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   BSG, 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R   

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https://dejure.org/2017,45794
BSG, 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R (https://dejure.org/2017,45794)
BSG, Entscheidung vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R (https://dejure.org/2017,45794)
BSG, Entscheidung vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R (https://dejure.org/2017,45794)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 13 Abs 3 S 1 Alt 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 4 SGB 5, § 37 Abs 1 SGB 5
    (Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Service-Wohnen in einer Seniorenresidenz - freie Wählbarkeit von Pflege- und Unterstützungsleistungen - "geeigneter Ort" iSd § 37 Abs 2 S 1 SGB 5 - Anwendung der Kostenfreistellungsregelungen des § 37 Abs 4 SGB 5 und § 13 Abs ...

  • Wolters Kluwer

    Anspruch auf Gewährung häuslicher Krankenpflege in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anerkennung eines sog. Service-Wohnens in einer Seniorenresidenz als geeigneter Ort im Sinne von § 37 Abs. 2 SGB V

  • rewis.io

    (Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Service-Wohnen in einer Seniorenresidenz - freie Wählbarkeit von Pflege- und Unterstützungsleistungen - "geeigneter Ort" iSd § 37 Abs 2 S 1 SGB 5 - Anwendung der Kostenfreistellungsregelungen des § 37 Abs 4 SGB 5 und § 13 Abs ...

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Anspruch auf Gewährung häuslicher Krankenpflege in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • rechtsportal.de

    SGB V § 13 Abs. 3 S. 1
    Anspruch auf Freistellung von Kosten für häusliche Krankenpflege

  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Service-Wohnen in einer Seniorenresidenz - freie Wählbarkeit von Pflege- und Unterstützungsleistungen - geeigneter Ort

Kurzfassungen/Presse (3)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung; soziale Pflegeversicherung

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 01.12.2017)

    Leistungspflicht: Heim oder häusliche Pflege? Das hängt vom Landesrecht ab

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 75 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Häusliche Krankenpflege: Seniorenresidenz als geeigneter Ort

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NJW 2018, 2819
  • NZS 2018, 545
 
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Wird zitiert von ... (31)

  • BSG, 26.03.2021 - B 3 KR 14/19 R

    Krankenversicherung - Anspruch auf häusliche Krankenpflege - ambulant betreute

    Eine Rechtsnachfolge in den Anspruch auf Kostenfreistellung kommt nach §§ 58, 59 SGB I iVm § 1922 Abs. 1, § 2039 BGB auch in Betracht (BSG vom 24.9.2002 - B 3 KR 15/02 R - SozR 3-2500 § 33 Nr. 47 S 261; BSG vom 3.8.2006 - B 3 KR 24/05 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 10 RdNr 13 ff; BSG vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - SozR 4-2500 § 37 Nr. 15 RdNr 12) .

    Der Kostenfreistellungsanspruch nach § 37 Abs. 4 Alt 1 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch und setzt voraus, dass die selbstbeschaffte HKP zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkasse allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (vgl zB BSG vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - SozR 4-2500 § 37 Nr. 15 RdNr 15) .

    Einschränkungen in Bezug auf den Aufenthaltsort ergeben sich aus der Geeignetheit der räumlichen Verhältnisse und für die Zeit des Aufenthalts in Einrichtungen nur dann, wenn nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtung besteht (BSG vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - SozR 4-2500 § 37 Nr. 15 RdNr 25; zuletzt BSG vom 7.5.2020 - B 3 KR 4/19 R - juris RdNr 19) .

  • LSG Bayern, 20.08.2019 - L 5 KR 403/19

    Häusliche Krankenpflege in ambulanten Wohngruppen

    Rechtsgrundlage der Kostenfreistellung sind sowohl § 37 Abs. 4 SGB als auch § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V. Diese Anspruchsgrundlagen können nebeneinander zur Anwendung kommen, da sie unterschiedliche Konstellationen betreffen (dazu I.), vgl. BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R, Rz. 14 nach juris.

    Daher gibt es keine gesetzliche Grundlage, um - zur Vermeidung der Kostenverschiebung auf die Krankenkassen oder im Rahmen eines Gleichbehandlungsgebots, vgl. dazu Opolony, medizinische Behandlungspflege und Pflegebedürftigkeit, NZS 2017, 409 ff. - eine faktische Pflegeeinrichtung anzunehmen (so auch BSG, Urt. v. 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R, Rz. 30f. zitiert nach juris) und dadurch eine über Leistungspflichten aus den Einzelverträgen hinausgehende Gesamtverantwortung der ambulanten Wohngruppe zu fingieren.

  • LSG Bayern, 20.08.2019 - L 5 KR 402/19

    Leistungen, Krankenkasse, Eingliederungshilfe, Krankenpflege, Betreuung,

    Rechtsgrundlage der Kostenfreistellung sind sowohl § 37 Abs. 4 SGB als auch § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V. Diese Anspruchsgrundlagen können nebeneinander zur Anwendung kommen, da sie unterschiedliche Konstellationen betreffen (vgl. BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R, Rz. 14, zitiert nach juris).

    Daher gibt es keine gesetzliche Grundlage, um die hier vorliegende Demenz-Wohngruppe als eine faktische Pflegeinrichtung zu qualifizieren (so auch BSG, Urt. v. 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R, Rz. 30f. zitiert nach juris; dazu näher Opolony, medizinische Behandlungspflege und Pflegebedürftigkeit, NZS 2017, 409 ff.) um sich auf diesem Wege seiner Leistungsverpflichtungen zu entledigen.

  • SG Münster, 21.06.2019 - S 17 KR 1206/19

    Wechsel des Pflegedienstes auch bei Intensivpflege möglich.

    § 37 Abs. 4 SGB V erfasst also jene Fälle, in denen die Krankenkasse die Sachleistung nicht erbringen kann, weil sie z.B. nach der ersten Alternative über keine ausreichende Anzahl von geeigneten Pflegekräften verfügt, oder wenn nach der zweiten Alternative der Versicherte z.B. in seiner Person liegende Gründe aufweist, aufgrund derer nur eine spezielle Pflegekraft in Betracht kommt, die auch nicht vertraglich gegenüber der Krankenkasse gebunden sein muss (vgl. BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 15).

    Dieses Wunschrecht der Antragstellerin ist leistungsrechtlich zu berücksichtigen und es korrespondiert mit dem verfassungsrechtlich in Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG verankerten Selbstbestimmungsrecht (vgl. BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 32).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 19.05.2020 - L 16/4 KR 19/17
    Im Hinblick auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R hat die Beklagte ergänzend vorgetragen, dass dieses Urteil die Rechtsauslegung des SG nicht stütze.

    Anspruchshindernd ist grundsätzlich ein unbedingtes Verpflichtungsgeschäft im Verhältnis zwischen Versichertem und Leistungserbringer (BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rn 18).

    Er setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, die die Krankenkasse allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12 Rn 11; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9; BSGE 111, 137 = SozR4-2500 § 13 Nr. 25 Rn 15; BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rn 19 mwN).

    Die Vorschrift enthält keine Definition des "geeigneten Ortes", sondern zählt nicht abschließend genannte geeignete Orte auf, an denen häusliche Krankenpflege möglich ist (BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rn 24).

    Während das BSG früher angenommen hat, dass zur Annahme einer eigenen Häuslichkeit eine Eigenständigkeit und Eigenverantwortlichkeit gehört, die trotz des Lebens in einer Einrichtung den Schluss auf eine häusliche wohnungsmäßige familienhafte Lebens- und Wirtschaftsführung erlaubt und bei Personen, die aufgrund ihres Gesundheitszustandes ihr Selbstbestimmungsrecht faktisch nicht mehr ausüben können, es zumindest möglich sein muss, dass ein bestellter Betreuer oder Ehegatte diese Rechte für sie wahrnehmen kann, hat es im Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 ausgeführt, dass dem Gesetzestext keine Beschränkung (mehr) dahingehend zu entnehmen ist, dass häusliche Krankenpflege nur dann beansprucht werden kann, wenn noch ein Mindestmaß an Haushaltsführung oder ein Leben in der Familie vorliegt, selbst stationäre Einrichtungen können als sonstige geeignete Orte im Sinne der häuslichen Krankenpflege in Betracht zu ziehen sein, in denen sich der Versicherte auf unabsehbare Zeit aufhält und betreut wird, ohne anders wo zu leben oder zu wohnen (BSG, aaO, Rn 24).

    Ausgehend von dem Gedanken, dass es eine Vielzahl von Wohn-und Unterbringungsformen unterhalb der stationären Unterbringung gibt, hat sich das BSG darauf beschränkt, die Grenzen der Geeignetheit zu definieren und diese dort verneint, wo eine Pflege nach dem notwendigen medizinisch-pflegerischen Standard nicht mehr möglich ist (so Pitz, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 30. November 2017-b 3 KR 11/16, NZS 2018, 545; vgl auch Udsching, jurisPR SozR13/2018 Anm 5 ).

    Das BSG hat bereits in früheren Urteilen entschieden, dass bei erwachsenen schwerstpflegebedürftigen Versicherten, die Rund um die Uhr zu versorgen waren, ohne das akute stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich war, ambulante Krankenpflege in häuslicher Umgebung bei Wahrung und Beachtung bestimmter Vorgaben und Standards möglich ist (BSG 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 11; BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rdnr 29).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2019 - L 16/4 KR 48/17
    Beide Anspruchsgrundlagen können nebeneinander zur Anwendung kommen, da sie unterschiedliche Konstellationen betreffen (BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rdnr 14).

    Es genügt, dass der Versicherte einer Honorarforderung ausgesetzt ist, so dass sich der Kostenerstattungsanspruch im Ergebnis als Freistellungsanspruch darstellt (BSG, Urteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R Rdnr 17 = BSGE 93, 94; BSGE 113, 241; BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rdnr 18).

    Daran fehlt es, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hatte (BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rdnr 18 mwN).

    Er setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, die die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- und Dienstleistungen zu erbringen haben (st Rechtsprechung des BSG, Urteil vom 30. November 2017- B 3 KR 11/16 R Rdnr 19 mwN).

    Dadurch sollten neue Wohnformen wie zB Wohngemeinschaften oder betreutes Wohnen gefördert werden (BSG, Urteil vom 30. November 2017- B 3 KR 11/16 R Rdnr 24).

    Stationäre Einrichtungen, in denen sich Versicherte auf unabsehbare Zeit aufhalten und betreut werden, ohne anderswo zu leben oder zu wohnen, oder Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen können grundsätzlich geeignete Orte für die Erbringung von häuslicher Krankenpflege nach § 37 SGB V sein (vgl BSG, Urteil vom 22. April 2015 - B 3 KR 16/14 R, Rdnr 21 ff; BSG, Urteil vom 30. November 2017- B 3 KR 11/16 R Rdnr 24).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 28.08.2020 - L 16 KR 151/20

    E-Roller ist kein Rollstuhlersatz

    Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur, wenn zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein ursächlicher Zusammenhang besteht ( ständige Rechtsprechung, vgl BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R Rn 9; Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 29/17 R Rn 10 mwN, Urteil vom 30. November 2017- B 3 KR 11/16 R Rn 18; Schifferdecker, aaO, § 13 Rn 85 ).
  • LSG Hamburg, 28.09.2018 - L 4 SO 34/17

    Freistellung von Kosten für Leistungen der Eingliederungshilfe

    Auf die Frage, wie es sich auswirkt, dass der Eintritt der Verjährung lediglich ein Leistungsverweigerungsrecht begründet (§ 214 Bürgerliches Gesetzbuch - BGB), und welche Folgen es hat, dass der Kläger sich hierauf nicht berufen möchte (offengelassen von BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R, Rn. 39), kommt es dabei nicht an.

    Auch wenn explizit nur die erstinstanzliche Verhandlung erwähnt wird, ist lebensnah davon auszugehen, dass eine Stundung der Forderung bis zur abschließenden Klärung des Rechtsstreits über den Freistellungsanspruch des Klägers gegen die Beklagte gewollt war (vgl. BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R, Rn. 39).

  • LSG Bayern, 20.08.2019 - L 5 KR 404/19

    Einfachste Maßnahmen der Behandlungspflege nicht vom Leistungsumfang einer

    Rechtsgrundlage der Kostenfreistellung sind sowohl § 37 Abs. 4 SGB als auch § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V. Diese Anspruchsgrundlagen können nebeneinander zur Anwendung kommen, da sie unterschiedliche Konstellationen betreffen (dazu I.), vgl. BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R, Rz. 14 nach juris.

    Daher gibt es keine gesetzliche Grundlage, um - zur Vermeidung der Kostenverschiebung auf die Krankenkassen oder im Rahmen eines Gleichbehandlungsgebots, vgl. dazu Opolony, medizinische Behandlungspflege und Pflegebedürftigkeit, NZS 2017, 409 ff. - eine faktische Pflegeeinrichtung anzunehmen (so auch BSG, Urt. v. 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R, Rz. 30f. zitiert nach juris) und dadurch eine über Leistungspflichten aus den Einzelverträgen hinausgehende Gesamtverantwortung der ambulanten Wohngruppe zu fingieren.

  • LSG Berlin-Brandenburg, 21.01.2021 - L 3 U 66/19

    Kürzung der Verletztenrente - Schwerstverletzter - 24-Stunden-Intensivpflege -

    Das Urteil des BSG vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R - helfe ebenfalls nicht weiter, da sich das BSG mit der Auslegung ganz anderer Begrifflichkeiten (hier dem Begriff des "sonstigen Ortes") auseinandergesetzt habe.

    Ebenso wenig wie dem SG erschließt sich dem Senat, inwieweit die Auslegung des Begriffes des "sonstig geeigneten Ortes" in § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V durch die Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteile vom 25. Februar 2015 - B 3 KR 11/14 R - und 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R -, jeweils in juris) auf die Definition von Heimpflege in § 44 Abs. 5 SGB VII übertragbar sein könnte.

    Wie das BSG in den von der Beklagten zitierten Entscheidungen vom 25. Februar 2015 (B 3 KR 11/14 R, juris Rn. 12 ff.) und 30. November 2017 (B 3 KR 11/16 R, juris Rn. 24 ff) unter Darstellung der historischen Entwicklung zum Anspruch auf häusliche Krankenpflege dargelegt hat, hat der Gesetzgeber mit der Einführung des Begriffs des "sonstigen geeigneten Ortes" und der beispielhaften Aufzählung einzelner Orte eine "vorsichtige Erweiterung" des Haushaltsbegriffs in Abgrenzung zum Aufenthalt in einer stationären Einrichtung vorgenommen.

  • LSG Berlin-Brandenburg, 24.06.2021 - L 14 KR 95/19

    Häusliche Krankenpflege - An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen Klasse II -

  • LSG Berlin-Brandenburg, 17.10.2018 - L 9 KR 76/18

    Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Ausschreibungsverfahren -

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 20.08.2019 - L 16 KR 251/19
  • SG Landshut, 18.06.2019 - S 4 KR 9/19

    Krankenversicherung

  • SG Frankfurt/Oder, 12.08.2020 - S 27 KR 308/16
  • LSG Berlin-Brandenburg, 02.05.2019 - L 1 KR 216/18

    Abgrenzung der Zuständigkeit für die Bewilligung von Leistungen der Krankenpflege

  • LSG Bayern, 07.09.2021 - L 20 KR 286/19

    Kostenerstattungsanspruch: Beweismaßstab für den Zusammenhang zwischen

  • LSG Berlin-Brandenburg, 29.03.2019 - L 1 KR 466/17

    Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Anwendungsbereich des § 37 Abs 4

  • SG Landshut, 18.06.2019 - S 4 KR 146/19

    Krankenversicherung

  • SG Landshut, 18.06.2019 - S 4 KR 235/19

    Krankenversicherung

  • LSG Bayern, 07.09.2021 - L 20 KR 256/18

    Kostenerstattung, Bescheid, Berufung, Arzt, Ablehnung, Arbeitsunfall,

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 17.09.2019 - L 16 KR 240/19
  • SG München, 08.03.2021 - S 15 KR 73/20

    Kein Freistellungsanspruch gegen die Krankenkasse bei nicht genehmigtem

  • BSG, 17.03.2020 - B 3 KR 47/19 B

    Freistellung von Kosten für selbstbeschaffte häusliche Krankenpflege

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 18.09.2018 - L 4 KR 330/18
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 19.05.2020 - L 4 KR 156/17
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 11.02.2019 - L 16/4 KR 57/17
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 18.09.2018 - L 4 KR 206/17
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 18.09.2018 - L 4 KR 208/17
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 17.09.2019 - L 16 KR 581/17
  • LSG Berlin-Brandenburg, 28.03.2019 - L 1 KR 466/17

    Häusliche Krankenpflege - Kostenerstattung - Selbstbeschaffung

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