Volltextveröffentlichungen (3)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Justiz Baden-Württemberg

  Nr 8-98b OPS 2016, § 301 Abs 2 S 4 SGB 5 vom 11.12.2018, § 301 Abs 2 S 6 SGB 5 vom 14.12.2019, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 17b Abs 2 S 1 KHG
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - OPS 8-98b (Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) - Mindestmerkmal des unmittelbaren Zugangs zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anforderungen an die Kodierung des OPS 8-98b - Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls

Kurzfassungen/Presse

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Ulm, 17.12.2020 - S 13 KR 3353/18
• LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 331/21

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 331/21

  Der 1. Senat des BSG habe mit seinen Entscheidungen vom 19.06.2018 (B 1 KR 38/17 R und B 1 KR 39/17 R) einmal mehr contra legem über die bestehenden Abrechnungsnormen hinaus seine eigene rechtspolitische Wunschvorstellung über jene des Gesetzgebers gesetzt.

  Denn das BSG habe mit Urteil vom 19.06.2018 (B 1 KR 39/17 R und B 1 KR 3817 R) ausgeführt, dass die halbstündige Transportentfernung dahingehend zu verstehen sei, dass dies die Zeit zwischen der Entscheidung zur Anforderung des Transportmittels und der Übergabe der Patienten an die behandelnde Einheit des Kooperationspartners im Sinne des Ingangsetzens und Beendens der Rettungskette sei.

  Wenn Rechnungsposten von (normen)vertraglichen Vereinbarungen zahlenförmigen Inhalts mit abhängen und beide Beteiligte insoweit eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen, wenn die Berechnungsergebnisse keinem Streit zwischen den Beteiligten ausgesetzt sind und sonstige konkrete Umstände keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berechnung ergeben (zB BSG 19.06.2018, B 1 KR 39/17 R, SozR 4-5562 § 9 Nr. 10).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zB BSG 19.06.2018, B 1 KR 39/17 R, SozR 4-5562 § 9 Nr. 10).

  Das BSG hat in den Urteilen vom 19.06.2018 (B 1 KR 39/17 R, SozR 4-5562 § 9 Nr. 10, und B 1 KR 38/17 R, NZS 2018, 981), denen sich der Senat anschließt, ausgeführt, welche Voraussetzungen an die höchstens halbstündige Transportentfernung und deren grundsätzliche Erfüllbarkeit zu stellen sind (juris Rn 18 ff):.

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 331/21

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff).

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

  Die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft (dazu und zum Folgenden: BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3).

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 331/21

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff).

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

 
• SG München, 25.06.2020 - S 12 KR 1865/18

  Abrechnung neurologischer Komplexbehandlung

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 331/21

  Das SG München habe hingegen die Frage im Zusammenhang mit der rückwirkenden Klarstellung des DIMDI dem Bundesverfassungsgericht (BVerfG) vorgelegt (Hinweis auf Vorlagebeschluss vom 25.06.2020, S 12 KR 1865/18).

  Zwischenzeitlich hat das DIMDI auf Grundlage der zum 01.01.2019 in Kraft (Gesetz vom 11.12.2018, BGBl I 2394) getretenen § 295 Abs. 1 Satz 4 (nunmehr § 295 Abs. 1 Satz 6 SGB V) und § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V (nunmehr § 301 Abs. 2 Satz 6 SGB V) in seiner Corrigenda zum OPS 2019 mit Rückwirkung (vgl zur Frage der Verfassungsmäßigkeit/-widrigkeit zB SG München 25.06.2020, S 12 KR 1865/18, MedR 2021, 296, mit Anmerkung Bockholdt, jurisPR-SozR 21/2020 Anm 1; Huster/Stöttchen, SGb 2019, 527; Kingreen, SGb 2019, 588; Rixen, SGb 2019, 654;… offen gelassen von BSG 20.01.2021, B 1 KR 31/20 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 84) zum 01.01.2014 das hier streitige Mindestmerkmal wie folgt gefasst:.

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 331/21

  Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch der Beklagten ist § 109 Abs. 4 SGB V. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iSv § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…st Rspr BSG 16.12.2008, B 1 KN 1/07 R, BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13; BSG 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2).

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff).

• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 38/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 331/21

  Der 1. Senat des BSG habe mit seinen Entscheidungen vom 19.06.2018 (B 1 KR 38/17 R und B 1 KR 39/17 R) einmal mehr contra legem über die bestehenden Abrechnungsnormen hinaus seine eigene rechtspolitische Wunschvorstellung über jene des Gesetzgebers gesetzt.

  Das BSG hat in den Urteilen vom 19.06.2018 (B 1 KR 39/17 R, SozR 4-5562 § 9 Nr. 10, und B 1 KR 38/17 R, NZS 2018, 981), denen sich der Senat anschließt, ausgeführt, welche Voraussetzungen an die höchstens halbstündige Transportentfernung und deren grundsätzliche Erfüllbarkeit zu stellen sind (juris Rn 18 ff):.

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 331/21

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (vgl BSG 14.10.2014, B 1 KR 27/13 R, BSGE 117, 82; BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, juris Rn 9).

  Der Klägerin steht gegen die Beklagte im Hinblick auf den stationären Krankenhausaufenthalt der Versicherten in der Zeit vom 26.03.2016 bis zum 31.03.2016 ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch iHv 866, 33 EUR zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten: BSG 14.10.2014, B 1 KR 27/13 R, BSGE 117, 82; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, juris Rn 10), denn die ursprüngliche Zahlung der Klägerin erfolgte insoweit ohne Rechtsgrund.

• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 331/21

  Zwischenzeitlich hat das DIMDI auf Grundlage der zum 01.01.2019 in Kraft (Gesetz vom 11.12.2018, BGBl I 2394) getretenen § 295 Abs. 1 Satz 4 (nunmehr § 295 Abs. 1 Satz 6 SGB V) und § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V (nunmehr § 301 Abs. 2 Satz 6 SGB V) in seiner Corrigenda zum OPS 2019 mit Rückwirkung (…vgl zur Frage der Verfassungsmäßigkeit/-widrigkeit zB SG München 25.06.2020, S 12 KR 1865/18, MedR 2021, 296, mit Anmerkung Bockholdt, jurisPR-SozR 21/2020 Anm 1; Huster/Stöttchen, SGb 2019, 527; Kingreen, SGb 2019, 588; Rixen, SGb 2019, 654; offen gelassen von BSG 20.01.2021, B 1 KR 31/20 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 84) zum 01.01.2014 das hier streitige Mindestmerkmal wie folgt gefasst:.
• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 331/21

  Dies ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, wobei die Ermittlungspflicht des Senats mangels Einschaltung des MDK durch die Klägerin und Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 3a SGB V in der bis zum 31.12.2019 geltenden Fassung ohnehin beschränkt ist (vgl zB BSG 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R).
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 331/21

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (vgl BSG 14.10.2014, B 1 KR 27/13 R, BSGE 117, 82; BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, juris Rn 9).
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer Fallpauschale - Abweichung …