Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• BAYERN | RECHT

  BÄO § 11; GOÄ § 1 Abs. 1; GOÄ § 12; SGB V § 13 Abs. 3; SGB V § 13 Abs. 3a; SGB V § 2 Abs. 1a
  Krankenversicherung: Keine Kostenerstattung bei nicht GOÄ-konformer Abrechnung

 
• rewis.io

  Krankenversicherung: Keine Kostenerstattung bei nicht GOÄ-konformer Abrechnung

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Ambulante Behandlung; Fälligkeit der Vergütung für eine ambulante ärztliche Behandlung; Genehmigungsfiktion; Kostenerstattung; Nierenzellkarzinom mit Metastasen; Protonentherapie; RPTC; Teilstationäre Behandlung; Vergütung ärztlicher Leistungen; Vorgaben der GOÄ

• rechtsportal.de

  SGB V § 13 Abs. 3a S. 7
  Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Protonentherapie wegen eines Krebsleidens

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Nürnberg, 17.04.2018 - S 5 KR 100/16
• LSG Bayern, 07.11.2019 - L 20 KR 373/18

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (28)

• BGH, 12.11.2009 - III ZR 110/09

  Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte als Grundlage für die Vereinbarungen …

  Auszug aus LSG Bayern, 07.11.2019 - L 20 KR 373/18

  Auch der BGH geht davon aus, dass der Wortlaut der Vorschrift weit gefasst ist und die Vergütungen für ärztliche Leistungen insgesamt zu erfassen scheint (BGH ZMGR 2010, 37, Rn 8).

  Auch der BGH hat auf den weit gefassten Wortlaut des § 1 Abs. 1 GOÄ hingewiesen, der die Vergütung für ärztliche Leistungen "insgesamt" (BGH, Urteil vom 12.11.2009, III ZR 110/09) erfasst.

  Den Anwendungsbereich der GOÄ hat der BGH nur dann als nicht eröffnet angesehen hat, wenn Ärzte auf Grund eines Dienstvertrages (Konsiliarvertrages) mit dem Krankenhaus zur Komplettierung der von diesem geschuldeten allgemeinen Krankenhausleistungen, die insgesamt nach dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet werden, herangezogen werden (vgl. BGH, Urteil vom 12.11.2009, III ZR 110/09).

• BSG, 15.04.1997 - 1 BK 31/96

  Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung

  Auszug aus LSG Bayern, 07.11.2019 - L 20 KR 373/18

  Ohne diesen Zusammenhang ist die in § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V (vgl "dadurch ... entstanden") geregelte Ausnahme vom Sachleistungsgrundsatz (vgl § 2 Abs. 2 Satz 1, § 13 Abs. 1 SGB V) nicht erfüllt (…BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S. 51; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S. 74 f;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 RdNr. 12 bis 14).

  Der Versicherte ist indessen vor der Inanspruchnahme einer Behandlung außerhalb des Sachleistungssystems grundsätzlich gehalten, sich an seine Krankenkasse zu wenden, die Leistungsgewährung zu beantragen (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S. 74) und die Entscheidung der Krankenkasse darüber abzuwarten (…BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 RdNr. 11).

• BSG, 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R

  Krankenversicherung - Sachleistung - selbstbeschaffte Leistung - Kostenerstattung …

  Auszug aus LSG Bayern, 07.11.2019 - L 20 KR 373/18

  Ohne diesen Zusammenhang ist die in § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V (vgl "dadurch ... entstanden") geregelte Ausnahme vom Sachleistungsgrundsatz (vgl § 2 Abs. 2 Satz 1, § 13 Abs. 1 SGB V) nicht erfüllt (…BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S. 51;… BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S. 74 f; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 RdNr. 12 bis 14).

  Der Versicherte ist indessen vor der Inanspruchnahme einer Behandlung außerhalb des Sachleistungssystems grundsätzlich gehalten, sich an seine Krankenkasse zu wenden, die Leistungsgewährung zu beantragen (…BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S. 74) und die Entscheidung der Krankenkasse darüber abzuwarten (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 RdNr. 11).

 
• BSG, 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung von vollstationärer, …

  Auszug aus LSG Bayern, 07.11.2019 - L 20 KR 373/18

  Dies ist in der Regel dann der Fall, wenn sich die Versorgung des Patienten nach dem Behandlungsplan zeitlich mindestens über einen Tag und eine Nacht erstreckt (vgl. BSG, Urteile vom 04.03.2004, B 3 KR 4/03 R, und vom 28.02.2007, B 3 KR 17/06 R).

  Hauptanwendungsbereiche einer teilstationären Behandlung sind die psychiatrische Behandlung, die Versorgung von Dialysepatienten sowie die Behandlung krankhafter Schlafstörungen (vgl. BSG, Urteile vom 04.03.2004, B 3 KR 4/03 R, und vom 28.02.2007, B 3 KR 17/06 R).

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

  Auszug aus LSG Bayern, 07.11.2019 - L 20 KR 373/18

  Weitere Voraussetzung für einen rechtswirksamen Vergütungsanspruch ist eine (wirtschaftliche) Aufklärung des Leistungserbringers in dem Sinne, dass die Leistungserbringung (möglicherweise) nicht als Sachleistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden könne und deshalb Kosten für den Versicherten selbst entstehen könnten (vgl. BSG, Urteile vom 04.04.2006, B 1 KR 5/05 R, und vom 18.07.2006, B 1 KR 9/05 R; Bundesgerichtshof - BGH -, Urteil vom 01.02.1983, VI ZR 104/81).

  Voraussetzung für einen rechtswirksamen Vergütungsanspruch ist zudem eine (ärztlich-therapeutische) Aufklärung über die Risiken der angewandten Therapie und ihre Alternativen (vgl. BSG, Urteile vom 04.04.2006, B 1 KR 5/05 R, und vom 27.03.2007, B 1 KR 25/06 R; BGH, Urteil vom 21.11.1995, VI ZR 329/94).

• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung ambulanter, …

  Auszug aus LSG Bayern, 07.11.2019 - L 20 KR 373/18

  Dies ist in der Regel dann der Fall, wenn sich die Versorgung des Patienten nach dem Behandlungsplan zeitlich mindestens über einen Tag und eine Nacht erstreckt (vgl. BSG, Urteile vom 04.03.2004, B 3 KR 4/03 R, und vom 28.02.2007, B 3 KR 17/06 R).

  Hauptanwendungsbereiche einer teilstationären Behandlung sind die psychiatrische Behandlung, die Versorgung von Dialysepatienten sowie die Behandlung krankhafter Schlafstörungen (vgl. BSG, Urteile vom 04.03.2004, B 3 KR 4/03 R, und vom 28.02.2007, B 3 KR 17/06 R).

• LSG Sachsen-Anhalt, 16.10.2014 - L 6 KR 108/12

  Krankenversicherung - neue Behandlungsmethode - kein Anspruch auf Behandlung …

  Auszug aus LSG Bayern, 07.11.2019 - L 20 KR 373/18

  Im Regelfall wird die teilstationäre Behandlung durch eine zeitliche Beschränkung auf den Tag (Tagesklinik) oder die Nacht (Nachtklinik) gekennzeichnet (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.10.2014, L 6 KR 108/12).

  Eine Erbringung der Protonentherapie im Rahmen des - hier einzig in Betracht zu ziehenden - § 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V, wonach ein zugelassenes Krankenhaus zur ambulanten Behandlung der in dem Katalog nach § 116 Absatz 3 und 4 SGB V genannten hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen berechtigt ist, wenn und soweit es im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes auf Antrag des Krankenhausträgers unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation dazu bestimmt worden ist, kommt für das R. und die Chirurgische Klinik Dr. R. nicht in Betracht (vgl. auch LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.10.2014, L 6 KR 108/12).

• BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R

  Krankenversicherung - ambulante Behandlung im Krankenhaus ohne Empfehlung des …

  Auszug aus LSG Bayern, 07.11.2019 - L 20 KR 373/18

  Nach ständiger Rechtsprechung setzt ein Kostenerstattungsanspruch in allen Ausgestaltungen, wie sie in § 13 SGB V aufgezeigt sind, neben dem Umstand, dass einem Versicherten tatsächlich Kosten entstanden sind (vgl. BSG, Urteil vom 13.07.2004, B 1 KR 11/04 R), auch voraus, dass den aufgewendeten Kosten ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch des behandelnden Leistungserbringers wegen der Behandlung zu Grunde liegt (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 27.03.2007, B 1 KR 25/06 R - m.w.N.).

  Voraussetzung für einen rechtswirksamen Vergütungsanspruch ist zudem eine (ärztlich-therapeutische) Aufklärung über die Risiken der angewandten Therapie und ihre Alternativen (vgl. BSG, Urteile vom 04.04.2006, B 1 KR 5/05 R, und vom 27.03.2007, B 1 KR 25/06 R; BGH, Urteil vom 21.11.1995, VI ZR 329/94).

• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R

  Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - Schädelasymmetrie im …

  Auszug aus LSG Bayern, 07.11.2019 - L 20 KR 373/18

  Denn die Krankenkasse muss wegen der mit der Selbstbeschaffung von Leistungen verbundenen Gesundheitsgefahren und wirtschaftlichen Risiken weiterhin die rein faktische Möglichkeit haben, sich mit dem Leistungsbegehren in der ihr zustehenden Zeit zu befassen, es zu prüfen und ggf. Behandlungsalternativen aufzuzeigen (vgl. BSG, Urteil vom 11.05.2017, B 3 KR 30/15 R; Bayer. LSG, Urteil vom 21.02.2019, L 20 KR 429/18).
• BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 7/17 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …

  Auszug aus LSG Bayern, 07.11.2019 - L 20 KR 373/18

  Unabhängig davon, ob von einer der Genehmigungsfiktion zugänglichen Antragstellung - dies ist dann der Fall, wenn der Antrag so bestimmt ist, dass auf der Grundlage des Antrags die fingierte Genehmigung im Sinne von § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch hinreichend bestimmt ist (vgl. BSG, Urteil vom 07.11.2017, B 1 KR 7/17 R) - bereits am 09.09.2015 mit Eingang des klägerischen Schreibens vom 09.09.2015 oder erst am 16.09.2015 mit Eingang der E-Mail des Klägers von diesem Tag, in der er (offenbar auf Nachfrage der Beklagten) seinen Antrag dahingehend konkretisierte, dass die Protonenbehandlung ambulant vorgesehen sei, ausgegangen wird, hat die Beklagte mit dem Bescheid vom 12.10.2015 nicht innerhalb der Dreiwochenfrist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V über den Antrag des Klägers entschieden.
• BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

  Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen
• BSG, 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R

  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung - künstliche Befruchtung - Antrag …
• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …
• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative …
• BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R

  Krankenversicherung - Voraussetzung für Kostenerstattungsanspruch - …
• LSG Sachsen, 13.03.2018 - L 9 KR 253/13

  Kostenerstattung für eine radiochirurgische Strahlenbehandlung eines …
• LSG Baden-Württemberg, 18.02.2014 - L 11 KR 1499/13

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Strahlenbehandlung mit sogenanntem …
• OLG Zweibrücken, 10.03.2009 - 5 U 15/08

  Arztgebühr: Geltung der GOÄ für einen konsiliarärztlichen Rahmenvertrag
• BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 11/04 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für selbstbeschaffte ambulante …
• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …
• KG, 04.10.2016 - 5 U 8/16

  Gutschein für eine Brustvergrößerung
• BGH, 21.04.2011 - III ZR 114/10

  Krankenhausentgeltrecht: Anwendbarkeit auf eine von dem Träger eines …
• BGH, 12.03.2003 - IV ZR 278/01

  Zur Erstattungsfähigkeit von Pauschalvergütungen reiner Privatkliniken in der …
• BGH, 21.11.1995 - VI ZR 329/94

  Umfang der ärztlichen Aufklärungspflicht
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

  Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …
• BGH, 01.02.1983 - VI ZR 104/81

  Hinweispflicht des Arztes auf zweifelhafte Eintrittspflicht des …
• BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 9/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - ambulante psychotherapeutische …
• BVerfG, 12.12.1984 - 1 BvR 1249/83

  Bundesärzteordnung

• LSG Baden-Württemberg, 24.10.2023 - L 11 KR 177/22

  Krankenversicherung - Prostatakrebsbehandlung mit Protonenbestrahlung - keine …

  Nach kurzer Bestrahlungszeit ist die Behandlung für den betreffenden Tag beendet und die Patienten können den Rest des Tages frei gestalten (…LSG Sachsen-Anhalt 16.10.2014, L 6 KR 108/12, juris Rn. 30; Bayerisches LSG 07.11.2019, L 20 KR 373/18, juris Rn. 86).

  Dem Gesetzgeber ist es nicht verwehrt, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zunächst auf ihren diagnostischen und therapeutischen Nutzen sowie auf ihre medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu prüfen, um die Anwendung dieser Methoden zu Lasten der Krankenkasse auf eine fachlich-medizinisch zuverlässige Grundlage zu stellen (BSG 11.05.2017, B 3 KR 17/16 R, juris;… Sächsisches LSG 13.03.2018, L 9 KR 253/13, juris Rn. 45; Bayerisches LSG 07.11.2019, L 20 KR 373/18, juris Rn. 141).

  c) Scheitert eine Kostenerstattung damit schon aus den vorgenannten Gründen, kann dahinstehen, ob ein solcher Anspruch darüber hinaus auch wegen der nicht den Anforderungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) genügenden Rechnung vom 22.12.2016 ausscheidet bzw. diese noch nachträglich spezifiziert werden könnte (vgl. § 12 GOÄ sowie BSG 08.09.2015, B 1 KR 14/14 R, juris; BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; 02.09.2014, B 1 KR 11/13 R; Bundesgerichtshof 23.03.2006, III ZR 223/05, Bayerisches LSG 07.11.2019, L 20 KR 373/18, juris).

• OLG Köln, 16.08.2023 - 5 U 32/22
  Die andere Ansicht (hierzu etwa: KG Berlin WRP 2017, 89, unter dem Blickwinkel des Wettbewerbsrechts; Bayerisches Landessozialgericht Urt. v. 07.11.2019 - L 20 KR 373/18;… Schroeder-Printzen, in: Clausen/Makoski, GOÄ/GOZ, 1. Aufl. 2019, § 1 Rn. 13 ff.;… Clausen in: Stellpflug/Meier/Hildebrandt, Handbuch Medizinrecht, § 1 GOÄ, Rn. 3;… und Clausen, in: Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 2. Aufl., § 7 Rn. 170) bejaht die Anwendung der GOÄ.