Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• ra.de
• Justiz Baden-Württemberg

  § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 3 SGB 5, § 13 Abs 3a S 4 SGB 5, § 13 Abs 3a S 5 SGB 5, § 13 Abs 3a S 6 SGB 5
  Krankenversicherung - zahnärztliche Implantatversorgung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - Kostenvoranschlag als fiktionsfähiger Antrag - Zulässigkeit einer telefonischen Ablehnung - Würgereiz keine Indikation

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 12/13 R

  Krankenversicherung - Beschränkung der Zahnersatzversorgung auf Zuschuss - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 28.03.2017 - L 11 KR 3687/16

  Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (…BSG, Urt. v. 13.07.2004, B 1 KR 37/02 R - juris; BSG, B v. 23.05.2007, B 1 KR 27/07 B - juris; siehe auch BSG, Urt. v. 02.09.2014, B 1 KR 12/13 R - juris), welcher der Senat folgt, verstoßen die gesetzliche Regelung des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V und die darauf beruhende Behandlungsrichtlinie mit den dort geregelten Ausnahmeindikationen selbst dann nicht gegen verfassungsrechtliche Vorgaben, wenn Implantate als einzig medizinisch sinnvolle Leistung in Betracht kommen.

  Welche Behandlungsmaßnahmen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen und welche davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung des Versicherten zugeordnet werden, unterliegt aus verfassungsrechtlicher Sicht einem weiten gesetzgeberischen Ermessen (BSG, Urt. v. 02.09.2014, B 1 KR 12/13 R - juris).

  Soweit § 2 Abs. 1a SGB V neben lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich Erkrankungen einen - verfassungsrechtlich nicht gebotenen (BVerfG, B v. 10.11.2015, 1 BvR 2056/12 - juris) - Anspruch bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch bei wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen gewährt, erreicht selbst drohende Zahnlosigkeit keinen vergleichbaren Schweregrad (BSG, Urt. v. 02.09.2014, B 1 KR 12/13 R - juris;… siehe auch BSG, Urt. v. 04.03.2014, B 1 KR 6/13 R - juris).

• BSG, 04.03.2014 - B 1 KR 6/13 R

  Krankenversicherung - Zahnimplantatversorgung in eng geregelten Ausnahmefällen

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 28.03.2017 - L 11 KR 3687/16

  Schon der Gesetzgeber selbst hat die Leistungspflicht in § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V in mehrfacher Sicht beschränkt, nämlich auf "seltene ... Ausnahmeindikationen", "besonders schwere Fälle" und die Notwendigkeit der Einbindung in eine "medizinische Gesamtbehandlung", wobei insoweit nicht schon die Wiederherstellung der Kaufunktion im Rahmen eines zahnärztlichen Gesamtkonzepts genügt, die vorliegend das Ziel der Versorgung der Implantatversorgung ist, sondern es muss ein darüber hinausgehendes medizinisches Gesamtziel der Behandlung ihr Gepräge geben (BSG, Urt. v. 04.03.2014, B 1 KR 6/13 R - juris unter Verweis auf BSG, Urt. v. 07.05.2013, B 1 KR 19/12 R - juris;… siehe dazu auch LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 17.07.2014, L 5 KR 26/14)).

  Der Anspruch besteht nicht bereits, wenn Implantate zahnmedizinisch geboten sind (BSG, Urt. v. 04.03.2014, B 1 KR 6/13 R - juris).

  Soweit § 2 Abs. 1a SGB V neben lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich Erkrankungen einen - verfassungsrechtlich nicht gebotenen (BVerfG, B v. 10.11.2015, 1 BvR 2056/12 - juris) - Anspruch bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch bei wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen gewährt, erreicht selbst drohende Zahnlosigkeit keinen vergleichbaren Schweregrad (…BSG, Urt. v. 02.09.2014, B 1 KR 12/13 R - juris; siehe auch BSG, Urt. v. 04.03.2014, B 1 KR 6/13 R - juris).

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 28.03.2017 - L 11 KR 3687/16

  Es handelt sich um einen fiktionsfähigen Antrag, da er so bestimmt gestellt ist, dass die auf der Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (zu den Anforderungen an die hinreichende Bestimmtheit BSG, Urt. v. 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, Rn. 23 - juris).

  Der Antrag betraf weiterhin eine Leistung, die der Kläger für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung lag (zu diesem Erfordernis BSG, Urt. v. 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, Rn. 24 - juris).

  Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V soll nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (BSG, Urt. v. 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, Rn. 25 - juris).

 
• BVerfG, 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12

  Unzulässige Verfassungsbeschwerde gegen Versagung von Therapiekosten und …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 28.03.2017 - L 11 KR 3687/16

  Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus einer grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungskatalogs bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheiten (BVerfG, B v. 10.11.2015, 1 BvR 2056/12 - juris), da Zahnlosigkeit insoweit keine durch das Vorliegen einer durch nahe Lebensgefahr gekennzeichneten individuellen Notlage darstellt; der unmittelbar verfassungsrechtliche Leistungsanspruch ist auf extreme Situationen einer krankheitsbedingten Lebensgefahr beschränkt (BVerfG, B. v. 10.11.2015, 1 BvR 2056/12 - juris).

  Soweit § 2 Abs. 1a SGB V neben lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich Erkrankungen einen - verfassungsrechtlich nicht gebotenen (BVerfG, B v. 10.11.2015, 1 BvR 2056/12 - juris) - Anspruch bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch bei wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen gewährt, erreicht selbst drohende Zahnlosigkeit keinen vergleichbaren Schweregrad (…BSG, Urt. v. 02.09.2014, B 1 KR 12/13 R - juris;… siehe auch BSG, Urt. v. 04.03.2014, B 1 KR 6/13 R - juris).

• BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 37/02 R

  Krankenversicherung - keine Versorgung mit Zahnimplantaten und …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 28.03.2017 - L 11 KR 3687/16

  Implantologische Leistungen sind nicht schon bei jeder zahnmedizinischen Notwendigkeit der in Rede stehenden Behandlungsmaßnahme zu Lasten einer Krankenkasse zu gewähren, sondern ihre Gewährung setzt eine darüber hinausgehende Ausnahmesituation voraus (BSG, Urt. v. 13.07.2004, B 1 KR 37/02 R - juris).

  Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urt. v. 13.07.2004, B 1 KR 37/02 R - juris; BSG, B v. 23.05.2007, B 1 KR 27/07 B - juris;… siehe auch BSG, Urt. v. 02.09.2014, B 1 KR 12/13 R - juris), welcher der Senat folgt, verstoßen die gesetzliche Regelung des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V und die darauf beruhende Behandlungsrichtlinie mit den dort geregelten Ausnahmeindikationen selbst dann nicht gegen verfassungsrechtliche Vorgaben, wenn Implantate als einzig medizinisch sinnvolle Leistung in Betracht kommen.

• LSG Berlin-Brandenburg, 22.02.2011 - L 9 KR 34/11

  Krankenversicherung - keine Versorgung mit Zahnimplantaten bei fehlender …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 28.03.2017 - L 11 KR 3687/16

  Im Übrigen werde Bezug genommen auf eine Entscheidung des LSG Berlin-Brandenburg vom 22.02.2011 - L 9 KR 34/11 B ER, in der der Senat bestätigt habe, dass ein extremer Würgereiz keinen Anspruch auf implantatgestützten Zahnersatz begründe.

  Folglich ist der Rachen betroffen und eben nicht der Mund- und Gesichtsbereich, wie es z.B. bei Spastiken der Fall ist; vom Würgereiz ist nicht der Mund- und Gesichtsbereich, sondern der Schlundbereich, also der Halsbereich betroffen (…vgl. auch LSG Hessen, Urt. v. 02.07.2009, L 1 KR 197/07 - juris; LSG Nordrhein-Westfalen, B. v. 16.02.2010, L 16 B 44/09 KR - juris; LSG Berlin-Brandenburg, B. v. 22.02.2011, L 9 KR 34/11 B ER - juris;… LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 17.07.2014, L 5 KR 26/14 unter Aufhebung des Urteils des SG Mainz v. 24.09.2013 (S 17 KR 177/12)).

• SG Mainz, 24.09.2013 - S 17 KR 177/12

  Sozialgerichtliches Verfahren - Erlass eines Grundurteils bei Rechtsstreit über …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 28.03.2017 - L 11 KR 3687/16

  Zwar ist die Versorgung mit Implantaten nur in eng begrenzten Ausnahmefällen nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V iVm. der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses möglich, jedoch ist sie nicht völlig ausgeschlossen, und es finden sich zudem Entscheidungen, die bei Würgereiz einen Anspruch auf Implantatversorgung zubilligen (SG Mainz, Urt. v. 24.09.2013, S 17 KR 177/12 - juris;… SG Speyer, Urt. v. 18.09.2015, S 19 KR 219/14 - juris).

  Folglich ist der Rachen betroffen und eben nicht der Mund- und Gesichtsbereich, wie es z.B. bei Spastiken der Fall ist; vom Würgereiz ist nicht der Mund- und Gesichtsbereich, sondern der Schlundbereich, also der Halsbereich betroffen (…vgl. auch LSG Hessen, Urt. v. 02.07.2009, L 1 KR 197/07 - juris; LSG Nordrhein-Westfalen, B. v. 16.02.2010, L 16 B 44/09 KR - juris; LSG Berlin-Brandenburg, B. v. 22.02.2011, L 9 KR 34/11 B ER - juris; LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 17.07.2014, L 5 KR 26/14 unter Aufhebung des Urteils des SG Mainz v. 24.09.2013 (S 17 KR 177/12)).

• BSG, 23.05.2007 - B 1 KR 27/07 B

  Verfassungsmäßigkeit der Zahnersatzversorgung in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 28.03.2017 - L 11 KR 3687/16

  Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (…BSG, Urt. v. 13.07.2004, B 1 KR 37/02 R - juris; BSG, B v. 23.05.2007, B 1 KR 27/07 B - juris;… siehe auch BSG, Urt. v. 02.09.2014, B 1 KR 12/13 R - juris), welcher der Senat folgt, verstoßen die gesetzliche Regelung des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V und die darauf beruhende Behandlungsrichtlinie mit den dort geregelten Ausnahmeindikationen selbst dann nicht gegen verfassungsrechtliche Vorgaben, wenn Implantate als einzig medizinisch sinnvolle Leistung in Betracht kommen.
• LSG Hessen, 02.07.2009 - L 1 KR 197/07

  Krankenversicherung - keine Versorgung mit Zahnimplantaten bei Vorliegen eines …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 28.03.2017 - L 11 KR 3687/16

  Folglich ist der Rachen betroffen und eben nicht der Mund- und Gesichtsbereich, wie es z.B. bei Spastiken der Fall ist; vom Würgereiz ist nicht der Mund- und Gesichtsbereich, sondern der Schlundbereich, also der Halsbereich betroffen (vgl. auch LSG Hessen, Urt. v. 02.07.2009, L 1 KR 197/07 - juris; LSG Nordrhein-Westfalen, B. v. 16.02.2010, L 16 B 44/09 KR - juris; LSG Berlin-Brandenburg, B. v. 22.02.2011, L 9 KR 34/11 B ER - juris;… LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 17.07.2014, L 5 KR 26/14 unter Aufhebung des Urteils des SG Mainz v. 24.09.2013 (S 17 KR 177/12)).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2010 - L 16 B 44/09

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 28.03.2017 - L 11 KR 3687/16

  Folglich ist der Rachen betroffen und eben nicht der Mund- und Gesichtsbereich, wie es z.B. bei Spastiken der Fall ist; vom Würgereiz ist nicht der Mund- und Gesichtsbereich, sondern der Schlundbereich, also der Halsbereich betroffen (…vgl. auch LSG Hessen, Urt. v. 02.07.2009, L 1 KR 197/07 - juris; LSG Nordrhein-Westfalen, B. v. 16.02.2010, L 16 B 44/09 KR - juris; LSG Berlin-Brandenburg, B. v. 22.02.2011, L 9 KR 34/11 B ER - juris;… LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 17.07.2014, L 5 KR 26/14 unter Aufhebung des Urteils des SG Mainz v. 24.09.2013 (S 17 KR 177/12)).
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 19/12 R

  Krankenversicherung - Voraussetzung für Anspruch auf zahnimplantologische …
• LSG Baden-Württemberg, 18.06.2013 - L 11 KR 4956/11

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Implantatversorgung bei Zahnverlust durch …
• SG Speyer, 18.09.2015 - S 19 KR 219/14

  Rehabilitation - Krankenversicherung - Eingliederungshilfe - Versorgung mit …

• LSG Berlin-Brandenburg, 17.08.2020 - L 9 KR 12/18

  Implantologische Versorgung; Würgereiz; Zahnlosigkeit; psychogen

  Vom Würgereiz ist nicht der Mund- und Gesichtsbereich, sondern der Schlundbereich, also der Halsbereich betroffen (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 17. Juli 2014, L 5 KR 26/14, so auch LSG Hessen, Urteil vom 2. Juli 2009, L 1 KR 197/07 - juris; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 16. Februar 2010, L 16 B 44/09 KR - juris; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 22. Februar 2011, L 9 KR 34/11 B ER - juris; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28. März 2017 - L 11 KR 3687/16 -, Rn. 37, juris; nachfolgend: BSG, Beschluss vom 1. November 2017 - B 1 KR 27/17 B, juris).

  Soweit § 2 Abs. 1a SGB V neben lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich Erkrankungen einen - verfassungsrechtlich nicht gebotenen - Anspruch bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch bei wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen gewährt, erreicht selbst drohende Zahnlosigkeit keinen vergleichbaren Schweregrad (BSG, Urteil vom 2. September 2014, B 1 KR 12/13 R - juris; Urteil vom 4. März 2014, B 1 KR 6/13 R - juris; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28. März 2017 - L 11 KR 3687/16 -, Rn. 39, juris).

• LSG Berlin-Brandenburg, 15.04.2021 - L 9 KR 540/17

  Implantatgestützter Zahnersatz - Behandlungsrichtlinie des GBA - Würgereiz - …

  Folglich ist der Rachen betroffen und gerade nicht der Mund- und Gesichtsbereich, wie es bei Spastiken der Fall sein kann; vom Würgereiz ist nicht der Mund- und Gesichtsbereich, sondern der Schlundbereich, also der Halsbereich betroffen (so ausdrücklich so LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28. März 2017, L 11 KR 3687/16, zitiert nach juris, dort Rdnr. 37 [rechtskräftig, siehe Bundessozialgericht, Beschluss vom 1. November 2017, B 1 KR 27/17 B, juris]; so auch LSG Hessen…, Urteil vom 2. Juli 2009, L 1 KR 197/07, zitiert nach juris, dort Rdnr. 21; LSG Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 16. Februar 2010, L 16 B 44/09 KR, zitiert nach juris, dort Rdnr. 3;… Beschluss des Senats vom 22. Februar 2011, L 9 KR 34/11 B ER, zitiert nach juris, dort Rdnr. 16 ["Ein extremer Würgereiz begründet keinen Anspruch auf implantatgestützten Zahnersatz."];… Urteil des Senats vom 17. August 2020, L 9 KR 12/18, zitiert nach juris, dort Rdnr. 39).

  Soweit § 2 Abs. 1a SGB V neben lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich Erkrankungen einen - verfassungsrechtlich nicht gebotenen - Anspruch bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch bei wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen gewährt, erreicht selbst drohende Zahnlosigkeit keinen vergleichbaren Schweregrad (Bundessozialgericht…, Urteil vom 2. September 2014, B 1 KR 12/13 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 21;… Urteil vom 4. März 2014, B 1 KR 6/13 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 16 ["Selbst drohende Zahnlosigkeit erreicht auch bei contergangeschädigten Menschen indes keinen vergleichbaren Schweregrad."]; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28. März 2017, L 11 KR 3687/16, zitiert nach juris, dort Rdnr. 39).

• LSG Berlin-Brandenburg, 12.04.2021 - L 9 KR 540/17
  Folglich ist der Rachen betroffen und gerade nicht der Mund- und Gesichtsbereich, wie es bei Spastiken der Fall sein kann; vom Würgereiz ist nicht der Mund- und Gesichtsbereich, sondern der Schlundbereich, also der Halsbereich betroffen (so ausdrücklich so LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28. März 2017, L 11 KR 3687/16, zitiert nach juris, dort Rdnr. 37 [rechtskräftig, siehe Bundessozialgericht, Beschluss vom 1. November 2017, B 1 KR 27/17 B, juris]; so auch LSG Hessen…, Urteil vom 2. Juli 2009, L 1 KR 197/07, zitiert nach juris, dort Rdnr. 21; LSG Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 16. Februar 2010, L 16 B 44/09 KR, zitiert nach juris, dort Rdnr. 3;… Beschluss des Senats vom 22. Februar 2011, L 9 KR 34/11 B ER, zitiert nach juris, dort Rdnr. 16 [" Ein extremer Würgereiz begründet keinen Anspruch auf implantatgestützten Zahnersatz." ];… Urteil des Senats vom 17. August 2020, L 9 KR 12/18, zitiert nach juris, dort Rdnr. 39).

  Soweit § 2 Abs. 1a SGB V neben lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich Erkrankungen einen - verfassungsrechtlich nicht gebotenen - Anspruch bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch bei wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen gewährt, erreicht selbst drohende Zahnlosigkeit keinen vergleichbaren Schweregrad (Bundessozialgericht…, Urteil vom 2. September 2014, B 1 KR 12/13 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 21;… Urteil vom 4. März 2014, B 1 KR 6/13 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 16 [" Selbst drohende Zahnlosigkeit erreicht auch bei contergangeschädigten Menschen indes keinen vergleichbaren Schweregrad." ]; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28. März 2017, L 11 KR 3687/16, zitiert nach juris, dort Rdnr. 39).

• BSG, 01.11.2017 - B 1 KR 27/17 B

  Krankenversicherung; Grundsatzrüge; Klärungsbedürftige Rechtsfrage; Über den …

  LSG Baden-Württemberg 28.03.2017 - L 11 KR 3687/16.
• LSG Baden-Württemberg, 21.06.2017 - L 5 KR 1546/16
  Unschädlich ist, dass die Universitätsklinik H. im Kostenvoranschlag vom 06.08.2013 darauf hinwiesen hatte, dass Implantatversorgungen keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen sind, zumal die Versorgung mit Implantaten zu Lasten der GKV nicht völlig ausgeschlossen und der Kläger in dem Kostenvoranschlag dazu aufgefordert worden ist, die Frage der Kostenerstattung mit der Krankenkasse abzuklären (so auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.03.2017, - L 11 KR 3687/16 -, in juris Rdnr. 26).