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  Krankenversicherung

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• LSG Baden-Württemberg, 28.02.2003 - L 4 KR 4091/01

  Kostenübernahme für eine RiV-Therapie (RiV = Reaktionsmuster in Vertebratenzellen

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.02.2016 - L 5 KR 569/14

  Die dagegen eingelegte Berufung der Beklagten wies das Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) mit (rechtskräftigem) Urteil vom 28.02.2003 - L 4 KR 4091/01- zurück. Bei dem Bewilligungsbescheid vom 20.12.1996 handele es sich um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung; die Voraussetzungen für dessen Rücknahme nach § 48 Sozialgesetzbuch (SGB) X bzw. nach § 45 SGB X lägen nicht vor.

  Deswegen müsse die Beklagte nach dem Urteil des LSG vom 28.02.2003 (L 4 KR 4091/01) die Kosten übernehmen.

  Auf das Urteil des LSG vom 28.02.2002 (L 4 KR 4091/01) könne sich der Kläger nicht berufen, da es sich bei der Biomun-Injektionstherapie um eine Weiterentwicklung der RiV-Injektionstherapie handele.

  Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des SG und des Senats sowie die Akten im einstweiligen Rechtsschutz (S 14 KR 730/13 ER und L 5 KR 1738/13 ER-B) sowie die Vorprozessakten L 4 KR 4091/01 Bezug genommen.

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.02.2016 - L 5 KR 569/14

  In seinem Beschluss vom 06.12.2005 (B 1 BvR 347/98) hat es das BVerfG für mit dem Grundrecht aus Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz (GG) i. V. m. dem Sozialstaatsprinzip und dem Grundrecht aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar erklärt, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistungspflicht einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

  Verneint hat das BSG die qualifizierten Erfordernisse einer lebensbedrohlichen Krankheit im Sinne des Beschlusses des BVerfG vom 06.12.2005 (a.a.O.) z. B. bei einem Prostata-Karzinom im Anfangsstadium (Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R - in juris), bei einer in 20 bis 30 Jahren drohenden Erblindung (Beschluss vom 26.09.2006 - B 1 KR 16/06 B - n.v.) sowie bei einer langsam progredient verlaufenden Friedreichschen Ataxie mit über Jahre hinweg möglichen stabilen Symptomen (…Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 12/06 R - a.a.O.).

• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 12/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Leistungserweiterung für tödlich …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.02.2016 - L 5 KR 569/14

  Ausnahmen können schon insoweit nur in engen Grenzen aufgrund einer Güterabwägung anerkannt werden, die der Gefahr einer krankenversicherungsrechtlichen Umgehung arzneimittelrechtlicher Zulassungserfordernisse entgegenwirkt, die Anforderungen des Rechts der gesetzlichen Krankenkassen an Qualität und Wirksamkeit der Arzneimittel (§ 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V) beachtet und den Funktionsdefiziten des Arzneimittelrechts in Fällen eines unabweisbaren, anders nicht zu befriedigenden Bedarfs Rechnung trägt (so zum Ganzen BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 12/06 R - in juris und ausführlich BSG…, Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R - a.a.O., mit zahlreichen Nachweisen; die Verfassungsbeschwerde gegen das letztere Urteil hat das BVerfG nicht zur Entscheidung angenommen: Nichtannahmebeschluss der 2. Kammer des 1. Senats vom 30.06.2008 - 1 BvR 1665/07 -, in juris).

  Verneint hat das BSG die qualifizierten Erfordernisse einer lebensbedrohlichen Krankheit im Sinne des Beschlusses des BVerfG vom 06.12.2005 (…a.a.O.) z. B. bei einem Prostata-Karzinom im Anfangsstadium (Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R - in juris), bei einer in 20 bis 30 Jahren drohenden Erblindung (Beschluss vom 26.09.2006 - B 1 KR 16/06 B - n.v.) sowie bei einer langsam progredient verlaufenden Friedreichschen Ataxie mit über Jahre hinweg möglichen stabilen Symptomen (Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 12/06 R - a.a.O.).

 
• BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R

  Krankenversicherung - Verordnung von Arzneimitteln im Rahmen des Off-Label-Use - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.02.2016 - L 5 KR 569/14

  Ausnahmen können schon insoweit nur in engen Grenzen aufgrund einer Güterabwägung anerkannt werden, die der Gefahr einer krankenversicherungsrechtlichen Umgehung arzneimittelrechtlicher Zulassungserfordernisse entgegenwirkt, die Anforderungen des Rechts der gesetzlichen Krankenkassen an Qualität und Wirksamkeit der Arzneimittel (§ 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V) beachtet und den Funktionsdefiziten des Arzneimittelrechts in Fällen eines unabweisbaren, anders nicht zu befriedigenden Bedarfs Rechnung trägt (so zum Ganzen BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 12/06 R - in juris und ausführlich BSG, Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R - a.a.O., mit zahlreichen Nachweisen; die Verfassungsbeschwerde gegen das letztere Urteil hat das BVerfG nicht zur Entscheidung angenommen: Nichtannahmebeschluss der 2. Kammer des 1. Senats vom 30.06.2008 - 1 BvR 1665/07 -, in juris).

  Ähnliches kann für den gegebenenfalls gleichzustellenden, akut drohenden und nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion gelten (vgl. BSG, Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R - a.a.O.).

• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 25/11 R

  Krankenversicherung - Krankenkassenwechsel - Pflicht zur Erfüllung von bereits …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.02.2016 - L 5 KR 569/14

  Verfügt ein Fertigarzneimittel nicht über die nach dem deutschen Arzneimittelrecht notwendige Zulassung bzw. in der seit 23.07.2009 geltenden Fassung des Gesetzes vom 17.07.2009 alternativ der europarechtlichen Genehmigung, fehlt es (schon deshalb) an der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Sinne der §§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V. Das nicht zugelassene Fertigarzneimittel gehört von vornherein nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen (ständige Rechtsprechung, vgl. etwa BSG, Urteile vom 3.07.2012 - B 1 KR 25/11 R -, 27.03.2007 - B 1 KR 30/06 R - und 2.09.2014 - B 1 KR 11/13 R -, alle in juris; Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 15.04.2011 - L 4 KR 4903/10 - in juris und vom 19.05.2010 - L 4 KR 5085/08 - nicht veröffentlicht).

  Unbeschadet der Möglichkeit, ausländische Zulassungsentscheidungen zu übernehmen (§ 37 Abs. 1 Satz 2 AMG) und unbeschadet spezieller europarechtlicher Gemeinschaftsverfahren im Arzneimittelbereich führt dies nur dazu, dass das Arzneimittel importiert und ärztlich verordnet werden darf (§ 73 Abs. 3 AMG); die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen wird dadurch nicht begründet (vgl. hierzu Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 30.08.2006 - L 5 KR 281/06 - in juris, m.w.N.; nachgehend BSG, Urteil vom 3.07.2012 - B 1 KR 25/11 R - und 27.03.2007 - B 1 KR 30/06 R - a.a.O.).

• BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 30/06 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf cannabinoidhaltige Arzneimittel zur …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.02.2016 - L 5 KR 569/14

  Verfügt ein Fertigarzneimittel nicht über die nach dem deutschen Arzneimittelrecht notwendige Zulassung bzw. in der seit 23.07.2009 geltenden Fassung des Gesetzes vom 17.07.2009 alternativ der europarechtlichen Genehmigung, fehlt es (schon deshalb) an der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Sinne der §§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V. Das nicht zugelassene Fertigarzneimittel gehört von vornherein nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen (ständige Rechtsprechung, vgl. etwa BSG, Urteile vom 3.07.2012 - B 1 KR 25/11 R -, 27.03.2007 - B 1 KR 30/06 R - und 2.09.2014 - B 1 KR 11/13 R -, alle in juris; Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 15.04.2011 - L 4 KR 4903/10 - in juris und vom 19.05.2010 - L 4 KR 5085/08 - nicht veröffentlicht).

  Unbeschadet der Möglichkeit, ausländische Zulassungsentscheidungen zu übernehmen (§ 37 Abs. 1 Satz 2 AMG) und unbeschadet spezieller europarechtlicher Gemeinschaftsverfahren im Arzneimittelbereich führt dies nur dazu, dass das Arzneimittel importiert und ärztlich verordnet werden darf (§ 73 Abs. 3 AMG); die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen wird dadurch nicht begründet (vgl. hierzu Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 30.08.2006 - L 5 KR 281/06 - in juris, m.w.N.; nachgehend BSG, Urteil vom 3.07.2012 - B 1 KR 25/11 R - und 27.03.2007 - B 1 KR 30/06 R - a.a.O.).

• BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R

  Krankenversicherung - neuropsychologische Therapie gehörte in 2003/2004 nicht zum …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.02.2016 - L 5 KR 569/14

  Das kann aber ersichtlich nicht ausreichen, das Leistungsrecht des SGB V und die dazu ergangenen untergesetzlichen Regelungen nicht mehr als maßgebenden rechtlichen Maßstab für die Leistungsansprüche der Versicherten anzusehen (vgl. BSG, Urteil vom 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R -, siehe auch BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 12 KR 19/10 R -, beide in juris).
• BSG, 25.04.2012 - B 12 KR 19/10 R

  Krankenversicherung - Beitragspflicht von Leistungen der betrieblichen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.02.2016 - L 5 KR 569/14

  Das kann aber ersichtlich nicht ausreichen, das Leistungsrecht des SGB V und die dazu ergangenen untergesetzlichen Regelungen nicht mehr als maßgebenden rechtlichen Maßstab für die Leistungsansprüche der Versicherten anzusehen (vgl. BSG, Urteil vom 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R -, siehe auch BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 12 KR 19/10 R -, beide in juris).
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

  Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.02.2016 - L 5 KR 569/14

  Danach - so etwa BSG, Urteil vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R -, Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R -, beide in juris - verstößt die Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, eine bestimmte neue ärztliche Behandlungsmethode sei im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen, weil der zuständige Gemeinsame Bundesausschuss diese noch nicht anerkannt oder sie sich zumindest in der Praxis und in der medizinischen Fachdiskussion noch nicht durchgesetzt habe, gegen das GG, wenn folgende drei Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind: Es liegt (1.) eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung oder eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Krankheit (BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/07 KR R -, Übersicht bei BSG, Urteil vom 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R -, in juris) vor.
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 25.02.2016 - L 5 KR 569/14

  Eine für die Bejahung des Leistungsanspruchs unter diesem Gesichtspunkt erforderliche notstandsähnliche Situation liegt nur dann vor, wenn ohne die streitige Behandlung sich ein tödlicher Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird oder ein nicht kompensierbarer Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion akut droht (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R -, BVerfG, Nichtannahmebeschluss der 3. Kammer des 1. Senats vom 26.03.2014 - 1 BvR 2415/13 -, beide in juris).
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …
• BVerfG, 30.06.2008 - 1 BvR 1665/07

  Keine Verletzung von Grundrechten oder grundrechtsgleichen Rechten durch die …
• LSG Baden-Württemberg, 14.03.2012 - L 5 KR 5406/11
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/07 KR R

  Krankenversicherung - keine Leistungspflicht für Lorenzos Öl wegen …
• BVerfG, 26.03.2014 - 1 BvR 2415/13

  Keine Verletzung von Grundrechten oder grundrechtsgleichen Rechten durch die …
• BSG, 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R

  Krankenversicherung - hochgradige Sehstörung begründet keine notstandsähnliche …
• LSG Baden-Württemberg, 15.04.2011 - L 4 KR 4903/10

  Krankenversicherung - keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …
• LSG Baden-Württemberg, 19.05.2010 - L 4 KR 5085/08
• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

  Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …
• LSG Baden-Württemberg, 30.08.2006 - L 5 KR 281/06

  Kostenerstattung der Krankenversicherung für Rezepturarzneimittel Dronabinol und …
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 8/12 R

  Krankenversicherung - Richtlinien über künstliche Befruchtung - IVF - ICSI - …