Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Justiz Baden-Württemberg

  § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 vom 17.03.2009, § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB 5, § 276 Abs 2 S 2 SGB 5, § 301 Abs 1 SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Vorliegen einer Prüfung, die nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt - Beginn des Laufs des Zinsanspruchs bei Eintritt der Rechtshängigkeit

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17
• LSG Baden-Württemberg, 11.12.2020 - L 4 KR 985/19

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 12/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2020 - L 4 KR 985/19

  In seiner Entscheidung vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 12/11 R - sei das BSG zu dem Ergebnis gekommen, dass wegen der tatbestandlichen Anbindung der Aufwandspauschale an den Begriff "Minderung des Abrechnungsbetrages" eine Pauschale nicht verlangt werden könne, solange der Krankenkasse eine konkret bezifferte und deshalb der Minderung fähige Abrechnung noch nicht zugegangen sei.

  (1) Für eine die Aufwandspauschale auslösende Prüfung reicht nicht jegliche ergebnislose Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus im Zusammenhang mit Krankenhausabrechnungen aus (ständige Rechtsprechung; vgl. BSG…, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R - juris, Rn. 13; BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 12/11 R - juris, Rn. 13; BSG…, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 10/12 R - juris, Rn. 10).

  Soweit das BSG in ständiger Rechtsprechung und insbesondere auch in den von der Beklagten herangezogenen Urteilen vom 13. November 2012 (…a.a.O.) und 16. Mai 2012 (a.a.O.) davon ausgeht, dass für die Auslösung einer Aufwandspauschale ein gezielter Prüfauftrag der Krankenkasse zur Abrechnungsminderung erforderlich ist, legt es ausgehend vom Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ("Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung") und des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ("Minderung des Abrechnungsbetrags") naturgemäß zu Grunde, dass der Krankenkasse zum Zeitpunkt der Erteilung des Prüfauftrags bereits eine Abrechnung der erbrachten Krankenhausleistungen vorliegt, da nur dann ein Prüfauftrag mit dem Ziel einer Minderung gerade des Abrechnungsbetrags in Betracht kommt.

  Entsprechend geht das BSG im Grundsatz davon aus, dass es zur Auslösung einer Aufwandspauschale erforderlich ist, dass das Krankenhaus die erbrachte Leistung bereits abgerechnet hat, zumindest in Form einer Zwischenrechnung (vgl. BSG, Urteil vom 16. Mai 2012, a.a.O., Rn. 12).

  Auch dem Urteil des BSG vom 16. Mai 2012 (a.a.O.) lag eine mehrwöchige stationäre psychiatrische Behandlung zu Grunde, wobei die Versicherte innerhalb von 12 Monaten zum dritten Mal aufgenommen worden war.

  Diese Umstände lägen in der ausschließlichen Verantwortung der Binnenorganisation der Krankenkassen und sei äußerer Erkenntnis in der Regel nicht zugänglich, so dass sie für die Beurteilung der objektiven Ziele einer von der Krankenkasse eingeleiteten MDK-Prüfung keine Bedeutung haben könnten (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012, a.a.O. juris, Rn. 17).

  Den Krankenkassen stehe deshalb die Zeitspanne zwischen dem Zugang der Krankenhausaufnahmeanzeige und einer ersten Zwischenabrechnung zur Verfügung, innerhalb derer - sachlich tragfähige Gründe für diese frühzeitige Beauftragung des MDK vorausgesetzt - Prüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, etwa zur Notwendigkeit der stationären Behandlung, ohne die mögliche Kostenfolge des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V eingeleitet werden könnten (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012, a.a.O. juris, Rn. 18).

  Ein Fall der oben erwähnten und im Urteil des BSG vom 16. Mai 2012 (a.a.O.) beschriebenen Art, in dem eine frühzeitige Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erfolgt, ohne dass die Kostenfolge des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. ausgelöst wird, liegt hier somit nicht vor.

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Beauftragung des MDK zur Prüfung der …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2020 - L 4 KR 985/19

  Die Zahlung lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 7. Dezember 2017 und der Begründung ab, nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. November 2012 - B 1 KR 10/12 R - könne die Zahlung der Aufwandspauschale verweigert werden, soweit der Krankenkasse bei Erteilung des Prüfauftrags noch gar keine Rechnung vorliege oder soweit dieser lediglich auf einen künftigen, noch nicht abgerechneten Zeitraum gerichtet sei.

  Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 13. November 2012 (a.a.O.) ausgeführt, dass eine Aufwandspauschale nicht zu entrichten sei, wenn der Prüfauftrag nicht die gezielte Prüfung einer in der Vergangenheit erteilten Abrechnung zum Gegenstand habe.

  Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 13. November 2012 (a.a.O.) ausgeführt, dass es dann, wenn der Krankenkasse bei Erteilung des Auftrags an den MDK noch keine Rechnung des Krankenhauses vorliege oder der Prüfauftrag lediglich auf einen künftigen, noch nicht einer Abrechnung des Krankenhauses unterfallenden Zeitraum bezogen sei, an einem gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung fehle.

  Soweit die Beklagte meine, aus dem Urteil des BSG vom 13. November 2012 (a.a.O.) ergebe sich, dass per se keine Aufwandspauschale geschuldet werde, wenn die Beauftragung des SMD vor Zugang der Rechnung erfolge, so treffe dies nicht zu.

  (1) Für eine die Aufwandspauschale auslösende Prüfung reicht nicht jegliche ergebnislose Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus im Zusammenhang mit Krankenhausabrechnungen aus (ständige Rechtsprechung; vgl. BSG…, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R - juris, Rn. 13; BSG…, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 12/11 R - juris, Rn. 13; BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 10/12 R - juris, Rn. 10).

  So genügt eine Anfrage aus anderen zulässigen Gründen, wie bspw. eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer bzw. therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären, nicht (BSG, Urteil vom 13. November 2012, a.a.O., auch zur Stichprobenprüfung nach § 17c Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz in der bis zum 31. Juli 2013 geltenden Fassung ).

  Soweit das BSG in ständiger Rechtsprechung und insbesondere auch in den von der Beklagten herangezogenen Urteilen vom 13. November 2012 (a.a.O.) und 16. Mai 2012 (…a.a.O.) davon ausgeht, dass für die Auslösung einer Aufwandspauschale ein gezielter Prüfauftrag der Krankenkasse zur Abrechnungsminderung erforderlich ist, legt es ausgehend vom Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ("Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung") und des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ("Minderung des Abrechnungsbetrags") naturgemäß zu Grunde, dass der Krankenkasse zum Zeitpunkt der Erteilung des Prüfauftrags bereits eine Abrechnung der erbrachten Krankenhausleistungen vorliegt, da nur dann ein Prüfauftrag mit dem Ziel einer Minderung gerade des Abrechnungsbetrags in Betracht kommt.

  Dementsprechend betonte das BSG bspw. in seinem Urteil vom 13. November 2012 (a.a.O., Rn. 14), dass es an einem gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung fehle, wenn der Krankenkasse bei Erteilung des Auftrags noch gar keine Rechnung vorliege.

• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entfallen des Anspruchs auf Zahlung der …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2020 - L 4 KR 985/19

  Diese Auffassung sei durch das Urteil des BSG vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R - bestätigt worden.

  Danach gilt: Ist Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) eingetreten, beginnt der Lauf des Zinsanspruchs in entsprechender Anwendung von § 187 Abs. 1 BGB mit dem folgenden Tag (vgl. BSG…, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R - juris, Rn. 33;… Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 5/19 R - juris, Rn. 39;… Urteil vom 25. Oktober 2018 - B 7 AY 2/18 R - juris, Rn. 22;… Feldmann, in Staudinger, Kommentar zum BGB, 2019, § 291 Rn. 19 m.w.N.; a.A. noch BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 24/14 R - juris, Rn. 16; Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R - juris, Rn. 27: Beginn der Verzinsung ab dem Tag der Rechtshängigkeit).

 
• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2020 - L 4 KR 985/19

  (1) Für eine die Aufwandspauschale auslösende Prüfung reicht nicht jegliche ergebnislose Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus im Zusammenhang mit Krankenhausabrechnungen aus (ständige Rechtsprechung; vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R - juris, Rn. 13; BSG…, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 12/11 R - juris, Rn. 13; BSG…, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 10/12 R - juris, Rn. 10).

  Bei einer die Aufwandspauschale auslösenden Prüfung muss die Krankenkasse den MDK gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben, mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, d.h. eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages im Einzelfall zu erreichen (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 13).

• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2020 - L 4 KR 985/19

  Ist Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) eingetreten, beginnt der Lauf des Zinsanspruchs in entsprechender Anwendung von § 187 Abs. 1 BGB mit dem folgenden Tag (vgl. BSG, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R).

  Danach gilt: Ist Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) eingetreten, beginnt der Lauf des Zinsanspruchs in entsprechender Anwendung von § 187 Abs. 1 BGB mit dem folgenden Tag (vgl. BSG, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R - juris, Rn. 33;… Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 5/19 R - juris, Rn. 39;… Urteil vom 25. Oktober 2018 - B 7 AY 2/18 R - juris, Rn. 22;… Feldmann, in Staudinger, Kommentar zum BGB, 2019, § 291 Rn. 19 m.w.N.; a.A. noch BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 24/14 R - juris, Rn. 16;… Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R - juris, Rn. 27: Beginn der Verzinsung ab dem Tag der Rechtshängigkeit).

• BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 5/19 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Anspruch gegen Krankenhaus auf Erstattung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2020 - L 4 KR 985/19

  Danach gilt: Ist Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) eingetreten, beginnt der Lauf des Zinsanspruchs in entsprechender Anwendung von § 187 Abs. 1 BGB mit dem folgenden Tag (vgl. BSG…, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R - juris, Rn. 33; Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 5/19 R - juris, Rn. 39;… Urteil vom 25. Oktober 2018 - B 7 AY 2/18 R - juris, Rn. 22;… Feldmann, in Staudinger, Kommentar zum BGB, 2019, § 291 Rn. 19 m.w.N.; a.A. noch BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 24/14 R - juris, Rn. 16;… Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R - juris, Rn. 27: Beginn der Verzinsung ab dem Tag der Rechtshängigkeit).
• BSG, 25.10.2018 - B 7 AY 2/18 R

  Kein Anspruch auf Verzinsung von Asylbewerberleistungen nach § 44 SGB I

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2020 - L 4 KR 985/19

  Danach gilt: Ist Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) eingetreten, beginnt der Lauf des Zinsanspruchs in entsprechender Anwendung von § 187 Abs. 1 BGB mit dem folgenden Tag (vgl. BSG…, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R - juris, Rn. 33;… Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 5/19 R - juris, Rn. 39; Urteil vom 25. Oktober 2018 - B 7 AY 2/18 R - juris, Rn. 22;… Feldmann, in Staudinger, Kommentar zum BGB, 2019, § 291 Rn. 19 m.w.N.; a.A. noch BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 24/14 R - juris, Rn. 16;… Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R - juris, Rn. 27: Beginn der Verzinsung ab dem Tag der Rechtshängigkeit).
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB 5 - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2020 - L 4 KR 985/19

  Danach gilt: Ist Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) eingetreten, beginnt der Lauf des Zinsanspruchs in entsprechender Anwendung von § 187 Abs. 1 BGB mit dem folgenden Tag (vgl. BSG…, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R - juris, Rn. 33;… Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 5/19 R - juris, Rn. 39;… Urteil vom 25. Oktober 2018 - B 7 AY 2/18 R - juris, Rn. 22;… Feldmann, in Staudinger, Kommentar zum BGB, 2019, § 291 Rn. 19 m.w.N.; a.A. noch BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 24/14 R - juris, Rn. 16;… Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R - juris, Rn. 27: Beginn der Verzinsung ab dem Tag der Rechtshängigkeit).
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 11.12.2020 - L 4 KR 985/19

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 13. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - juris, Rn. 9).

• LSG Baden-Württemberg, 15.10.2021 - L 4 KR 3009/18

  Krankenversicherung - Lieferung von Sprechstundenbedarf durch …

  Danach gilt: Ist Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) eingetreten, beginnt der Lauf des Zinsanspruchs in entsprechender Anwendung von § 187 Abs. 1 BGB mit dem folgenden Tag (vgl. BSG…, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R - juris, Rn. 33;… Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 5/19 R - juris, Rn. 39;… Urteil vom 25. Oktober 2018 - B 7 AY 2/18 R - juris, Rn. 22; Senatsurteil vom 11. Dezember 2020 - L 4 KR 985/19 - juris, Rn. 39;… Feldmann, in Staudinger, Kommentar zum BGB, 2019, § 291 Rn. 19 m.w.N.; a.A. noch BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 24/14 R - juris, Rn. 16;… Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R - juris, Rn. 27: Beginn der Verzinsung ab dem Tag der Rechtshängigkeit).