Volltextveröffentlichungen (7)

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  Krankenversicherung

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• BAYERN | RECHT

  SGB V § 13 Abs. 3a
  Genehmigungsfiktion - Mamillenpigmentierung durch Tätowierer

 
• rewis.io

  Genehmigungsfiktion - Mamillenpigmentierung durch Tätowierer

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  SGB V § 13 Abs. 3a S. 7
  Erstattung der Kosten für eine durch einen Tätowierer durchgeführte Mamillenpigmentierung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Wolters Kluwer (Kurzinformation)

  Kostenerstattung für Mamillenpigmentierung durch Tätowierer

Papierfundstellen

• NZS 2020, 393

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (28)

• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

  Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …

  Auszug aus LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

  Daher kann "grobe Fahrlässigkeit ... nicht ohne weiteres deshalb bejaht werden, weil sich dem Versicherten die Erkenntnis bestimmter rechtlicher Merkmale ?aufdrängen mußte" (BSG, Urteil vom 14.06.1984, 10 RKg 21/83), sondern es kommt auf die individuellen Umstände und Gründe an, also auch darauf, ob der Versicherte über besondere - medizinische oder juristische - Fachkenntnisse oder nur über einen laienhaften, möglicherweise auch aufgrund der individuellen Gegebenheiten besonderes niedrigen Wissensstand verfügt (vgl. BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R).

  o Aus der Begründung des späteren Gesetzentwurfs eines Bundesteilhabegesetzes zur vergleichbaren Neuregelung in § 18 Abs. 3 SGB IX hat das BSG den Evidenzfall "Urlaub auf Mallorca" abgeleitet (vgl. BSG, Urteile vom 26.02.2019, B 1 KR 18/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R - jeweils mit Hinweis auf den Entwurf des BTHG, Bundesrats-Drucksache 428/16, S. 236, ebenso Bundestags-Drucksache 18/9522, S. 238).

  Die Frage des Subjektiv-für-erforderlich-halten-Dürfens beurteilt sich nach der Rechtsprechung des BSG anhand aller Umstände des konkreten Einzelfalls und auf der Grundlage des tatsächlichen individuellen Kenntnisstands des Versicherten (vgl. BSG, Urteile vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B).

  Bei unterschiedlichen (ärztlichen) Empfehlungen darf sich der Versicherte auf die für ihn günstigste Einschätzung stützen, ohne dass dies rechtsmissbräuchlich wäre (vgl. BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R).

  Insofern kann der Klägerin auch keine grobe Fahrlässigkeit dahingehend vorgehalten werden, dass sie sich angesichts der widersprüchlichen Angaben nicht weiter kundig gemacht hat, zumal auch nicht ersichtlich ist, wie und wo die Klägerin weitere Klarheit hätte erhalten sollen (in diesem Sinne vgl. auch BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R, das es für unschädlich erachtet hat, wenn sich ein Versicherter bei unterschiedlichen [ärztlichen] Empfehlungen auf die für ihn günstigste Einschätzung stützt, ohne diese weiter zu hinterfragen).

• BSG, 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B

  Kostenerstattung für Hautstraffungsoperationen

  Auszug aus LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

  Die beantragte Leistung dürfe nicht objektiv offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen und müsse vom Antragsteller subjektiv für erforderlich gehalten werden dürfen und (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R: "Der Antrag des Klägers betraf eine Leistung, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag.", und BSG, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B: "Das betrifft zum einen objektiv Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen, sodass die Genehmigungsfiktion Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwinden würde, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl ebenda).

  Das BSG geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass ein die Genehmigungsfiktion ausschließender Rechtsmissbrauch "objektiv Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen" (BSG, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B; vgl. auch Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, vom 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, B 1 KR 8/19 R und B 1 KR 9/19 R), betreffe, und umschreibt dies in den genannten Entscheidungen regelmäßig damit, dass die die Genehmigungsfiktion beschränkenden Leistungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung "jedem Versicherten klar" sein müssten.

  Ein Ausschluss von "Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen" (BSG, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B), aus dem Anwendungsbereich der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V setzt daher neben der Tatsache, dass die Leistung (objektiv) nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst ist, weiter voraus, dass der Antragsteller (subjektiv) dies weiß oder infolge grober Außerachtlassung der allgemeinen Sorgfalt nicht weiß (so auch die Regelung in § 18 Abs. 5 SGB IX).

  Die Frage des Subjektiv-für-erforderlich-halten-Dürfens beurteilt sich nach der Rechtsprechung des BSG anhand aller Umstände des konkreten Einzelfalls und auf der Grundlage des tatsächlichen individuellen Kenntnisstands des Versicherten (vgl. BSG, Urteile vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B).

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

  Unter dem Gesichtspunkt, dass die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V nicht zum Rechtsmissbrauch einladen soll, hat die Rspr. mit dem Hinweis auf den Regelungszusammenhang und -zweck (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R) zwei im Gesetzestext selbst nicht ausdrücklich verankerte Komponenten zur Vermeidung von Rechtsmissbrauch eingeführt.

  Die beantragte Leistung dürfe nicht objektiv offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen und müsse vom Antragsteller subjektiv für erforderlich gehalten werden dürfen und (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R: "Der Antrag des Klägers betraf eine Leistung, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag.", und BSG, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B: "Das betrifft zum einen objektiv Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen, sodass die Genehmigungsfiktion Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwinden würde, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl ebenda).

  Das BSG geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass ein die Genehmigungsfiktion ausschließender Rechtsmissbrauch "objektiv Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen" (BSG, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B; vgl. auch Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, vom 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, B 1 KR 8/19 R und B 1 KR 9/19 R), betreffe, und umschreibt dies in den genannten Entscheidungen regelmäßig damit, dass die die Genehmigungsfiktion beschränkenden Leistungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung "jedem Versicherten klar" sein müssten.

  o Mit Blick auf die Gesetzesmaterialien zu § 13 Abs. 3a SGB V hat das BSG den vom Versicherten zu tragenden Eigenanteil bei der Versorgung mit Zahnersatz genannt (vgl. BSG, Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R - unter Hinweis auf Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zu dem Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten der Bundesregierung, Bundestags-Drucksache 17/11710, S. 30 -, und vom 27.08.2019, B 1 KR 9/19 R), wobei sich die grobe Fahrlässigkeit in solchen Fällen daraus ergeben dürfte, dass infolge der Hinweise im Heil- und Kostenplan auf den vom Versicherten zu tragenden Eigenanteil dieser positiv weiß, dass dieser Eigenanteil nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört.

 
• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 9/19 R

  Anspruch auf Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz …

  Auszug aus LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

  * Das BSG geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass ein die Genehmigungsfiktion ausschließender Rechtsmissbrauch "objektiv Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen" (BSG, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B; vgl. auch Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, vom 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, B 1 KR 8/19 R und B 1 KR 9/19 R), betreffe, und umschreibt dies in den genannten Entscheidungen regelmäßig damit, dass die die Genehmigungsfiktion beschränkenden Leistungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung "jedem Versicherten klar" sein müssten.

  o Mit Blick auf die Gesetzesmaterialien zu § 13 Abs. 3a SGB V hat das BSG den vom Versicherten zu tragenden Eigenanteil bei der Versorgung mit Zahnersatz genannt (vgl. BSG, Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R - unter Hinweis auf Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zu dem Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten der Bundesregierung, Bundestags-Drucksache 17/11710, S. 30 -, und vom 27.08.2019, B 1 KR 9/19 R), wobei sich die grobe Fahrlässigkeit in solchen Fällen daraus ergeben dürfte, dass infolge der Hinweise im Heil- und Kostenplan auf den vom Versicherten zu tragenden Eigenanteil dieser positiv weiß, dass dieser Eigenanteil nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört.

  Solche gesetzlichen Voraussetzungen müssen jedem Versicherten geläufig sein" (beispielhaft: BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 9/19 R), wobei dies dem Senat als problematisch erscheint.

• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

  Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

  Auszug aus LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

  * Das BSG geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass ein die Genehmigungsfiktion ausschließender Rechtsmissbrauch "objektiv Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen" (BSG, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B; vgl. auch Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, vom 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, B 1 KR 8/19 R und B 1 KR 9/19 R), betreffe, und umschreibt dies in den genannten Entscheidungen regelmäßig damit, dass die die Genehmigungsfiktion beschränkenden Leistungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung "jedem Versicherten klar" sein müssten.

  Zwar hat es das BSG bislang offengelassen, ob bei einem Antrag auf Leistungserbringung durch einen nicht zugelassenen Leistungserbringer von einem Antrag auf eine offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegende Leistung auszugehen ist, die dem Eintritt der Genehmigungsfiktion entgegensteht (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R).

• BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …

  Auszug aus LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

  Inhaltlich hinreichend bestimmt im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt dann, wenn sein Adressat objektiv in der Lage ist, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes zu erkennen und der Verfügungssatz ggf. eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet (ständige Rspr., vgl. z.B. Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 26.02.2019, B 1 KR 33/17 R - m.w.N.).

  Subjektiv für erforderlich halten darf ein Antragsteller eine medizinische Leistung insbesondere dann, wenn sie von seinem behandelnden Arzt fachlich befürwortet wird (vgl. BSG, Urteile 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, und vom 26.02.2019, B 1 KR 33/17 R).

• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion bei nicht rechtmissbräuchlich …

  Auszug aus LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

  * Das BSG geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass ein die Genehmigungsfiktion ausschließender Rechtsmissbrauch "objektiv Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen" (BSG, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B; vgl. auch Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, vom 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, B 1 KR 8/19 R und B 1 KR 9/19 R), betreffe, und umschreibt dies in den genannten Entscheidungen regelmäßig damit, dass die die Genehmigungsfiktion beschränkenden Leistungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung "jedem Versicherten klar" sein müssten.

  Die Frage des Subjektiv-für-erforderlich-halten-Dürfens beurteilt sich nach der Rechtsprechung des BSG anhand aller Umstände des konkreten Einzelfalls und auf der Grundlage des tatsächlichen individuellen Kenntnisstands des Versicherten (vgl. BSG, Urteile vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B).

• BSG, 14.06.1984 - 10 RKg 21/83

  Auszug aus LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

  Eine grob fahrlässige Unkenntnis in diesem Sinne ist einem Antragsteller (erst) dann vorzuwerfen, wenn er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat (so die gesetzliche Definition in § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3, 2. Halbsatz SGB X), er also - in anderen Worten - "unter Berücksichtigung seiner individuellen Urteils- und Kritikfähigkeit seine Sorgfaltspflicht in außergewöhnlich großem Maße, dh in einem das gewöhnliche Maß einer Fahrlässigkeit in erheblich übersteigendem Ausmaß verletzt hat" (BSG, Urteil vom 14.06.1984, 10 RKg 21/83).

  Daher kann "grobe Fahrlässigkeit ... nicht ohne weiteres deshalb bejaht werden, weil sich dem Versicherten die Erkenntnis bestimmter rechtlicher Merkmale ?aufdrängen mußte" (BSG, Urteil vom 14.06.1984, 10 RKg 21/83), sondern es kommt auf die individuellen Umstände und Gründe an, also auch darauf, ob der Versicherte über besondere - medizinische oder juristische - Fachkenntnisse oder nur über einen laienhaften, möglicherweise auch aufgrund der individuellen Gegebenheiten besonderes niedrigen Wissensstand verfügt (vgl. BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R).

• VG München, 19.04.2002 - M 16 S 02.306

  Auszug aus LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

  Vielmehr ist eine Tätigkeit, die aus dem Einbringen von Farbpigmenten in Hautschichten besteht, schon keine Tätigkeit, die dem Erlaubnisvorbehalt des § 1 Abs. 2 Heilpraktikergesetz unterfällt und daher nur von Ärzten und Heilpraktikern ausgeübt werden dürfte, sondern wird in der Regel von Tätowierern oder Kosmetikern durchgeführt, die nur hygienerechtlichen Vorgaben, nicht aber berufsrechtlichen Reglementierungen unterliegen (vgl. Oberlandesgericht Karlsruhe, Urteil vom 14.11.2001, 6 U 33/01; Verwaltungsgericht München, Beschluss vom 19.04.2002, M 16 S 02.306).
• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - hinreichend …

  Auszug aus LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

  Zwar geht das BSG davon aus, dass es in subjektiver Hinsicht regelmäßig ausreichend ist, wenn der Versicherte sich mit einem befundgestützten Antrag an seine Krankenkasse wendet (vgl. BSG, Urteil vom 26.09.2017, B 1 KR 6/17 R).
• OLG Karlsruhe, 14.11.2001 - 6 U 33/01

  Permanent Make-Up; Auskunftsanspruch; Werbehinweise; Medizinische Wirkung; …
• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt …
• BSG, 19.12.1968 - 5 RKn 57/67

  Witwenrente - Wiederheirat - Auflösung der neuen Ehe - Wiederaufleben der …
• BFH, 29.01.1975 - I R 135/70

  Ausländische Basisgesellschaft - Rechtsmißbrauch - Errichtung - Wirtschaftliche …
• BVerfG, 10.06.1963 - 1 BvR 345/61

  Teilweise Verfassungswidrigkeit des § 1 Abs. 3 Nr. 1 GrEStG
• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - …
• BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 1/08 KR R

  Krankenversicherung - nachträgliche Beanstandung der Krankenkasse gegen die …
• BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 13/17 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …
• BVerfG, 22.01.1999 - 2 BvR 729/96

  Erklärungsfrist für den Erwerb der deutschen Staatsangehörigkeit nach RuStAGÄndG …
• SG Detmold, 09.07.2015 - S 24 KR 254/14

  Anspruch auf Versorgung mit einem Elektrostimulationsgerät für die Füße durch die …
• BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Revisionsbegründung - Anforderungen an eine …
• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 8/19 R

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung …
• BSG, 06.05.2010 - B 13 R 44/09 R

  Hinterbliebenenrente - Auskunfts- und Beratungspflicht des …
• SG Frankfurt/Main, 17.08.2015 - S 18 KR 454/14
• SG Mannheim, 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13

  Gesetzlichen Krankenversicherung: Kostenübernahmepflicht für Leistungen außerhalb …
• SG Koblenz, 23.03.2015 - S 13 KR 977/14

  Fiktion der Genehmigung eines Leistungsantrags bei nicht rechtzeitiger …
• BVerfG, 03.11.2015 - 2 BvR 2019/09

  Verfassungsbeschwerde gegen die Zustellung einer vor US-Gerichten erhobenen Klage …
• BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 18/18 R

  Krankenversicherung - fingierte Genehmigung einer Leistung (hier: Liposuktion, …

• SG München, 17.03.2022 - S 15 KR 927/21

  Anspruch auf Kostenerstattung für selbst beschaffte Leistung einer …

  Auch die Sozialgerichtsbarkeit hat die grundsätzliche Erstattungsfähigkeit einer ärztlich ambulant durchgeführten Mamillenpigmentierung vorausgesetzt und nicht weiter angezweifelt (vgl. BayLSG, Urteil vom 27.02.2020, L 20 KR 306/19, Rn. 68 juris).