Volltextveröffentlichungen (5)

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  Krankenversicherung

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• medcontroller.de
• Justiz Baden-Württemberg

  § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 301 Abs 2 S 1 SGB 5, § 17b Abs 1 KHG, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Neukodierung einer Nebendiagnose im gerichtlichen Verfahren ohne Abänderung der strittigen DRG - keine Änderung des Streitgegenstands - keine Verwirkung

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  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung nach Fallpauschalen; Keine Änderung des Streitgegenstands durch Neukodierung einer Nebendiagnose erst im sozialgerichtlichen Verfahren; Keine Anwendung des Rechtsinstituts der ...

Kurzfassungen/Presse

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (26)

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 20.05.2022 - L 4 KR 4017/20

  Die nachträgliche Kodierung dieser Nebendiagnose sei unter Berücksichtigung der Ausführungen des BSG im Urteil vom 23. Juni 2015 (a.a.O.) nicht nach Treu und Glauben ausgeschlossen.

  Zu Unrecht habe das SG die Entscheidung des BSG vom 23. Juni 2015 (a.a.O.) herangezogen.

  Anders als in dem vom BSG am 23. Juni 2015 (a.a.O.) entschiedenen Verfahren habe sie über den streitigen medizinischen Sachverhalt hinaus nicht mehr damit rechnen müssen, dass Jahre später noch andere entgeltrelevante Diagnosen hinzukodiert würden.

  Das BSG habe in seinen Entscheidungen vom 23. Juni 2015 (a.a.O.) und 23. Mai 2017 (…a.a.O.) Nachberechnungen im gerichtlichen Verfahren, wie sie hier erfolgt seien, ohne weiteres für zulässig erachtet.

  bb) Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch nicht dadurch, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) die Aufrechnung erklärte (vgl. BSG…, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 8/20 R - juris, Rn. 8;… Urteil vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 2/19 R - juris, Rn. 9; Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R -, juris, Rn. 33 m.w.N.).

  Hiervon ist das SG gestützt auf die Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 23. Juni 2015, a.a.O., juris, Rn. 21 und 23. Mai 2017, a.a.O., Rn. 15) zu Recht ausgegangen.

  Streitet ein Krankenhaus über die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Vergütung und legt es hierbei den vollständigen Behandlungsablauf offen, kann es nicht gehindert sein, im Laufe des Rechtsstreits zur Begründung seiner Forderung eine nach dem tatsächlichen Ablauf unzutreffende Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung auszutauschen, soweit nicht gesetzeskonformes Vertragsrecht entgegensteht (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015, a.a.O., juris, Rn. 21;… Urteil vom 19. November 2019, a.a.O., juris. Rn. 22).

  Soweit die Beklagte geltend macht, der dem Urteil des BSG vom 23. Juni 2015 (a.a.O.) zugrunde liegende Sachverhalt sei mit dem vorliegenden nicht vergleichbar, teilt der Senat diese Auffassung nicht.

• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Schlussrechnung mit ins Auge springendem …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 20.05.2022 - L 4 KR 4017/20

  Die Verwirkung sei unter Berücksichtigung des Urteils des BSG vom 19. November 2019 (B 1 KR 10/19 R) auch nicht ausgeschlossen, da kein "offensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf zugunsten des Krankenhauses" vorgelegen habe.

  Der Verweis der Beklagten auf das Urteil des BSG vom 19. November 2019 (a.a.O.) gehe im Übrigen ins Leere, da diese Entscheidung auf den vorliegenden Sachverhalt nicht anwendbar sei.

  Streitet ein Krankenhaus über die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Vergütung und legt es hierbei den vollständigen Behandlungsablauf offen, kann es nicht gehindert sein, im Laufe des Rechtsstreits zur Begründung seiner Forderung eine nach dem tatsächlichen Ablauf unzutreffende Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung auszutauschen, soweit nicht gesetzeskonformes Vertragsrecht entgegensteht (BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015, a.a.O., juris, Rn. 21; Urteil vom 19. November 2019, a.a.O., juris. Rn. 22).

  Soweit sich die Beklagte im Berufungsverfahren auf das Urteil des BSG vom 19. November 2019 (a.a.O.) bezieht, war auch Gegenstand dieses Verfahrens eine Nachberechnung in dem oben dargelegten Sinn.

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 20.05.2022 - L 4 KR 4017/20

  Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG…, Urteil vom 19. März 2020 - B 1 KR 22/18 R - juris, Rn. 11;… Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R - juris, Rn. 10; Urteile vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 8 und - B 1 KR 26/13 R - juris, Rn. 8).

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 12 m.w.N.).

  Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (z.B. BSG…, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 13/20 R - juris, Rn. 11;… Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 22/19 R - juris, Rn. 14;… Urteil vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 35/18 R - juris, Rn. 13;… Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 27/18 R - juris, Rn. 14; Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 13 m.w.N.).

 
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 20.05.2022 - L 4 KR 4017/20

  Sie verwies auf die Urteile des BSG vom 23. Juni 2015 (…B 1 KR 13/14 R - juris, Rn. 21) und 23. Mai 2017 (B 1 KR 27/16 R - juris, Rn. 14 f.), durch die höchstrichterlich geklärt sei, dass der "bloße" Austausch der Nebendiagnose zulässig sei.

  Das BSG habe in seinen Entscheidungen vom 23. Juni 2015 (…a.a.O.) und 23. Mai 2017 (a.a.O.) Nachberechnungen im gerichtlichen Verfahren, wie sie hier erfolgt seien, ohne weiteres für zulässig erachtet.

  Hiervon ist das SG gestützt auf die Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 23. Juni 2015, a.a.O., juris, Rn. 21 und 23. Mai 2017, a.a.O., Rn. 15) zu Recht ausgegangen.

• BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 20.05.2022 - L 4 KR 4017/20

  Die Klägerin hat mit der erhobenen echten Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R - juris, Rn. 8 m.w.N.).

  Darauf, welchen Vergütungsanspruch die Klägerin auf Grund welcher konkreten Krankenhausbehandlung geltend macht, kommt es nicht an (vgl. z.B. BSG…, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - juris, Rn. 10), sodass insoweit keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich ist (vgl. z.B. BSG…, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 26/18 R - juris, Rn. 11 m.w.N.; BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R - juris, Rn. 9 m.w.N.; BSG…, Urteil vom 27. November 2014 - B 3 KR 12/13 R - juris, Rn. 12).

  Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG…, Urteil vom 19. März 2020 - B 1 KR 22/18 R - juris, Rn. 11; Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R - juris, Rn. 10;… Urteile vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 8 und - B 1 KR 26/13 R - juris, Rn. 8).

• LSG Berlin-Brandenburg, 27.01.2021 - L 1 KR 195/18

  Verwirkung - Hauptdiagnose - Kodierrichtlinien -DKR 0201

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 20.05.2022 - L 4 KR 4017/20

  Dieser Auffassung schließt sich der Senat nach eigener Prüfung an (ebenso LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27. Januar 2021 - L 1 KR 195/18 - juris, Rn. 30).

  Ein schützenswertes Vertrauen der Beklagten darauf, dass die Klägerin nach Abschluss der MDK-Ermittlungen oder ggf. auch erst nach dem Ergebnis eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens gemäß § 103 SGG die Kodierung von Nebendiagnosen - ohne Veränderung der abgerechneten DRG - abändert, konnte sich nicht bilden, nachdem die Beklagte die Kodierung von Nebendiagnosen selbst als unzutreffend angegriffen hatte (vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27. Januar 2021 - L 1 KR 195/18 - juris, Rn. 31 f.).

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Voraussetzungen für die Vergütung einer …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 20.05.2022 - L 4 KR 4017/20

  Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem ICD-10 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG…, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 16/19 R - juris, Rn. 16; Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 7/12 R - juris, Rn. 12).

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 7/12 R - juris, Rn. 13 m.w.N.;… Urteil des Senats vom 24. April 2020 - L 4 KR 3159/18 - juris, Rn. 36).

• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 22/19 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 20.05.2022 - L 4 KR 4017/20

  Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (z.B. BSG…, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 13/20 R - juris, Rn. 11; Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 22/19 R - juris, Rn. 14;… Urteil vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 35/18 R - juris, Rn. 13;… Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 27/18 R - juris, Rn. 14;… Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 13 m.w.N.).

  Auch die Entstehungsgeschichte hat außer Betracht zu bleiben (BSG, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 22/19 R - juris, Rn. 17).

• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 20.05.2022 - L 4 KR 4017/20

  Erteile ein Krankenhaus einer Krankenkasse vorbehaltlos eine plausible Schlussrechnung für die Behandlung eines Versicherten sei eine Forderung weiterer Vergütung nach Ablauf des folgenden vollen Kalenderjahres regelmäßig verwirkt (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 33/15 R -).

  So bezieht sie sich auf das Urteil des BSG vom 19. April 2016 (a.a.O.), dem ein Sachverhalt zugrunde lag, bei dem die Krankenhausträgerin im Anschluss an ihre Schlussrechnung vom 26. Oktober 2009 nach Korrektur des Rechnungsbetrages mit Schreiben vom 29. Dezember 2009 einen weiteren Betrag forderte.

• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 20.05.2022 - L 4 KR 4017/20

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 13. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - juris, Rn. 9).

  Darauf, welchen Vergütungsanspruch die Klägerin auf Grund welcher konkreten Krankenhausbehandlung geltend macht, kommt es nicht an (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - juris, Rn. 10), sodass insoweit keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich ist (vgl. z.B. BSG…, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 26/18 R - juris, Rn. 11 m.w.N.; BSG…, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R - juris, Rn. 9 m.w.N.; BSG…, Urteil vom 27. November 2014 - B 3 KR 12/13 R - juris, Rn. 12).

• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 16/19 R

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung
• LSG Baden-Württemberg, 24.04.2020 - L 4 KR 3159/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnung von Fallpauschalen - …
• BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 35/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen
• BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …
• BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 27/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 22/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
• BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 2/19 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer Fallpauschale - Abweichung …
• BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 8/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?
• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 26/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
• BSG, 27.11.2014 - B 3 KR 12/13 R

  Krankenversicherung - ambulante Behandlung in Räumen des Krankenhauses durch zur …
• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen …