Volltextveröffentlichungen (6)

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  Krankenversicherung

• openjur.de
• BAYERN | RECHT

  SGB V § 2 Abs. 1a S. 1, § 13 Abs. 3a, § 23 Abs. 1 Nr. 3, § 27 Abs. 1 S. 1
  Einordnung eines Erkrankungsrisikos als Krankheit (Brustkrebsrisiko)

 
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  Einordnung eines Erkrankungsrisikos als Krankheit (Brustkrebsrisiko)

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Papierfundstellen

• NZS 2020, 815

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (15)

• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus LSG Bayern, 04.06.2020 - L 20 KR 419/19

  Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit ärztlicher Heilbehandlung oder - zugleich oder allein - Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R).

  Solche Eingriffe zur mittelbaren Krankenbehandlung sind nach der Rechtsprechung des BSG zwar nicht gänzlich aus dem Leistungskatalog der GKV ausgeschlossen, sie bedürfen aber einer besonderen Rechtfertigung (vgl. BSG, Urteil vom 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R) - vorliegend dergestalt, dass die prophylaktische Mastektomie als schwerwiegender invasiver Heileingriff nur als ultima ratio in Betracht kommt.

• BVerwG, 28.09.2017 - 5 C 10.16

  Beihilfe für eine vorsorgliche Brustdrüsenentfernung bei erhöhtem …

  Auszug aus LSG Bayern, 04.06.2020 - L 20 KR 419/19

  Letztlich wird hier ein Erkrankungsrisiko aufgrund seiner Behandlungsfähigkeit als behandlungsbedürftige Krankheit im Rechtssinne erachtet - aufgrund wertender Betrachtung, weil die mit dem Erkrankungsrisiko einhergehende Ungewissheit es für den Betroffenen unzumutbar (und für die Versichertengemeinschaft nicht verantwortbar) macht, den tatsächlichen Eintritt der Funktionsstörung, d.h. der Krankheit im engeren Sinn, abzuwarten (ebenso Bundesverwaltungsgericht - BVerwG -, Urteil vom 28.09.2017, 5 C 10/16;… Hauck, a.a.O., Seite 2699;… a.A. Gerlach in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand 09/2019, § 25 Rn. 10: Für eine Gefahrensituation in Form eines Erkrankungsrisikos seien keine Leistungen der Krankenbehandlung vorgesehen, weil keine Krankheit vorliege.).

  In dem erwähnten Urteil des BVerwG vom 28.09.2017, 5 C 10/16, ging es um eine beihilfeberechtigte Beamtin, bei der zwei Verwandte in direkter mütterlicher Linie an Brustkrebs erkrankt waren und bei der eine BRCA2-Genmutation bestand.

• SG Karlsruhe, 22.06.2017 - S 14 KR 3991/16

  Krankenversicherung - Leistungspflicht - prophylaktische Mastektomie bei erhöhtem …

  Auszug aus LSG Bayern, 04.06.2020 - L 20 KR 419/19

  [ ...] Starker Konsens [Anm.: d.h.) 95% der Stimmberechtigten] Dementsprechend befürwortet Hauck (…a.a.O., Seite 2695 ff.) zumindest explizit auch nur die Kostenübernahme für eine prophylaktische Mastektomie durch die GKV bei familiärer Belastung und nachgewiesener BRCA1- oder BRCA2-Genmutation (im Ergebnis wohl ebenso SG Karlsruhe, Urteil vom 22.06.2017, S 14 KR 3991/16).

 
• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

  Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?

  Auszug aus LSG Bayern, 04.06.2020 - L 20 KR 419/19

  Nach der aktuellen Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (Urteil vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R, noch nicht veröffentlicht, vgl. Terminbericht Nr. 19/20) begründet eine nach § 13 Abs. 3a SGB V fingierte Genehmigung keinen Sachleistungsanspruch - hier auf die streitgegenständliche prophylaktische Mastektomie -, so dass sich insofern eine weitere Prüfung erübrigt.
• LSG Bayern, 04.12.2018 - L 20 KR 191/16

  Magenverkleinerung trotz fehlender multimodaler Therapie

  Auszug aus LSG Bayern, 04.06.2020 - L 20 KR 419/19

  Sie geben deshalb auch Verwaltung und Gerichten wichtige Entscheidungshilfen, auch wenn sie rechtlich nicht bindend sind (vgl. Hessisches LSG, Urteil vom 05.07.2016, L 1 KR 116/15; Bayer. LSG, Urteil vom 04.12.2018, L 20 KR 191/16).
• LSG Hessen, 05.07.2016 - L 1 KR 116/15

  Kostenübernahme für eine minimalinvasive adipositas-chirurgische Maßnahme in Form …

  Auszug aus LSG Bayern, 04.06.2020 - L 20 KR 419/19

  Sie geben deshalb auch Verwaltung und Gerichten wichtige Entscheidungshilfen, auch wenn sie rechtlich nicht bindend sind (vgl. Hessisches LSG, Urteil vom 05.07.2016, L 1 KR 116/15; Bayer. LSG, Urteil vom 04.12.2018, L 20 KR 191/16).
• BSG, 16.11.1999 - B 1 KR 9/97 R

  Bindungswirkung bei der Bewilligung wiederkehrender Behandlungsmaßnahmen, keine …

  Auszug aus LSG Bayern, 04.06.2020 - L 20 KR 419/19

  Dies betrifft zunächst Fallgestaltungen, in denen bei einer bestehenden Grunderkrankung Behandlungsbedürftigkeit in Bezug auf das Risiko einer Verschlimmerung (vgl. BSG, Urteile vom 18.11.1969, 3 RK 75/66, und vom 20.10.1972, 3 RK 93/71) oder weiterer Folgeerkrankungen durch die Grunderkrankung selbst (BSG, Urteil vom 16.11.1999, B 1 KR 9/97 R) oder deren Behandlung (BSG, Urteil vom 17.03.2010, B 1 KR 10/09 R) anzunehmen ist.
• BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für Kryokonservierung - wegen der Therapie …

  Auszug aus LSG Bayern, 04.06.2020 - L 20 KR 419/19

  Dies betrifft zunächst Fallgestaltungen, in denen bei einer bestehenden Grunderkrankung Behandlungsbedürftigkeit in Bezug auf das Risiko einer Verschlimmerung (vgl. BSG, Urteile vom 18.11.1969, 3 RK 75/66, und vom 20.10.1972, 3 RK 93/71) oder weiterer Folgeerkrankungen durch die Grunderkrankung selbst (BSG, Urteil vom 16.11.1999, B 1 KR 9/97 R) oder deren Behandlung (BSG, Urteil vom 17.03.2010, B 1 KR 10/09 R) anzunehmen ist.
• BSG, 28.09.2010 - B 1 KR 5/10 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - kein Anspruch des Versicherten auf …

  Auszug aus LSG Bayern, 04.06.2020 - L 20 KR 419/19

  Als regelwidrig ist ein Körper- oder Geisteszustand anzusehen, der von der durch das Leitbild eines gesunden Menschen geprägten Norm abweicht (BSG, Urteil vom 28.09.2010, B 1 KR 5/10 R).
• BSG, 23.02.1973 - 3 RK 82/72

  Kieferorthopädische Behandlung - Notwendigkeit - Kieferanomalie - …

  Auszug aus LSG Bayern, 04.06.2020 - L 20 KR 419/19

  Muss von einem verantwortungsbewusst handelnden Elternteil erwartet werden, dass er sein gefährdetes Kind behandeln lässt, ist die Behandlung notwendig und damit eine behandlungsbedürftige Krankheit im Rechtssinne bereits in diesem Stadium zu bejahen (BSG, Urteil vom 23.02.1973, 3 RK 82/72).
• BSG, 13.02.1975 - 3 RK 68/73

  Anspruch auf Übernahme der Kosten für empfängnisverhütende Mittel ; Leistungen …
• BSG, 22.04.2015 - B 3 KR 3/14 R

  Krankenversicherung - Hilfsmittel - Anspruch eines Mannes auf Perücke bei …
• BSG, 24.07.1985 - 9b RU 36/83

  Krankheitsverdacht - Behandlungsbedürftigkeit
• BSG, 20.10.1972 - 3 RK 93/71

  Ersatz der vollen Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung
• BSG, 18.11.1969 - 3 RK 75/66

  Behandlungsbedürftigkeit eines Körperbehinderten

• LSG Nordrhein-Westfalen, 02.02.2022 - L 11 KR 26/21

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine stationäre …

  Erforderlich ist dabei, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird und diese Funktionsbeeinträchtigung durch die notwendige Krankenbehandlung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet wird (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R - juris, Rn 9 m.w.N.; BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R - jeweils juris) oder dass er an einer Abweichung leidet, die entstellend wirkt (Landessozialgericht [LSG] Niedersachsen-Bremen…, Beschluss vom 4. September 2019 - L 16 KR 73/19 - juris, Rn. 25; BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - L 20 KR 419/19 - juris, Rn. 36).

  (1) Das BSG hat in eng begrenzten weiteren Konstellationen, namentlich im Falle eines bloßen Krankheitsverdachts oder Krankheitsrisikos, das Vorliegen einer Krankheit im Rechtsinn auch ohne Funktionsbeeinträchtigung bejaht (BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O. - Rn. 36 mit Verweis auf Hauck, NJW 2016, 2695).

  Der Krankheitsbegriff ist nicht statisch, sondern dynamisch (…Bundestags-Drucksache [BT-Drs.] 11/2237, S. 170, BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 37ff.).

  (2) Zudem wird vertreten, dass bei wertender Betrachtung eine Krankheit - unabhängig davon, ob bereits akute Funktionsbeeinträchtigungen zu verzeichnen sind - vorliegen kann, wenn, basierend auf Fakten, künftig eine schwerwiegende Erkrankung mit Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist, wobei die jeweiligen Chancen bei frühzeitiger Behandlung gut sind, der zu erwartende Schaden bei nicht frühzeitig, also nicht präventiv behandeltem Krankheitsverlauf dagegen dauerhaft und schwer ist (…vgl. Hauck, a.a.O., 2698; BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 36).

  In die Risikobewertung einzubeziehen sei einerseits das individuelle Risiko, innerhalb eines überschaubaren Zeitraums zu erkranken, andererseits auch, ob Früherkennungsmaßnahmen vorhanden seien, die hinreichend sensitiv seien, um bei einer festgestellten Brustkrebserkrankung gute Heilungschancen zu bieten (BVerwG…, Urteil vom 28. September 2017 - 5 C 10/16 - BVerwGE 160, 71, Rn. 15; sich dem anschließend: BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 46).

  Es handelt sich hierbei um eine systematisch entwickelte Hilfe für Ärzte, die zwar für Verwaltung und Gerichte nicht rechtlich bindend ist, aber auch für diese eine wichtige Entscheidungshilfe darstellt (so BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 49ff., 53f. mit Verweis auf Hessisches LSG, Urteil vom 5. Juli 2016 - L 1 KR 116/15 und BayLSG, Urteil vom 4. Dezember 2018 - L 20 KR 191/16; Hanten, jurisPR-MedizinR 11/2020 Anm. 2).

  Dagegen umfasst der Anspruch auf stationäre medizinische Vorsorgeleistungen lediglich Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer zugelassenen Vorsorgeeinrichtung (vgl. § 23 Abs. 4 SGB V), wo eine Mastektomie nicht vorgenommen werden kann (BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 77).

  Die Klägerin ist keine "Versicherte mit einer lebendbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung" im Sinne von § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V. Denn nach den obigen Ausführungen stellt weder das (abstrakte) Erkrankungsrisiko der Klägerin eine Erkrankung im Rechtssinne dar (so auch BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 79) noch handelt es sich bei der Karzinophobie um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder um eine zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 11 KR 510/22
  Erforderlich ist dabei, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird und diese Funktionsbeeinträchtigung durch die notwendige Krankenbehandlung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet wird (BSG, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 69/12 R - juris, Rn 9 m.w.N.; BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R - jeweils juris) oder dass er an einer Abweichung leidet, die entstellend wirkt (LSG Niedersachsen-Bremen…, Beschluss vom 4. September 2019 - L 16 KR 73/19 - juris, Rn. 25; Bayerisches LSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - L 20 KR 419/19 - juris, R. 36).

  Es handelt sich hierbei um eine systematisch entwickelte Hilfe für Ärzte, die zwar für Verwaltung und Gerichte nicht rechtlich bindend ist, aber auch für diese eine wichtige Entscheidungshilfe darstellt (so BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 49ff., 53f. mit Verweis auf Hessisches LSG, Urteil vom 5. Juli 2016 - L 1 KR 116/15 und BayLSG, Urteil vom 4. Dezember 2018 - L 20 KR 191/16 - jeweils juris; Hanten, jurisPR-MedizinR 11/2020 Anm. 2; Senat, Urteil vom 2. Februar 2022 - L 11 KR 26/21 - juris).

  Das BSG hat in eng begrenzten weiteren Konstellationen, namentlich im Falle eines bloßen Krankheitsverdachts oder Krankheitsrisikos, das Vorliegen einer Krankheit im Rechtsinn auch ohne Funktionsbeeinträchtigung bejaht (BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - L 20 KR 419/19 - juris, Rn. 36 mit Verweis auf Hauck, NJW 2016, 2695).

  Der Krankheitsbegriff ist nicht statisch, sondern dynamisch (Bundestags-Drucksache <BT-Drs.> 11/2237, S. 170, BayLSG, Urteil vom 4. Juni 2020 - a.a.O., Rn. 37ff.).