Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Keine Vergütung nachstationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Ausführung durch ein medizinisches Versorgungszentrum

 
• ra.de
• Justiz Baden-Württemberg

  § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 70 Abs 1 SGB 5, § 72 SGB 5
  Krankenversicherung - Vergütung nachstationärer Krankenhausbehandlungen - keine Erforderlichkeit strahlentherapeutischer Leistungen bei Ausführung durch ein vom Träger des Krankenhauses getragenes medizinisches Versorgungszentrum

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 115a
  Keine Vergütung nachstationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Ausführung durch ein medizinisches Versorgungszentrum

• rechtsportal.de

  Keine Vergütung nachstationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Ausführung durch ein medizinisches Versorgungszentrum

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 65 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Fallpauschalen | Erforderlichkeit nachstationärer Versorgung und Möglichkeit ambulanter Strahlentherapie

Verfahrensgang

• SG Karlsruhe, 20.04.2015 - S 5 KR 4301/14
• LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2220/15

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 51/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Erforderlichkeit einer nachstationären …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2220/15

  Aufgrund des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17. September 2013 - B 1 KR 51/12 R - juris) hätten die Krankenkassen die Möglichkeit, nachstationäre Leistungen zurückzufordern, wenn diese ambulant hätten erbracht werden können.

  Nach dem Urteil des BSG vom 17. September 2013 (B 1 KR 51/12 R - juris) scheide eine Vergütung für nachstationäre Behandlungen aus, wenn diese wegen der Möglichkeit einer ausreichenden vertragsärztlichen Versorgung nicht erforderlich sei.

  Würde man die Entscheidung des BSG vom 17. September 2013 (B 1 KR 51/12 R - juris, Rn. 12) in dem Sinne verstehen, nachstationäre Behandlungen seien - gleich ob gesondert vergütet oder nicht - stets von der Fallpauschale für den vollstationären Krankenhausaufenthalt umfasst, wäre dies mit dem klaren Wortlaut der FPV 2013 nicht vereinbar.

  Dieser Ansicht habe das BSG mit seinem Urteil vom 17. September 2013 (a.a.O.) widersprochen.

  Nach dem Urteil des BSG vom 17. September 2013 (a.a.O.) bestehe ein Vorrang der vertragsärztlichen Versorgung.

  Eine Kostenzusage der Krankenkasse ist nicht erforderlich (ständige Rechtsprechung; vgl. etwa BSG…, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R - juris, Rn. 10 m.w.N.; BSG…, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 8), ebenso wenig eine "Verordnung von Krankenhausbehandlung" für nachstationäre Behandlungen (BSG, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 51/12 R - juris, Rn. 15).

  Der Senat kann vorliegend offen lassen, ob sich dies bereits aus den gesetzlichen Grundlagen der §§ 1 Abs. 3 Satz 1, 17 b Abs. 1 Satz 3 KHG ergibt, wonach die Fallpauschalen lediglich die voll- und teilstationären Krankenhausbehandlungen vergüten, nachstationäre Behandlung hingegen nach § 115a SGB V vergütet wird (so BSG, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 51/12 R - juris, Rn. 12, 13).

  Diese folgt aber aus den allgemeinen Vorgaben für das Leistungsrecht im Zusammenspiel mit § 115a SGB V (hierzu und zum Folgenden BSG, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 51/12 R - juris, Rn. 17, 18).

  Das folgt aus dem Regelungssystem der vor- und nachstationären Behandlung, dem Wirtschaftlichkeitsgebot und dem Regelungszweck (hierzu und zum Folgenden BSG, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 51/12 R - juris, Rn. 19 ff.; ebenso BSG…, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris, Rn. 14 ff).

  Bei - grundsätzlich - möglicher und damit generell vorrangiger ambulanter Behandlung sind bei dennoch nachstationär erbrachter Behandlung die hierfür maßgeblichen medizinischen Gründe mitzuteilen (BSG, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 51/12 R - juris, Rn. 26).

  In solchen Fällen hat die Meldung nach § 301 SGB V auch den Grund für die nachstationäre anstelle der grundsätzlich möglichen ambulanten Durchführung zu beinhalten (BSG, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 51/12 R - juris, Rn. 26; BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R - juris, Rn. 38).

  Eine solche gesonderte Vergütung setzt aus den oben genannten Gründen ebenfalls die Erforderlichkeit gerade der nachstationären anstelle der grundsätzlichen vorrangigen ambulanten Leistungserbringung voraus (BSG, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 51/12 R - juris, Rn. 14, 17 ff).

  (bb) Nach dem Urteil des BSG vom 17. September 2013 (B 1 KR 51/12 R - juris) zum Vorrang der ambulanten Versorgung auch gegenüber der nachstationären Behandlung und der darauf bezogenen Mitteilungspflicht nach § 301 SGB V stellte die - behauptete - bisherige Handhabung der Beklagten keine ausreichende Vertrauensgrundlage für die Klägerin mehr dar.

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2220/15

  bb) Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R -, juris, Rn. 33 m.w.N.).

  In solchen Fällen hat die Meldung nach § 301 SGB V auch den Grund für die nachstationäre anstelle der grundsätzlich möglichen ambulanten Durchführung zu beinhalten (BSG…, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 51/12 R - juris, Rn. 26; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R - juris, Rn. 38).

  Der Anspruch einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterliegt einer vierjährigen Verjährung (ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R -, juris, Rn. 44 m.w.N.), beginnend entsprechend § 45 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch durch Überzahlung entstanden ist (…BSG, a.a.O.), hier mithin wegen der Begleichung der Rechnungen am 22. August, 24. September und 21. Oktober 2013 erst nach Ablauf des Jahres 2013.

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (ständige Rechtsprechung, BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R -, juris, Rn. 46 m.w.N.).

  Ein schutzwürdiges Vertrauen kann ein Unterlassen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R -, juris, Rn. 47, 48).

• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2220/15

  Demgemäß bestehen Auskunfts- und Mitwirkungspflichten im Rahmen eines bis zu dreistufigen Prüfverfahrens (hierzu und zum Folgenden BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R - juris, Rn. 17 ff. m.w.N.).

  Vor vollständiger und ordnungsgemäßer Erfüllung der Informationsobliegenheiten durch das Krankenhaus nach § 301 SGB V und ggf. landesvertraglichen Regelungen fehlt es an der notwendigen Grundlage für die Abrechnungsprüfung und damit an einer Voraussetzung für den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R - juris, Rn. 33).

  Hierbei handelt es sich um eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R - juris, Rn. 34).

 
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2220/15

  Eine Kostenzusage der Krankenkasse ist nicht erforderlich (ständige Rechtsprechung; vgl. etwa BSG…, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R - juris, Rn. 10 m.w.N.; BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 8), ebenso wenig eine "Verordnung von Krankenhausbehandlung" für nachstationäre Behandlungen (BSG…, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 51/12 R - juris, Rn. 15).

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 12 m.w.N.).

  Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (zuletzt BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 13 m.w.N.).

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Voraussetzungen für die Vergütung einer …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2220/15

  Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Code nach dem ICD-10 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 7/12 R - juris, Rn. 12).

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 7/12 R - juris, Rn. 13 m.w.N.; Urteil des Senats vom 21. März 2014 - L 4 KR 5233/12 - nicht veröffentlicht).

• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2220/15

  Die Regelungen der Krankenhausvergütung durch Fallpauschalen schließen wegen der Geltung des allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebots (§§ 2, 12, 70 Abs. 1 SGB V) die "Erforderlichkeit" als Vergütungsvoraussetzung nicht aus (BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 24/08 R -, juris, Rn. 19 zur Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung).
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R

  Krankenversicherung - keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2220/15

  Das folgt aus dem Regelungssystem der vor- und nachstationären Behandlung, dem Wirtschaftlichkeitsgebot und dem Regelungszweck (hierzu und zum Folgenden BSG…, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 51/12 R - juris, Rn. 19 ff.; ebenso BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris, Rn. 14 ff).
• LSG Baden-Württemberg, 21.03.2014 - L 4 KR 5233/12

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2220/15

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG…, Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 7/12 R - juris, Rn. 13 m.w.N.; Urteil des Senats vom 21. März 2014 - L 4 KR 5233/12 - nicht veröffentlicht).
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2220/15

  Eine Kostenzusage der Krankenkasse ist nicht erforderlich (ständige Rechtsprechung; vgl. etwa BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R - juris, Rn. 10 m.w.N.; BSG…, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 8), ebenso wenig eine "Verordnung von Krankenhausbehandlung" für nachstationäre Behandlungen (BSG…, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 51/12 R - juris, Rn. 15).
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2220/15

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 13. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - juris, Rn. 9).
• LSG Baden-Württemberg, 08.07.2016 - L 4 KR 4669/15

  Krankenversicherung - Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung - …

• LSG Baden-Württemberg, 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Diagnosen des Abschnitts Z des ICD-10-GM 2013 …

  Wäre sie der Auffassung gewesen, dass sich die Beklagte an ihrer ursprünglichen Tilgungsbestimmung festhalten lassen müsse, hätte die Klägerin - auch im gerichtlichen Verfahren - die andere Forderung geltend machen und dabei vortragen müssen, dass diese andere Forderung nicht durch Aufrechnung mit einem aus der hier streitigen Krankenhausbehandlung resultierenden Rückzahlungsanspruch der Beklagten erloschen wäre, weil ein solcher Rückzahlungsanspruch nicht bestanden habe (vgl. zu einer solchen Konstellation Urteil des Senats vom 13. September 2016 - L 4 KR 2220/15 - nicht veröffentlicht).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.05.2019 - L 4 KR 279/17
  des BSG vom 23.6.2015, B 1 KR 26/14 R, der sich der erkennende Senat nunmehr anschließt (siehe soeben), kein Verstoß der Beklagten gegen Treu und Glauben vor, insbesondere nicht im Sinne einer Verwirkung, weil es der Beklagten innerhalb der sog. kurzen Verjährung (4 Jahre) nach Abschluss des Behandlungsfalles gestattet ist, die Prüfung desselben aufzunehmen bzw. abzuschließen und weder die seit dem vergangene Zeitdauer (ca. 3,5 Jahre) noch die zwischenzeitliche (schlichte) Untätigkeit der Beklagten ein für eine Verwirkung notwendiges Zeit- und Umstandsmoment begründen (…BSG, a.a.O., Rn. 45 ff; ebenso: LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 15.2.2018, L 5 KR 251/17, Rn. 16; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13.9.2016, L 4 KR 2220/15, Rn. 46 ff; Zitierung nach juris).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.11.2019 - L 4 KR 395/19
  Vorliegend vermögen weder die vergangene Zeitdauer noch die schlichte Untätigkeit der Antragsgegnerin ein für eine Verwirkung notwendiges Zeit- und Umstandsmoment zu begründen, zumal die Antragsgegnerin erst durch einen Datenabgleich mit der VBL im Jahre 2018 von der Betriebsrente der Antragstellerin Kenntnis erlangt hat und dies der Antragstellerin bereits mit Schreiben vom 13. Juni 2018 mitgeteilt hat (vgl. BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R, juris Rn. 45 ff; ebenso: LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 15. Februar 2018, L 5 KR 251/17, juris Rn. 16; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. September 2016, L 4 KR 2220/15, juris Rn. 46 ff.; Senatsurteil vom 20. August 2019 - L 4 KR 644/16).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.08.2019 - L 4 KR 644/16
  Entgegen der weiteren Rechtsauffassungen der Klägerin liegt nach der Rechtsprechung des BSG vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 26/14 R), der sich der erkennende Senat angeschlossen hat (vgl. Senatsurteil vom 28. Mai 2019 - L 4 KR 279/17), kein Verstoß der Beklagten gegen Treu und Glauben vor, insbesondere nicht im Sinne einer Verwirkung, weil es der Beklagten innerhalb der sog. kurzen Verjährung (4 Jahre) nach Abschluss des Behandlungsfalles gestattet ist, die Prüfung desselben aufzunehmen bzw. abzuschließen und weder die seitdem vergangene Zeitdauer noch die zwischenzeitliche (schlichte) Untätigkeit der Beklagten ein für eine Verwirkung notwendiges Zeit- und Umstandsmoment begründen (BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R, juris Rn. 45 ff; ebenso: LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 15. Februar 2018, L 5 KR 251/17, juris Rn. 16; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. September 2016, L 4 KR 2220/15, juris Rn. 46 ff.).