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  Krankenversicherung

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• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.11.2016 - L 4 KR 414/16

  Danach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkasse nur erbracht werden und gehören auch nur dann zu den Versicherten von der Krankenkasse geschuldeten Leistungen, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen u.a. über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit abgegeben hat (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteile vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris, Rn. 15, 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R - juris, Rn. 12, 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - juris Rn. 14, 3. Juli 2012 - B 1 KR 6/11 R - juris, Rn. 16, 7.

  An die Entscheidungen des GBA sind Krankenkassen und Gerichte gebunden (BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris, Rn.15).

  Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (vgl. BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris, Rn. 28; BSG…, Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R - juris, Rn. 18;… Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R - juris, Rn. 17).

  Denn grundsätzlich regeln die Vorschriften des § 13 SGB V nur Kostenerstattungsansprüche für selbst beschaffte Leistungen, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören (BSG…, Urteil vom 25. September 2000 - B 1 KR 5/99 R - juris, Rn. 11; BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris, Rn. 14 m.w.N.; BSG…, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R - juris, Rn. 10); eine Ausnahme bildet lediglich ein Teil des Anwendungsbereiches des § 13 Abs. 3 SGB V;… nur in engen Grenzen kommt ein Kostenerstattungsanspruch für Leistungen außerhalb des Leistungskataloges in Betracht (dazu etwa Helbig, in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 Rn. 40 m.w.N.).

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.11.2016 - L 4 KR 414/16

  Die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V begann damit am 1. Januar 2014 zu laufen (§ 26 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch [SGB X] i.V.m. § 187 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch [BGB]; vgl. BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R - juris, Rn. 28; LSG Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 23. Mai 2014 - L 5 KR 222/14 B ER -juris, Rn. 6;… Noftz, in: Hauck/Noftz [Hrsg.], § 13 SGB V Rn. 58i [März 2014]).

  Zwar muss der Antrag als solcher hinreichend bestimmt sein, um eine hinreichende Grundlage für die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zu bilden (…Beschluss des Senats vom 13. September 2016 - L 4 KR 320/16 - juris, Rn. 50; LSG Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 23. Mai 2014 - L 5 KR 222/14 B ER - juris, Rn. 27; siehe auch BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R - juris, Rn. 23).

  (1) § 13 Abs. 3a SGB V greift nicht bei jeglichen Leistungsanträgen ein, sondern nur dann, wenn sich der Antrag auf Leistungen bezieht, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, von den Krankenkassen also allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen ist (so auch LSG Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 26. Mai 2014 - L 16 KR 154/14 B ER u.a. - juris, Rn. 26 ff.; Sozialgericht Dortmund…, Beschluss vom 31. Januar 2014 - S 28 KR 1/14 ER - juris, Rn. 22 ff.; Sozialgericht Dortmund…, Beschluss vom 16. Juli 2014 - S 40 KR 742/14 ER - juris, Rn. 19 ff.; Knispel, SGb 2014, 374 [375 f.]; Rieker, NZS 2015, 294 [297] m.w.N. auch zur Gegenansicht; in diesem Sinne auch BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R - juris, Rn. 26, wo darauf abgestellt wird, dass die dort begehrte Therapie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liegt; offen gelassen von LSG Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 23. Mai 2014 - L 5 KR 222/14 B ER - juris, Rn. 10; a.A. etwa Sozialgericht Mannheim…, Urteil vom 3. Juni 2014 - S 9 KR 3174/13 - juris, Rn. 27 ff.).

• SG Dortmund, 16.07.2014 - S 40 KR 742/14

  Antrag auf vorläufige Versorgung mit einem Elektrorollstuhl mit Stehfunktion bis …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.11.2016 - L 4 KR 414/16

  (1) § 13 Abs. 3a SGB V greift nicht bei jeglichen Leistungsanträgen ein, sondern nur dann, wenn sich der Antrag auf Leistungen bezieht, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, von den Krankenkassen also allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen ist (so auch LSG Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 26. Mai 2014 - L 16 KR 154/14 B ER u.a. - juris, Rn. 26 ff.; Sozialgericht Dortmund…, Beschluss vom 31. Januar 2014 - S 28 KR 1/14 ER - juris, Rn. 22 ff.; Sozialgericht Dortmund, Beschluss vom 16. Juli 2014 - S 40 KR 742/14 ER - juris, Rn. 19 ff.; Knispel, SGb 2014, 374 [375 f.]; Rieker, NZS 2015, 294 [297] m.w.N. auch zur Gegenansicht; in diesem Sinne auch BSG…, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R - juris, Rn. 26, wo darauf abgestellt wird, dass die dort begehrte Therapie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liegt; offen gelassen von LSG Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 23. Mai 2014 - L 5 KR 222/14 B ER - juris, Rn. 10; a.A. etwa Sozialgericht Mannheim…, Urteil vom 3. Juni 2014 - S 9 KR 3174/13 - juris, Rn. 27 ff.).

  Der eingeschränkte Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V wird auch durch ein systematisches Argument untermauert (hierzu auch Sozialgericht Dortmund, Beschluss vom 16. Juli 2014 - S 40 KR 742/14 ER - juris, Rn. 20).

  Es lässt sich weder dem Wortlaut des § 13 Abs. 3a SGB V noch den Gesetzesmaterialien entnehmen, dass der Gesetzgeber dies durch die Einfügung des Abs. 3a erweitern wollte (so auch Sozialgericht Dortmund, Beschluss vom 16. Juli 2014 - S 40 KR 742/14 ER - juris, Rn. 20; Knispel, SGb 2014, 374 [376]).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

  Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.11.2016 - L 4 KR 414/16

  Die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V begann damit am 1. Januar 2014 zu laufen (§ 26 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch [SGB X] i.V.m. § 187 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch [BGB]; vgl. BSG…, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R - juris, Rn. 28; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23. Mai 2014 - L 5 KR 222/14 B ER -juris, Rn. 6;… Noftz, in: Hauck/Noftz [Hrsg.], § 13 SGB V Rn. 58i [März 2014]).

  Zwar muss der Antrag als solcher hinreichend bestimmt sein, um eine hinreichende Grundlage für die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zu bilden (…Beschluss des Senats vom 13. September 2016 - L 4 KR 320/16 - juris, Rn. 50; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23. Mai 2014 - L 5 KR 222/14 B ER - juris, Rn. 27; siehe auch BSG…, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R - juris, Rn. 23).

  (1) § 13 Abs. 3a SGB V greift nicht bei jeglichen Leistungsanträgen ein, sondern nur dann, wenn sich der Antrag auf Leistungen bezieht, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, von den Krankenkassen also allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen ist (so auch LSG Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 26. Mai 2014 - L 16 KR 154/14 B ER u.a. - juris, Rn. 26 ff.; Sozialgericht Dortmund…, Beschluss vom 31. Januar 2014 - S 28 KR 1/14 ER - juris, Rn. 22 ff.; Sozialgericht Dortmund…, Beschluss vom 16. Juli 2014 - S 40 KR 742/14 ER - juris, Rn. 19 ff.; Knispel, SGb 2014, 374 [375 f.]; Rieker, NZS 2015, 294 [297] m.w.N. auch zur Gegenansicht; in diesem Sinne auch BSG…, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R - juris, Rn. 26, wo darauf abgestellt wird, dass die dort begehrte Therapie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liegt; offen gelassen von LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23. Mai 2014 - L 5 KR 222/14 B ER - juris, Rn. 10; a.A. etwa Sozialgericht Mannheim…, Urteil vom 3. Juni 2014 - S 9 KR 3174/13 - juris, Rn. 27 ff.).

• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

  Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.11.2016 - L 4 KR 414/16

  Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R - juris, Rn. 13 und 2. September 2014 - B 1 KR 11/13 R - juris, Rn. 13).

  Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein (zum Ganzen: z.B. BSG, Urteile vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 6/11 R - juris, Rn. 16, und 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R - juris, Rn. 13).

  Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (vgl. BSG…, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris, Rn. 28; BSG…, Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R - juris, Rn. 18; Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R - juris, Rn. 17).

• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 ausschließlich nach …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.11.2016 - L 4 KR 414/16

  Er setzt daher im Regelfall voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) zu erbringen haben (vgl. z.B. BSG…, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 5/05 R - juris, Rn. 21 ff.; Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R - juris, Rn. 9;… Urteil vom 26. September 2006 - B 1 KR 3/06 R - juris, Rn. 13;… Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 8/12 R - juris, Rn. 8).

  Eine Leistung ist unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich ist, dass aus medizinischen oder anderen Gründen keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs bis zu einer Entscheidung der Krankenkasse mehr besteht (BSG, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R - juris, Rn. 16; BSG…, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R - juris Rn. 15 ff.).

  Dieses Verfahren ist auch erforderlich, wenn von vornherein feststeht, dass eine durch Gesetz oder Verordnung von der Versorgung ausgeschlossene Sachleistung verweigert werden wird und sich der Versicherte dadurch gezwungen gesehen hat, die Leistung selbst zu beschaffen (BSG, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R - juris Rn. 19).

• BVerfG, 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12

  Unzulässige Verfassungsbeschwerde gegen Versagung von Therapiekosten und …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.11.2016 - L 4 KR 414/16

  Das BVerfG habe in seinem Beschluss vom 10. November 2015 (1 BvR 2056/12, juris) ausdrücklich klargestellt, dass ein unmittelbar verfassungsrechtlicher Leistungsanspruch auf extreme Situationen einer krankheitsbedingten Lebensgefahr beschränkt bleibe.

  Gerechtfertigt ist hiernach eine verfassungskonforme Auslegung der einschlägigen gesetzlichen Regelungen u.a. nur, wenn eine notstandsähnliche Situation im Sinne einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck kommenden Problematik vorliegt, wie sie für einen zur Lebenserhaltung bestehenden akuten Behandlungsbedarf typisch ist (vgl. BVerfG, Beschluss vom 10. November 2015 - 1 BvR 2056/12 - juris, Rn. 18).

• LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 320/16

  Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 nur für Leistungen der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.11.2016 - L 4 KR 414/16

  Zwar muss der Antrag als solcher hinreichend bestimmt sein, um eine hinreichende Grundlage für die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zu bilden (Beschluss des Senats vom 13. September 2016 - L 4 KR 320/16 - juris, Rn. 50; LSG Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 23. Mai 2014 - L 5 KR 222/14 B ER - juris, Rn. 27; siehe auch BSG…, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R - juris, Rn. 23).

  bb) Der Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ist indes nicht eröffnet (…vgl. Beschlüsse des Senats vom 29. April 2016 - L 4 KR 4368/15 - juris, Rn. 46 ff und vom 13. September 2016 - L 4 KR 320/16 - juris, Rn. 51 ff).

• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.11.2016 - L 4 KR 414/16

  Danach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkasse nur erbracht werden und gehören auch nur dann zu den Versicherten von der Krankenkasse geschuldeten Leistungen, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen u.a. über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit abgegeben hat (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteile vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris, Rn. 15, 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R - juris, Rn. 12, 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - juris Rn. 14, 3. Juli 2012 - B 1 KR 6/11 R - juris, Rn. 16, 7.

  Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (vgl. BSG…, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris, Rn. 28; BSG, Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R - juris, Rn. 18;… Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R - juris, Rn. 17).

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.11.2016 - L 4 KR 414/16

  Auch seien in seinem Fall die vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) in dessen Beschluss vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98, juris) aufgestellten Kriterien erfüllt, da die bei ihm vorliegende Erkrankung einer lebensbedrohlichen Erkrankung gleich zu werten sei.

  Diese Vorschrift setzt die Rechtsprechung des BVerfG (Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 - juris, Rn. 52 ff.) zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für neue Behandlungsmethoden in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung und die diese Rechtsprechung konkretisierenden Entscheidungen des BSG (…z.B. Urteile vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/04 R - juris, Rn. 28 ff., 4. April 2006 - B 1 KR 7/05 R - juris, Rn. 18 ff., und 20. April 2010 - B 1/3 KR 22/08 R - juris, Rn. 31 ff.) zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für neue Behandlungsmethoden, die Untersuchungsmethoden einschließen würden, in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung um.

• BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …
• BSG, 24.09.2002 - B 3 P 15/01 R

  Bezifferung des Klageantrags - Pflegehilfsmittel - feuchtes Toilettenpapier und …
• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

  Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 53/12 R

  Krankenversicherung - Reichweite des Anspruchs auf Kostenerstattung - …
• SG Dortmund, 31.01.2014 - S 28 KR 1/14

  Einstweiliger Rechtsschutz - Kein Anspruch auf Kostenerstattung für einen …
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 12/12 R

  Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Kostenerstattung - Auswahlermessen …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für im EG-Ausland beschafften …
• LSG Baden-Württemberg, 22.10.2013 - L 13 R 2947/12

  Stationäre Rehabilitationsleistung - Aufenthalt am Toten Meer - Erstattung …
• SG Mannheim, 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13

  Gesetzlichen Krankenversicherung: Kostenübernahmepflicht für Leistungen außerhalb …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R

  Krankenversicherung - Ausschluss von Einfachzucker (D-Ribose) aus dem …
• BSG, 20.04.2010 - B 1/3 KR 22/08 R

  Krankenversicherung - Anhörung eines bestimmten Arztes nach § 109 SGG - …
• LSG Baden-Württemberg, 29.04.2016 - L 4 KR 4368/15

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

  Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …
• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

  Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …
• BSG, 03.09.2003 - B 1 KR 34/01 R

  Krankenversicherung - Kostenübernahme - Auslandsbehandlung (hier: Petö-Methode) - …
• BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R

  Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben …
• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 5/09 R

  Krankenversicherung - Erwachsener mit ADHS-Leiden - kein Anspruch auf …
• BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R

  Krankenversicherung - neuropsychologische Therapie gehörte in 2003/2004 nicht zum …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von …
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 8/12 R

  Krankenversicherung - Richtlinien über künstliche Befruchtung - IVF - ICSI - …