Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• medcontroller.de

 
• Justiz Baden-Württemberg

  § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 4 Abs 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5
  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - Prüfung wirtschaftlichen Alternativverhaltens - Fallzusammenführung - keine ex-post-Betrachtung - Zugrundelegung der Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Entlassung aus der ersten stationären Behandlung - ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (16)

• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R

  Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

  Ergänzend hat die Beklagte auf das Urteil des BSG vom 28. März 2017 (B 1 KR 29/16 R - juris) verwiesen.

  Es stellt sich bei dieser Prüfung nicht die Frage eines "wirtschaftlichen Alternativverhaltens" (BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 11).

  Für die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung ist entscheidend, dass eine Beurlaubung formal nicht stattgefunden hat (vgl. BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 17).

  Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 21 m.w.N.).

  Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf. zu nutzen (BSG…, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R - juris, Rn. 27; BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 21).

  Soweit die Behandlung kostengünstiger durch einen stationären Aufenthalt statt durch zwei stationäre Behandlungsepisoden tatsächlich möglich ist und medizinische Gründe nicht entgegenstehen, hat das Krankenhaus seine Behandlungsplanung zwingend daran auszurichten (BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 21).

  Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem zu § 1 Abs. 7 FPV eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus (vgl. BSG…, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R - juris, Rn. 19; BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 22).

  Vielmehr reicht es hierfür aus, dass das Krankenhaus bei der Behandlungsunterbrechung die Indikation für die Wiederaufnahme stellt, um die Behandlung zeitnah fortzusetzen (BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 22 zur Beurlaubung zum Zwecke der Einholung einer Zweitmeinung).

• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Fallsplitting

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

  Das Urteil des BSG vom 10. März 2015 (B 1 KR 3/15 R - juris), auf das sich die Beklagte stütze, besage nicht, dass vorliegend eine Fallzusammenführung hätte vorgenommen werden müssen.

  Aus der Entscheidung des BSG vom 10. März 2015 (B 1 KR 3/15 R - juris) folge, dass das Krankenhaus aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots gezwungen sei, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen.

  Tue es dies dennoch, stehe ihm nur diejenige Vergütung zu, die bei der preiswerteren Behandlungsalternative angefallen wäre (unter Verweis auf BSG, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R - juris).

  Aus diesem Grund sei das Krankenhaus gehalten, die voraussichtlichen Kosten der therapeutischen Optionen zu vergleichen - und zwar schon bei der Behandlungsplanung (unter Verweis auf BSG, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R - juris).

  Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf. zu nutzen (BSG, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R - juris, Rn. 27; BSG…, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 21).

  Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem zu § 1 Abs. 7 FPV eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus (vgl. BSG, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R - juris, Rn. 19; BSG…, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 22).

• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

  Vorliegend handelte es sich um eine solche Überprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V, auch unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG zur Abgrenzung von Auffälligkeitsprüfungen von Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (zur Rechtslage bis 31. Dezember 2015 vgl. z.B. BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R - juris, Rn. 16 ff.).

  Ob eine Krankenkasse einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R - juris, Rn. 39).

  Der für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 133 BGB; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R - juris, Rn. 39) war vorliegend darauf gerichtet, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistung zu überprüfen.

 
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R

  Krankenversicherung - Aufrechnung - Erstattungsforderungen - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

  Darauf, welchen Vergütungsanspruch die Klägerin auf Grund welcher konkreten Krankenhausbehandlung geltend macht, kommt es nicht an (vgl. z.B. BSG…, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - juris, Rn. 10), sodass insoweit keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich ist (vgl. z.B. BSG, Urteile vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R - juris, Rn. 8, 25. Oktober 2016 - B 1 KR 9/16 R - juris, Rn. 8 und 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R - juris, Rn. 9).

  Für den Fall nicht eindeutiger Erklärungen des Aufrechnenden findet § 366 BGB entsprechende Anwendung (zum Ganzen: BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R - juris, Rn. 12 m.w.N.).

  Ob dennoch auf eine wirksame Aufrechnungserklärung geschlossen werden kann, weil die im Berufungsverfahren erstmals vorgelegten Zahlungsavise ergänzend für die Auslegung heranzuziehen sind (zur Rechtlage bis 31. Dezember 2014 vgl. BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R - juris, Rn. 13), kann vorliegend offen bleiben.

• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

  Die Auslegung des Willens der Vertragspartner nach §§ 133, 157 BGB ergibt jedoch, dass ein Verstoß zur Unwirksamkeit der Aufrechnungserklärung führt (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26. April 2018 - L 5 KR 593/17 - juris, Rn. 32, Revision anhängig beim BSG unter B 1 KR 31/18 R;… Gerlach in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Auflage 2018, § 39 SGB V Rn. 98g).

  Insbesondere das beim BSG anhängige Revisionsverfahren B 1 KR 31/18 R zur Aufrechnung nach § 9 PrüfvV gibt keine Veranlassung vorliegend die Revision zuzulassen, weil das Urteil des Senats nicht auf der Entscheidung dieser Rechtsfrage beruht.

• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 13. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - juris, Rn. 9).

  Darauf, welchen Vergütungsanspruch die Klägerin auf Grund welcher konkreten Krankenhausbehandlung geltend macht, kommt es nicht an (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - juris, Rn. 10), sodass insoweit keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich ist (…vgl. z.B. BSG, Urteile vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R - juris, Rn. 8, 25. Oktober 2016 - B 1 KR 9/16 R - juris, Rn. 8 und 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R - juris, Rn. 9).

• BGH, 10.03.1988 - VII ZR 8/87

  Aufrechnung mit rechtskräftig festgestellten Schadensersatzansprüchen

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

  Gegen eine künftige Forderung kann jedoch nicht aufgerechnet werden (Bundesgerichtshof [BGH], Urteil vom 10. März 1988 - VII ZR 8/87 - juris, Rn. 12).
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

  Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteile vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 8 und - B 1 KR 26/13 R - juris, Rn. 8).
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

  Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteile vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R - juris, Rn. 8 und - B 1 KR 26/13 R - juris, Rn. 8).
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R

  Krankenversicherung - keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

  Denn eine Portimplantation und Chemotherapie können grundsätzlich auch ambulant durchgeführt werden (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

  Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer Fallpauschale - Abweichung …
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als …
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R

  Stationäre Abrechnung: BSG billigt Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der …

• SG Nürnberg, 03.05.2019 - S 21 KR 652/18

  Aufrechnung von Ansprüchen bei Verwendung des spezifischeren Codes für …

  Sie ist von der Ermächtigungsgrundlage in § 17 Abs. 2 KHG gedeckt (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 25. Januar 2019 - L 4 KR 72/17 -, Rn. 32, juris).