Volltextveröffentlichungen (6)

• openjur.de
• iurado.de (Kurzinformation und Volltext)

  Anspruch auf Vorab-Prüfung durch die Krankenkasse

• Justiz Baden-Württemberg

  § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5, § 39 Abs 1 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr 13 SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - stationäre Liposuktion - Anspruch auf Vorab-Prüfung durch die Krankenkasse - kein kategorischer Ausschluss der chirurgischen Fettabsaugung bei einem BMI von mehr als 40 kg/m²

 
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 27 ; SGB V § 137c
  Anspruch auf Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung für eine stationäre Liposuktion; Anforderungen an die Durchführung einer Vorab-Prüfung durch die Krankenkasse

• rechtsportal.de

  SGB V § 27 ; SGB V § 137c
  Anspruch auf Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung für eine stationäre Liposuktion; Anforderungen an die Durchführung einer Vorab-Prüfung durch die Krankenkasse

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

  Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19

  Die begehrte Liposuktion unter stationären Bedingungen entspreche nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots (Hinweis auf Bundessozialgericht 24.04.2018, B 1 KR 13/16 R und B 1 KR 10/17 R).

  Das BSG hatte zunächst einen Anspruch aus § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V iVm § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf die Gewährung einer stationären Liposuktion eines Lipödems als Regelversorgung abgelehnt, weil diese Behandlungsmethode auch als stationäre Leistung nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entspreche und auch kein Anspruch aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (§ 2 Abs. 1a SGB V) in Betracht komme (…BSG 28.05.2019, B 1 KR 32/18 R, SozR 4-2500 § 137c Nr. 13; BSG 24.04.2018, B 1 KR 10/17 R, BSGE 125, 283).

  Der GBA hatte im Februar 2019 beschlossen, das Verfahren gemäß §§ 135 Abs. 1, 137c SGB V zur Bewertung der Methode der Liposuktion beim Lipödem für Patientinnen im Stadium III wieder aufzunehmen, da das BSG entgegen der Erwartung des GBA, dass eine Liposuktion bei Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung auch außerhalb der geplanten Erprobungsstudie möglich sei, einen Anspruch auf die Gewährung einer stationären Liposuktion eines Lipödems als Regelversorgung abgelehnt hatte (…vgl nochmals BSG 28.05.2019, B 1 KR 32/18 R, SozR 4-2500 § 137c Nr. 13; BSG 24.04.2018, B 1 KR 10/17 R, BSGE 125, 283).

• BSG, 28.05.2019 - B 1 KR 32/18 R

  Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Methoden, die lediglich …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19

  Das BSG hatte zunächst einen Anspruch aus § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V iVm § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf die Gewährung einer stationären Liposuktion eines Lipödems als Regelversorgung abgelehnt, weil diese Behandlungsmethode auch als stationäre Leistung nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entspreche und auch kein Anspruch aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (§ 2 Abs. 1a SGB V) in Betracht komme (BSG 28.05.2019, B 1 KR 32/18 R, SozR 4-2500 § 137c Nr. 13; BSG 24.04.2018, B 1 KR 10/17 R, BSGE 125, 283).

  Dabei hat das BSG auf den in seinen Entscheidungen maßgeblichen Beschluss des GBA über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.07.2017 (BAnz AT 17.10.2017 B3) Bezug genommen, der die Voraussetzungen für einen hinreichenden Nutzenbeleg der Liposuktion bei Lipödem als nicht erfüllt ansah (BSG 28.05.2019, B 1 KR 32/18 R, SozR 4-2500 § 137c Nr. 13, Rn 34).

  Der GBA hatte im Februar 2019 beschlossen, das Verfahren gemäß §§ 135 Abs. 1, 137c SGB V zur Bewertung der Methode der Liposuktion beim Lipödem für Patientinnen im Stadium III wieder aufzunehmen, da das BSG entgegen der Erwartung des GBA, dass eine Liposuktion bei Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung auch außerhalb der geplanten Erprobungsstudie möglich sei, einen Anspruch auf die Gewährung einer stationären Liposuktion eines Lipödems als Regelversorgung abgelehnt hatte (vgl nochmals BSG 28.05.2019, B 1 KR 32/18 R, SozR 4-2500 § 137c Nr. 13; BSG 24.04.2018, B 1 KR 10/17 R, BSGE 125, 283).

• BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnungsregress - Zusage oder Erklärung an …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19

  Eine solche hier von der Klägerin eingeklagte Erklärung der Beklagten stellt keine Zusicherung eines späteren Verwaltungsakts dar, sondern ist bereits selbst dieser Verwaltungsakt (BSG 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R, BSGE 113, 123).

  Im Regelfall liegt daher der Leistungsgewährung überhaupt kein Verwaltungsakt der Krankenkasse zugrunde (BSG 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R, BSGE 113, 123).

  Diese Erklärung begründet für das Krankenhaus, in dem dann die Liposuktion durchgeführt wird, einen Vertrauensschutz, auf den sich das Krankenhaus bei der Geltendmachung seines Vergütungsanspruches gegenüber der Krankenkasse berufen kann (vgl BSG 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R, BSGE 113, 123).

 
• SG Dresden, 26.06.2019 - S 25 KR 1284/19

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19

  Allerdings verbleibt auch in diesen Fällen die Kompetenz, Rechtsentscheidungen über das Bestehen oder Nichtbestehen von Leistungsansprüchen zu treffen und hierüber Verwaltungsakte zu erlassen, allein bei der Krankenkasse (zutreffend SG Dresden S 26.06.2019, S 25 KR 1284/19; ferner BSG 17.02.2004, B 1 KR 4/02 R, juris Rn 20).

  Eine Vorab-Prüfung kommt auch vor Durchführung einer stationären Behandlung in Betracht, wenn zweifelhaft ist, ob die von der Versicherten beanspruchte Behandlungsmethode dem Qualitätsgebot entspricht (vgl SG Dresden S 26.06.2019, S 25 KR 1284/19).

• BSG, 24.03.2015 - B 8 SO 22/13 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Unzulässigkeit der Klage - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19

  Damit ist weder der jeweilige Regelungsgegenstand der Bescheide entfallen noch ist die jeweilige Ausführung seines Hauptverfügungssatzes (keine Leistungen zu gewähren) rechtlich oder tatsächlich unmöglich geworden (vgl zB BSG 24.03.2015, B 8 SO 22/13 R, juris Rn 10).
• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

  Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19

  Die begehrte Liposuktion unter stationären Bedingungen entspreche nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots (Hinweis auf Bundessozialgericht 24.04.2018, B 1 KR 13/16 R und B 1 KR 10/17 R).
• BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19

  Das BSG hat jüngst in seinem Urteil vom 25.03.2021 (B 1 KR 25/20 R, Terminbericht Nr. 14/21) seine bisherige Rechtsprechung, dass außerhalb von Erprobungsrichtlinien für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V für die dabei eingesetzten Methoden der volle Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute erforderlich sei, ausdrücklich aufgegeben.
• BSG, 17.02.2004 - B 1 KR 4/02 R

  Krankenversicherung - Mitwirkungspflicht - Versagung - Versagensbescheid - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19

  Allerdings verbleibt auch in diesen Fällen die Kompetenz, Rechtsentscheidungen über das Bestehen oder Nichtbestehen von Leistungsansprüchen zu treffen und hierüber Verwaltungsakte zu erlassen, allein bei der Krankenkasse (zutreffend SG Dresden S 26.06.2019, S 25 KR 1284/19; ferner BSG 17.02.2004, B 1 KR 4/02 R, juris Rn 20).
• LSG Baden-Württemberg, 16.10.2020 - L 4 KR 813/19

  Sozialgerichtliches Verfahren - Einbeziehung neuer Verwaltungsakte - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19

  Damit scheidet eine Begrenzung der zeitlichen Wirkung der streitgegenständlichen Ablehnungsbescheide aus (vgl zB LSG Baden-Württemberg 16.10.2020, L 4 KR 813/19, juris Rn 26).
• BSG, 02.02.2010 - B 8 SO 21/08 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - notwendige Beiladung - Beweisantrag - kein …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19

  Einen weiteren Leistungsantrag, den die Beklagte beschieden hat und dem Zäsurwirkung zukommen könnte (vgl zB BSG 02.02.2010, B 8 SO 21/08 R, juris Rn 9), hat die Klägerin nicht gestellt.
• BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die …

• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible …

  Auch § 9 des Vertrages nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft und den KKn bzw deren Verbänden sieht nur die Möglichkeit einer Kostenübernahmeerklärung, aber keine Pflicht zur Einholung einer solchen vor (zu der auch ohne eine entsprechende Regelung im Sicherstellungsvertrag bestehenden Möglichkeit des Krankenhauses, eine Vorabprüfung durch die KK zu veranlassen vgl LSG Baden-Württemberg vom 27.4.2021 - L 11 KR 3323/19 - juris RdNr 24 f; Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, § 109 RdNr 185 mwN, Stand November 2021;… vgl ferner BSG vom 17.2.2004 - B 1 KR 4/02 R - SozR 4-1200 § 66 Nr. 1 = juris RdNr 20; BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 53/05 B - juris RdNr 13;… BSG vom 20.3.2013 - B 6 KA 27/12 R - BSGE 113, 123 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 40, RdNr 28) .