Honorarbescheiden

  • BSG, 18.05.2021 - B 1 A 2/20 R

    Zahlungen der Krankenkassen an die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

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