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   LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19   

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LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19 (https://dejure.org/2020,20055)
LSG Bayern, Entscheidung vom 12.02.2020 - L 12 KA 1/19 (https://dejure.org/2020,20055)
LSG Bayern, Entscheidung vom 12. Februar 2020 - L 12 KA 1/19 (https://dejure.org/2020,20055)
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Volltextveröffentlichungen (6)

     
  • rewis.io

    Kassenartzrecht: Bagatellgrenze und Ordnungsfristen bei der sachlich-rechnerische Richtigstellung

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  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (14)

  • BSG, 23.03.2016 - B 6 KA 8/15 R

    Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Bindung der …

    Auszug aus LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19
    Die spezialgesetzliche Regelungskompetenz des § 106a Abs. 5 und 6 SGB V hat zur Folge, dass die auf der bisherigen Generalermächtigung des § 83 Abs. 1 SGB V beruhenden Regelungen in die spezialgesetzlich vorgesehenen Normwerke zu transformieren sind (vgl. BSG, Urteil v. 23.03.2016, - B 6 KA 8/15 R).

    Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, klare Maßstäbe zum Umfang der Prüfungspflichten in Fällen von kassenseitigen Richtigstellungsanträgen nach § 106a Abs. 3 Nr. 1 SGB V aufgezeigt.

    Wie das BSG (Urteil vom 23.03.2016, - B 6 KA 8/15 R -) ausgeführt hätte, habe der Gesetzgeber mit der Normierung des § 106a SGB V und dessen Ergänzung durch untergesetzliche Normen auf der Grundlage von § 106a Abs. 5 und 6 SGB V ein Regelungsgefüge statuiert, das im Rahmen seines Anwendungsbereichs Ausschließlichkeit beanspruche und für konkurrierende bundesmantelvertragliche Vorschriften grundsätzlich keinen Raum lasse.

    Denn die Beklagte besitze kein eigenes materielles Prüfungsrecht (vgl. BSG, Urteil vom 23.03.2016, - B 6 KA 8/15 R -), sondern sei auf die Prüfung beschränkt, ob der Umsetzung der Prüfergebnisse Begrenzungen der Richtigstellungsbefugnis (z.B. Ausschlussfristen, Vertrauensschutzgesichtspunkte) entgegenstünden.

    Ergänzend wird ausgeführt, auch aus den zitierten Urteilen des BSG vom 10.05.2017, Az.: B 6 KA 9/16 und B 6 KA 15/16 R sowie dem Urteil vom 23.03.2016, Az.: B 6 KA 8/15 R lasse sich nicht eindeutig entnehmen, dass das BSG bei Prüfanträgen der Krankenkasse im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung grundsätzlich ein Vorverfahren im Sinne des § 78 Abs. 1 Satz 1 SGG für notwendig erachte.

    Hierzu wiederholte die Klägerin die Ausführungen des BSG im Urteil vom 23.03.2016, Az.: B 6 KA 8/15 R, nach dem die Abrechnungsprüfung seit 2004 in § 106d SGB V n. F. und seinen untergesetzlichen Regelungen abschließend geregelt sei.

    Ist dies nicht der Fall, erlässt die KÄV sowohl gegenüber der Krankenkasse als auch gegenüber dem Vertragsarzt einen entsprechenden Bescheid, wobei dem Bescheid gegenüber der Krankenkasse - anders als in den Fällen nach § 106a Abs. 4 SGB V - allein deklaratorische Bedeutung zukommt (BSG, Urteil vom 23.03.2016, Az.: B 6 KA 8/15 R, Juris, Rn 27).

    aa) Zur Abrechnungsprüfung nach § 106a Abs. 3 SGB V hat sich das BSG ausführlich mit Urteil vom 23.03.2016, Az.: B 6 KA 8/15 R, geäußert und wie folgt ausgeführt:.

    Macht allerdings eine Krankenkasse von der ihr durch § 106a Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 SGB V iVm § 16 Abs. 2 Nr. 3 PrüfRL § 106a zugewiesenen Kompetenz Gebrauch, muss die K(Z)ÄV die sich hieraus ergebenden Beschränkungen ihrer Prüfkompetenz beachten (BSG, Urteil vom 23.03.2016, Az.: B 6 KA 8/15 R., Juris, Rn. 22).

    Faktisch hat sich damit allein die Benennung des Regelwerks, in dem die Regelungen enthalten sind, geändert (BSG, Urteil vom 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, Juris, Rn. 46).

    Dass das BSG Bagatellgrenzen grundsätzlich für zulässig hält, hat es im Urteil vom 23.03.2016, B 6 KA 8/15 R, Juris, Rn 43 ff ausführlich dargestellt:.

  • BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische …

    Auszug aus LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19
    Wegen der Einheitlichkeit der Entscheidung bei der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Verhältnis KÄV-Vertragsarzt und KK-KÄV habe das BSG (Urteil vom 10.05.2017, - B 6 KA 9/16 R -) ausgeführt, es würde "zu erheblichen Verwerfungen führen, wenn gegen den Bescheid einer K(Z)ÄV, mit dem einem Berichtigungsantrag der Krankenkasse teilweise entsprochen wird, der (Zahn-)Arzt Widerspruch einlegen, die Krankenkasse aber unmittelbar Klage erheben müsste." Insofern sei bei sachlich-rechnerischen Berichtigungen § 78 Abs. 1 S. 2 Ziff. 3 SGG nicht anzuwenden.

    Im Gegensatz zur Entscheidung des BSG vom 10.05.2017, Az.: B 6 KA 9/16 R, sei vorliegend gesamtvertraglich kein Widerspruchsverfahren vereinbart.

    Ergänzend wird ausgeführt, auch aus den zitierten Urteilen des BSG vom 10.05.2017, Az.: B 6 KA 9/16 und B 6 KA 15/16 R sowie dem Urteil vom 23.03.2016, Az.: B 6 KA 8/15 R lasse sich nicht eindeutig entnehmen, dass das BSG bei Prüfanträgen der Krankenkasse im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung grundsätzlich ein Vorverfahren im Sinne des § 78 Abs. 1 Satz 1 SGG für notwendig erachte.

    Ergänzend verweist sie zur Notwendigkeit eines Widerspruchsverfahrens auf das Urteil des BSG vom 10.05.2017 (B 6 KA 9/16 R), in dem das BSG im Zusammenhang mit § 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGG im Rahmen eines Antrags- und Genehmigungsverfahrens für Zahnersatz im vertragszahnärztlichen Abrechnungsbereich hervorgehoben habe, dass nichts Anderes für die sachlich-rechnerische Berichtigung einer vertragszahnärztlichen Abrechnung gelte.

  • SG München, 02.10.2018 - S 38 KA 301/16

    Prüfung der vertragsärztlichen Abrechnung

    Auszug aus LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19
    Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 2.Oktober 2018, Az: S 38 KA 301/16, wird zurückgewiesen.

    das Urteil des Sozialgerichts München vom 02.10.2018, Az.: S 38 KA 301/16, aufzuheben und die Klage abzuweisen.

    Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts wird auf die beigezogene Verwaltungsakte der Klägerin sowie die Verfahrensakten beider Instanzen mit den Aktenzeichen S 38 KA 301/16 und L 12 KA 1/19 Bezug genommen.

     
  • BSG, 23.03.2016 - B 6 KA 14/15 R

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - Anwendung einer bundesmantelvertraglichen …

    Auszug aus LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19
    Auch wenn ein Verstreichen der in den Prüfvereinbarungen zu § 106a SGB V geregelten Antragsfristen nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 23.03.2016, - B 6 KA 14/15 R -) kein Hinderungsgrund für eine Sachentscheidung gegenüber dem Vertragsarzt darstelle, gelte dies nicht für das Richtigstellungsbegehren der Klägerin gegenüber der Beklagten.

    Das BSG hat Antragsfristen im nicht antragsgebundenen Verfahren nach § 106 Abs. 2 SGB V, insbesondere solchen, die als Ausschlussfristen zu verstehen seien, eine klare Absage erteilt (BSG, Urteil vom 23.03.2016, B 6 KA 14/15 R, Juris, Rn. 18) und dies auch für das antragsabhängige Prüfverfahren nach § 106a Abs. 4 SGB V bestätigt.

    Es ist im Übrigen nicht erkennbar, dass der Gesetzgeber der Abrechnungsprüfung nach § 106a SGB V einen geringeren Stellenwert beimessen will als der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106a SGB V, denn es war ausdrückliches Ziel der Kodifizierung, Effektivität und Effizienz der Verfahren der Abrechnungsprüfung durch die K(Z)ÄVen zu verbessern (Begründung zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S. 119 zu § 106a SGB V, vgl. BSG, Urteil vom 23.03.2016, B 6 KA 14/15 R, Rn. 20.).

  • BSG, 29.01.1976 - 10 RV 171/75

    Versorgungsanspruch für Beschädigte durch den Versicherungsträger

    Auszug aus LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19
    a) Die Klägerin hat gegen den Ausgangsbescheid vom 12.03.2014 zutreffend Widerspruch eingelegt und nicht unmittelbar Klage erhoben, sodass für die Einhaltung der Klagefrist das Datum der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheides und nicht das Datum der Bekanntgabe des Ausgangsbescheides maßgeblich war (BSG Urteil vom 29.01.1976 - 10 RV 171/75 - SozR 1500 § 81 Nr. 1;… BSG Urteil vom 20.10.1977 - 12 RK 18/76 - SozR 1500 § 92 Nr. 3;… BSG Urteil vom 23.6.1994 - 4 RK 3/93 - SozR 3-1500 § 87 Nr. 1).
  • BSG, 25.10.1989 - 6 RKa 20/88
    Auszug aus LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19
    So sieht § 110 Satz 2 SGB X ("Pauschalierung") eine - vorliegend allerdings nicht einschlägige (siehe hierzu BSG Urteil vom 25.10.1989 - 6 RKa 20/88 - USK 89131) - Bagatellgrenze vor, indem dort bestimmt wird, dass Leistungsträger untereinander keine Erstattung begehren können, wenn ein Erstattungsanspruch im Einzelfall voraussichtlich weniger als 50 Euro beträgt.
  • BSG, 10.04.1990 - 6 RKa 11/89

    Schadensersatzansprüchen einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt

    Auszug aus LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19
    Zur Begründung verweist das BSG darauf, dass die K(Z)ÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertrags(zahn)ärzte ihre vertrags(zahn)ärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 1 S. 3;… BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S. 8;… BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 3 S. 13, jeweils im Hinblick auf die Befugnis der KZÄV, Schadensersatzansprüche einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt wegen Verletzung von Pflichten aus dem Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte durch Verwaltungsakt geltend zu machen;… für sachlich-rechnerische Berichtigungen BSG SozR 4-5555 § 21 Nr. 2 RdNr. 16 ff).
  • BSG, 23.06.1994 - 4 RK 3/93

    Widerspruch - Belastender Verwaltungsakt - Klagefrist - Ablauf - Vorverfahren

    Auszug aus LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19
    a) Die Klägerin hat gegen den Ausgangsbescheid vom 12.03.2014 zutreffend Widerspruch eingelegt und nicht unmittelbar Klage erhoben, sodass für die Einhaltung der Klagefrist das Datum der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheides und nicht das Datum der Bekanntgabe des Ausgangsbescheides maßgeblich war (…BSG Urteil vom 29.01.1976 - 10 RV 171/75 - SozR 1500 § 81 Nr. 1;… BSG Urteil vom 20.10.1977 - 12 RK 18/76 - SozR 1500 § 92 Nr. 3; BSG Urteil vom 23.6.1994 - 4 RK 3/93 - SozR 3-1500 § 87 Nr. 1).
  • BSG, 20.10.1977 - 12 RK 18/76
    Auszug aus LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19
    a) Die Klägerin hat gegen den Ausgangsbescheid vom 12.03.2014 zutreffend Widerspruch eingelegt und nicht unmittelbar Klage erhoben, sodass für die Einhaltung der Klagefrist das Datum der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheides und nicht das Datum der Bekanntgabe des Ausgangsbescheides maßgeblich war (…BSG Urteil vom 29.01.1976 - 10 RV 171/75 - SozR 1500 § 81 Nr. 1; BSG Urteil vom 20.10.1977 - 12 RK 18/76 - SozR 1500 § 92 Nr. 3;… BSG Urteil vom 23.6.1994 - 4 RK 3/93 - SozR 3-1500 § 87 Nr. 1).
  • BSG, 20.05.1992 - 14a/6 RKa 9/90

    Krankenversicherung - Kassenarzt - Schadensersatzansprüche - Feststellung - …

    Auszug aus LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19
    Zur Begründung verweist das BSG darauf, dass die K(Z)ÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertrags(zahn)ärzte ihre vertrags(zahn)ärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (…BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 1 S. 3;… BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S. 8; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 3 S. 13, jeweils im Hinblick auf die Befugnis der KZÄV, Schadensersatzansprüche einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt wegen Verletzung von Pflichten aus dem Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte durch Verwaltungsakt geltend zu machen;… für sachlich-rechnerische Berichtigungen BSG SozR 4-5555 § 21 Nr. 2 RdNr. 16 ff).
  • BSG, 16.01.1991 - 6 RKa 25/89

    Schadensersatzanspruch einer Ersatzkasse wegen Mängeln bei der prothetischen …

  • BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 15/16 R

    Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung - Schadensregress gegen einen Zahnarzt bei …

  • BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Vereinbarung über die Gesamtvergütung für 2013 - …

  • BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger …

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