Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Schlauchmagen-Operation im Wege der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V

 
• rewis.io

  Kein Anspruch auf eine Operation in Form einer Sachleistung wegen einer Genehmigungsfiktion

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Schlauchmagen-Operation im Wege der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V

• rechtsportal.de

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Schlauchmagen-Operation im Wege der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 52 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung | Genehmigungsfiktion | Kein Sachleistungsanspruch (Bariatrische Operation)

Verfahrensgang

• SG Nürnberg, 05.11.2015 - S 7 KR 420/15
• LSG Bayern, 07.09.2016 - L 20 KR 597/15
• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

Wird zitiert von ... (21)Neu Zitiert selbst (5)

• LSG Hessen, 10.12.2015 - L 1 KR 413/14

  Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist auf den …

  Auszug aus LSG Bayern, 07.09.2016 - L 20 KR 597/15

  Mit weiterem Schriftsatz vom 30.03.2016 hat die Beklagte auf ein Urteil des Landessozialgerichts Hessen vom 10.12.2015 (Az. L 1 KR 413/14) hingewiesen.

  Konsequenterweise sieht § 13 Abs. 3a Satz 7 für den Versicherten einen Kostenerstattungsanspruch vor, sofern sich der Versicherte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst beschafft hat (so auch Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 10.12.2015, Az L 1 KR 413/14 - Revision anhängig bei BSG unter dem Az B 3 KR 4/16 R; vgl. auch von Koppenfels-Spies, Stärkung der Patientenrechte? Sanktionierung der Krankenkassen? Sinn und Zweck, Reichweite und Folgen des § 13 Abs. 3a SGB V, in: SGb 2016, 601 - 606 m. w. N.; Knispel, Zwischenruf - Rechtsfolgen einer nicht zeitgerechten Bearbeitung eines Leistungsantrags nach § 13 Abs. 3a SGB V, in: SGb 2014, 374 - 376 m. w. N.;… Helbig, in: Schlegel/Voelzke, juris Praxiskommentar, 3. Auflage 2016, Stand 17.05.2016, § 13 SGB V Rdnr 71 m. w. N.).

• BSG, 15.03.2018 - B 3 KR 4/16 R

  Anspruch auf Versorgung mit einem Therapie-Dreirad - Genehmigungsfiktion nach § …

  Auszug aus LSG Bayern, 07.09.2016 - L 20 KR 597/15

  Konsequenterweise sieht § 13 Abs. 3a Satz 7 für den Versicherten einen Kostenerstattungsanspruch vor, sofern sich der Versicherte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst beschafft hat (so auch Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 10.12.2015, Az L 1 KR 413/14 - Revision anhängig bei BSG unter dem Az B 3 KR 4/16 R; vgl. auch von Koppenfels-Spies, Stärkung der Patientenrechte? Sanktionierung der Krankenkassen? Sinn und Zweck, Reichweite und Folgen des § 13 Abs. 3a SGB V, in: SGb 2016, 601 - 606 m. w. N.; Knispel, Zwischenruf - Rechtsfolgen einer nicht zeitgerechten Bearbeitung eines Leistungsantrags nach § 13 Abs. 3a SGB V, in: SGb 2014, 374 - 376 m. w. N.;… Helbig, in: Schlegel/Voelzke, juris Praxiskommentar, 3. Auflage 2016, Stand 17.05.2016, § 13 SGB V Rdnr 71 m. w. N.).
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

  Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …

  Auszug aus LSG Bayern, 07.09.2016 - L 20 KR 597/15

  Die Klägerin hat gegen die Beklagte auch keinen Anspruch auf Gewährung der gewünschten Schlauchmagen-OP auf der Grundlage der §§ 27 ff. SGB V. Bariatrische Eingriffe stellen nach ständiger Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az B 1 KR 2/08 R; Urteil vom 19.02.2003, Az B 1 KR 1/02 R, jeweils veröffentlicht bei juris) ultima-ratio-Maßnahmen dar, die nur dann erbracht werden dürfen, wenn zuvor alle denkbaren Behandlungsmaßnahmen, insbesondere ernährungs- und bewegungsspezifische Maßnahmen unter ärztlicher Aufsicht und psychotherapeutische oder psychiatrische Maßnahmen ausgeschöpft wurden oder keinen Erfolg mehr erwarten lassen.
• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus LSG Bayern, 07.09.2016 - L 20 KR 597/15

  Die Klägerin hat gegen die Beklagte auch keinen Anspruch auf Gewährung der gewünschten Schlauchmagen-OP auf der Grundlage der §§ 27 ff. SGB V. Bariatrische Eingriffe stellen nach ständiger Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az B 1 KR 2/08 R; Urteil vom 19.02.2003, Az B 1 KR 1/02 R, jeweils veröffentlicht bei juris) ultima-ratio-Maßnahmen dar, die nur dann erbracht werden dürfen, wenn zuvor alle denkbaren Behandlungsmaßnahmen, insbesondere ernährungs- und bewegungsspezifische Maßnahmen unter ärztlicher Aufsicht und psychotherapeutische oder psychiatrische Maßnahmen ausgeschöpft wurden oder keinen Erfolg mehr erwarten lassen.
• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus LSG Bayern, 07.09.2016 - L 20 KR 597/15

  Fraglich ist, ob der Umstand, dass die Klägerin der Beklagten erst mit Mail vom 11.01.2015 mitgeteilt hatte, dass sie sich nach langer Überlegung zusammen mit Dr. S. (vom Adipositas-Zentrum A-Stadt) zu einem Schlauchmagen entschieden habe sowie der Umstand, dass die notwendigen Behandlungsdaten erst am 15.01.2015 in lesbarer Form der Beklagten zur Verfügung standen, die Annahme rechtfertigen könnten, dass ein wirksamer Antrag, der ja die Rechtswirkung der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S 6 SGB V determiniert (so auch BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, Rdnr 23, veröffentlicht bei juris: Erfordernis eines fiktionsfähigen Antrages), erst dann angenommen werden kann, wenn der Beklagten alle hierfür erforderlichen Fakten und insbesondere ein Antrag auf eine bestimmte (unverwechselbare) Leistung vorliegt, was hier erst am 15.01.2015 der Fall gewesen wäre.

• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

  Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?

  Eine fingierte Genehmigung nach dem Leistungsrecht der GKV (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V) begründet keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch (…Aufgabe von BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33 RdNr 25;… zuletzt BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 16; gegen einen Naturalleistungsanspruch auch Hessisches LSG vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 - juris RdNr 31 ff; Bayerisches LSG vom 7.9.2016 - L 20 KR 597/15 - juris RdNr 28 ff; LSG Nordrhein-Westfalen vom 6.4.2017 - L 16 KR 202/16 - juris RdNr 42 ff;… Helbig in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 13 RdNr 141 ff; Knispel, SGb 2014, 374 ff; ders, GesR 2017, 749, 753; von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f; Rieker, NZS 2015, 294, 297;… Heinig in NK-GesundhR, 2. Aufl 2018, § 13 SGB V RdNr 34; Barkow von Creytz, KrV 2020, 6, 9; für einen Naturalleistungsanspruch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juli 2019, § 13 RdNr 58r; Schifferdecker in Kasseler Komm, SGB V, Stand August 2019, § 13 RdNr 134 und 145;… Ulmer in Eichenhofer/von Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 3. Aufl 2018, § 13 RdNr 81; ders, SGb 2017, 567, 568 f) .
• LSG Bayern, 03.02.2017 - L 5 KR 471/15

  Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3a SGB V bei medizinischen Hilfsmittel

  Somit ist durch den 1. Senat des BSG a.a.O höchstrichterlich entschieden, dass die Genehmigungsfiktion auch einen Sachleistungsanspruch vermittelt (aA Bayer. LSG vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15, Revision anhängig BSG, Az: B 1 KR 26/16 R).
• SG Speyer, 18.11.2016 - S 19 KR 329/16

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …

  Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch (…so - unter Berufung auf Larenz , Methodenlehre der Rechtswissenschaft - für "Auslegungsoffenheit" werbend, aber zugleich mit der Aufforderung, die "suggestive Wirkung der Wortwahl" des Satzes 6 dürfe nicht den Blick für die Notwendigkeit einer "einschränkenden Auslegung" trüben Helbig in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 70 f.: "Die Genehmigungsfiktion kann nur eintreten, wenn die Leistung nach dem Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V beschafft worden ist"; dem folgend Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, Revision derzeit noch anhängig beim BSG - B 3 KR 4/16 R - Bayerische LSG, Urteil vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15 -, Rn. 28 ff.), steht der Wortlaut des Satz 6 erkennbar entgegen.

  Gerade die für die abweichende Auffassung (zuletzt etwa Bayerisches LSG, Urteil vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15 -, Rn. 29;… dem zustimmend Helbig in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 71.4; vgl. auch SG Koblenz…, Urteil vom 02.11.2016 - S 11 KR 163/15 -, Rn. 18; Koppenfels-Spies , NZS 2016, 601) als Argument angeführte Entstehungsgeschichte der Norm spricht gegen ein "Hineinlesen" des Satzes 7 in den Satz 6 des § 13 Abs. 3a SGB V. Denn für die Rechtsfolge der von vorn herein beabsichtigten Kostenerstattungsmöglichkeit wäre die (nachträglich erfolgte) Einfügung des Satzes 6 mit der darin formulierten Folge "gilt die Leistung ... als genehmigt" nicht erforderlich gewesen.

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 16 KR 202/16

  Krankenversicherung; Operative Entfernung einer Bauchfettschürze; Rücknehmbarkeit …

  Auch das Bayerische LSG (Urteil vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15, juris Rn. 28 ff.) ist entgegen dem BSG der Auffassung, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V keinen Sachleistungsanspruch begründet.
• LSG Saarland, 17.05.2017 - L 2 KR 24/15

  Krankenversicherung - Hautstraffungsoperation - Genehmigungsfiktion im Sinne von …

  § 13 Abs. 3a SGB V hat nach dem Urteil des BSG vom 8.3.2016 aaO. Rn. 25 nicht nur eine sekundäre Kostenerstattung zur Folge, sondern auch die Gewährung des primären Naturalleistungsanspruchs (entgegen BSG einen Sachleistungsanspruch ablehnend Hessisches LSG…, Urteil vom 10.12.2015, L 1 KR 413/14 Rn. 33 ff. - anhängig BSG, B 3 KR 4/16 R - und Bayerisches LSG, Urteil vom 7.9.2916, L 20 KR 597/15 Rn. 28 - anhängig BSG B 1 KR 26/16 R- ; wie hier Bayerisches LSG…, Beschluss vom 10.3.2017, L 5 KR 141/17 ER, Rn. 21 …und Urteil vom 28.6.2016, L 5 KR 323/14 Rn. 27; LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 2.3.2017, L 5 KR 217/16, Rn. 16 - anhängig BSG B 1 KR 8/17 R - …und Urteil vom 3.11.2016, L 5 KR 197/15 Rn. 18).
• LSG Bayern, 12.01.2017 - L 4 KR 295/14

  Naturalleistungsanspruch für Magenoperation durch Genehmigungsfiktion

  Der Senat teilt insoweit nicht die Rechtsauffassung des 20. Senats des Bayer. LSG (Urteil vom 07.09.2016, L 20 KR 597/15, Rn. 26).

  Der Senat folgt nicht dem 20. Senat des Bayer. LSG (Urteil vom 07.09.2016, L 20 KR 597/15, Rn. 28 ff.), der die Rechtsauffassung vertritt, dass die Genehmigungsfiktion lediglich eine Voraussetzung für einen späteren Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V darstelle.

• LSG Sachsen, 06.02.2017 - L 1 KR 242/16

  Krankenversicherung

  Die Genehmigungsfiktion begründet - so der 1. Senat des BSG - zugunsten des Leistungsberechtigten auch einen "Naturalleistungsanspruch", sodass der mittellose Versicherte in die Lage versetzt wird, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen (BSG…, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R - juris Rn. 25;… dagegen z.B. Helbig in jurisPK, SGB V, 3. Aufl., § 13 Rn. 71.2; Bayerisches LSG, Urteil vom 7. September 2016 - L 20 KR 597/15 - juris Rn. 28 f. - Revision zum BSG unter B 1 KR 26/16 R; Hessisches LSG…, Urteil vom 10. Dezember 2015 - L 1 KR 413/14 - juris Rn. 33 - Revision zum BSG unter B 3 KR 4/16 R).

  Dass diese Frist erst mit Eingang aller entscheidungserheblichen Unterlagen bei der Krankenversicherung beginnt, ist dem Gesetz nicht zu entnehmen (so aber Bayerisches LSG, Urteil vom 7. September 2016 - L 20 KR 597/15 - juris Rn. 26).

• SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

  Sachleistungsanspruch des Versicherten im Wege der Genehmigungsfiktion bei nicht …

  Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch (…so - unter Berufung auf Larenz , Methodenlehre der Rechtswissenschaft - für "Auslegungsoffenheit" werbend, aber zugleich mit der Aufforderung, die "suggestive Wirkung der Wortwahl" des Satzes 6 dürfe nicht den Blick für die Notwendigkeit einer "einschränkenden Auslegung" trüben Helbig in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 70 f.: "Die Genehmigungsfiktion kann nur eintreten, wenn die Leistung nach dem Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V beschafft worden ist"; dem folgend Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, Revision derzeit noch anhängig beim BSG - B 3 KR 4/16 R - Bayerische LSG, Urteil vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15 -, Rn. 28 ff.), steht der Wortlaut des Satz 6 erkennbar entgegen.

  Gerade die für die abweichende Auffassung (zuletzt etwa Bayerisches LSG, Urteil vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15 -, Rn. 29;… dem zustimmend Helbig in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 71.4; vgl. auch SG Koblenz…, Urteil vom 02.11.2016 - S 11 KR 163/15 -, Rn. 18; Koppenfels-Spies , NZS 2016, 601) als Argument angeführte Entstehungsgeschichte der Norm spricht gegen ein "Hineinlesen" des Satzes 7 in den Satz 6 des § 13 Abs. 3a SGB V. Denn für die Rechtsfolge der von vorn herein beabsichtigten Kostenerstattungsmöglichkeit wäre die (nachträglich erfolgte) Einfügung des Satzes 6 mit der darin formulierten Folge "gilt die Leistung ... als genehmigt" nicht erforderlich gewesen.

• LSG Rheinland-Pfalz, 02.03.2017 - L 5 KR 217/16

  Krankenversicherung - Kostenübernahme - stationäre Liposuktion

  Die Genehmigungsfiktion begründet vielmehr einen Naturalleistungsanspruch, dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz entspricht (…BSG, aaO, Rn. 25, LSG Rheinland-Pfalz 03.11.2016, aaO; a.A. Hessisches Landessozialgericht 10.12.2015 - L 5 KR 413/14, juris und LSG München 07.09.2016 - L 20 KR 597/15, juris).
• LSG Bayern, 12.01.2017 - L 4 KR 37/15

  Naturalleistungsanspruch durch Genehmigungsfiktion

  Der Senat folgt nicht dem 20. Senat des Bayer. LSG (Urteil vom 07.09.2016, L 20 KR 597/15, Rn. 28 ff.), der die Rechtsauffassung vertritt, dass die Genehmigungsfiktion lediglich eine Voraussetzung für einen späteren Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V darstelle.
• LSG Bayern, 10.03.2017 - L 5 KR 141/17

  Vollstreckbarkeit von Sozialgerichtsurteilen zur Genehmigungsfiktion § 13 Abs. 3a …
• SG Aachen, 28.11.2017 - S 14 KR 311/17

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Versorgung mit dem Cannabinnoid …
• SG Nürnberg, 31.03.2017 - S 21 KR 252/16

  Krankenversicherung, Krankenkasse, Leistungen, Erkrankung, Versorgung, Bescheid, …
• SG Berlin, 28.01.2021 - S 193 KR 1999/18

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - geschlechtsrückangleichende …
• SG München, 03.11.2016 - S 15 KR 1899/15

  Genehmigungsfiktion bei lebensbedrohlicher Erkrankung
• SG Berlin, 02.05.2017 - S 169 KR 1260/14

  Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion bei Überschreiten der Bescheidungsfrist …
• SG München, 20.12.2016 - S 17 KR 1485/15
• SG Berlin, 27.09.2016 - S 208 KR 4018/15

  Genehmigungsfiktion eines Leistungsantrags des Versicherten bei nicht …
• SG München, 20.12.2016 - S 17 KR 1385/15
• SG Düsseldorf, 31.03.2022 - S 8 KR 1407/21
• SG München, 20.10.2016 - S 3 KR 1259/15