Volltextveröffentlichungen (11)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• BAYERN | RECHT

  SGB V § 51 Abs. 1; SGB X § 24, § 37 Abs. 1, § 41 Abs. 1; SGG § 109
  Aufforderung zur Antragstellung auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

 
• IWW

  § 51 Abs. 1 S. 1 SGB V; § 51 Abs. 3 S. 1 SGB V; § 24 Abs. 1 SGB X; § 24 Abs. 2 SGB X; § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X; § 41 Abs. 2 SGB X

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Krankenversicherung; Verpflichtung zur Beantragung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation; Vorrang der die Leistungen zur Teilhabe gegenüber Rentenleistungen; Vor- und Nachrang konkurrierender Leistungen; Ermessensentscheidung; Rechtmäßigkeit der Aufforderung ...

• rewis.io

  Aufforderung zur Antragstellung auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 51 Abs. 1 S. 1; SGB V § 51 Abs. 3 S. 1
  Krankenversicherung

• rechtsportal.de

  Rechtmäßigkeit der Aufforderung zur Antragstellung auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 51 Abs. 1 SGB V in der gesetzlichen Krankenversicherung

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (9)

• SG Augsburg, 28.07.2015 - S 6 KR 176/14

  Voraussetzung der Arbeitsunfähigkeit für einen Anspruch auf Krankengeld

  Auszug aus LSG Bayern, 30.05.2017 - L 20 KR 545/16

  Aufgrund einer seit dem 07.03.2014 bestehenden Arbeitsunfähigkeit wegen F48.0, Z56, F33.2 (Neurasthenie, Kontaktanlässe mit Bezug auf das Berufsleben, rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome) zahlte die Beklagte nach Ablauf der Entgeltfortzahlung ab dem 18.04.2014 Krankengeld - nach einem entsprechenden angenommenen Anerkenntnis im vor dem Sozialgericht Bayreuth (SG) geführten Verfahren S 6 KR 176/14.

  Im Gutachten vom 24.10.2014 wertete der MDK in Form von Dr. E. einen psychologischen Befundbericht des Dr. V. vom 24.07.2014, einen Befundbericht des Dr. R. vom 12.08.2014 und ein neurologisches Gutachten der Dr. M. (Fachärztin für Neurologie) vom 14.07.2014 (erstellt im vor dem SG geführten gerichtlichen Verfahren S 6 KR 176/14 zur Frage des Vorliegens von Arbeitsunfähigkeit ab dem 18.04.2014) aus und kam zu dem Ergebnis, dass trotz psychotherapeutischer Behandlung bisher eine wesentliche Besserung und Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit des Klägers nicht habe erreicht werden können und eine Besserung unter der bisher laufenden Behandlung auch nicht zu erwarten sei.

  Wegen weiterer Einzelheiten wird zur Ergänzung des Sachverhalts auf den Inhalt der Gerichtsakten beider Instanzen, der beigezogenen Beklagtenakte und der vom SG beigezogenen Akten S 6 KR 176/14, S 6 KR 121/14 ER, S 6 KR 224/14 ER, S 8 KR 358/14 ER Bezug genommen.

  Auch aus dem von Dr. M. im Verfahren S 6 KR 176/14 erstellten Gutachten vom 14.07.2014, das der Beklagten als Beteiligte im dortigen Verfahren ab Ende Juli 2014 auch vorlag, ist ein Arbeitsplatzkonflikt Anfang des Jahres 2014 - mit der geplanten Abmahnung am 07.03.2014 (Beginn der Arbeitsunfähigkeit) und deswegen erstmalige Vorstellung beim Hausarzt Dr. R. an diesem Tag - eindeutig erwähnt.

  Auch wenn der Senat nicht verkennt, dass der MDK als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigenem Pflichtenkreis weder Organ noch Vertreter oder Erfüllungsgehilfe der Krankenkassen ist, die deshalb für dessen Fehler grundsätzlich nicht haftbar sind (…vgl. dazu auch BSG Urteil vom 28.09.2006, B 3 KR 23/05 R, juris Rn. 17 - allerdings im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen vom BSG im Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R aufgegeben), hätte es hier - angesichts dessen, dass die zur Arbeitsunfähigkeit führende Erkrankung des Klägers aus einem Arbeitsplatzkonflikt herrührte, was der Beklagten angesichts des Gutachtens von Dr. M. im Verfahren S 6 KR 176/14 Ende Juli 2014 bekannt war - auch für die Krankenkasse nahe gelegen, den MDK nicht einfach mit einer Begutachtung des Klägers zu beauftragen, sondern beim Kläger selbst nachzufragen, ob der Arbeitsplatzkonflikt andauere und ob ggf. beabsichtigt sei, die Arbeitsstelle zu wechseln, also mit dem Kläger in Kontakt zu treten; nichts dergleichen ist von Seiten der Beklagten aber unternommen worden.

• BSG, 16.12.2014 - B 1 KR 31/13 R

  Krankenversicherung - Krankengeld - Antrag nach Aufforderung zur Antragstellung …

  Auszug aus LSG Bayern, 30.05.2017 - L 20 KR 545/16

  Die in § 51 Abs. 1 S. 1 SGB V formulierte Möglichkeit für die Krankenkassen, Versicherte zur Stellung eines Rehaantrags aufzufordern, dient in erster Linie dazu, beim Versicherten die Minderung der Erwerbsfähigkeit zu beseitigen (vgl. BSG Urteil vom 16.12.2014, B 1 KR 31/13 R, juris Rn. 27).

  Dies ist Ausdruck des allgemeinen Grundsatzes, wonach die Leistungen zur Teilhabe Vorrang haben vor Rentenleistungen, die bei erfolgreichen Leistungen zur Teilhabe nicht oder voraussichtlich erst zu einem späteren Zeitpunkt zu erbringen sind (vgl. § 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VI, § 8 Abs. 1 und 2 SGB IX, § 26 Abs. 3 SGB VII;… Brinkhoff in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 51 SGB V Rn. 6, 10; BSG Urteil vom 16.12.2014, B 1 KR 31/13 R, juris Rn. 27).

  Inhaltlich normiert der Gesetzgeber dadurch eine gesetzliche Risikozuordnung zwischen gesetzlicher Krankenversicherung und der gesetzlichen Rentenversicherung im Sinne eines Vor- und Nachrangs konkurrierender Leistungen (…Brinkhoff a.a.O.; s.a. BSG, Urteil vom 16.12.2014, B 1 KR 31/13 R, juris Rn. 22.).

  Auch ist es in erster Linie Aufgabe der gesetzlichen Rentenversicherung, bei dauerhafter Erwerbsminderung mit Leistungen einzutreten; Krankengeld hat nicht die Funktion, dauerhafte Leistungsdefizite oder eine Erwerbsminderung finanziell abzusichern (vgl. BSG Urteil vom 16.12.2014, B 1 KR 31/13 R, juris Rn. 22.).

• BSG, 07.08.1991 - 3 RK 26/90

  Begriff des ärztlichen Gutachtens in § 183 Abs. 7 S. 1 RVO

  Auszug aus LSG Bayern, 30.05.2017 - L 20 KR 545/16

  Dagegen hat der Kläger am 08.04.2015 Klage zum Sozialgericht Bayreuth (SG) erhoben und zur Begründung ergänzend ausgeführt, dass der Beklagten kein ärztliches Gutachten zur Beurteilung über die Erwerbsfähigkeit des Klägers vorgelegen habe, und hat hierzu auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 07.08.1991, 1/3 RK 26/90, verwiesen.

  Ergänzend werde nochmal vorgetragen, dass das Gutachten des Dr. E. vom 24.10.2014 den Vorgaben der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 07.08.1991, 1/3 RK 26/90) nicht genüge.

  Dabei muss es sich um mehr als ein Attest oder eine ärztliche Bescheinigung handeln, vielmehr ist notwendig, dass die erhobenen Befunde - zumindest summarisch - wiedergegeben werden und sich der Arzt - soweit es sich um ein sozialmedizinisches Gutachten handelt - zu den nach seiner Auffassung durch die festgestellten Gesundheitsstörungen bedingten Leistungseinschränkungen und ihrer voraussichtlichen Dauer äußert (…Brinkhoff a.a.O. Rn. 14; BSG Urteil vom 07.08.1991, 1/3 RK 26/90, juris Rn. 16 m.w.N.;… s.a. Knorr/Krasney in Knorr/Krasney, Entgeltfortzahlung - Krankengeld - Mutterschaftsgeld, Stand 01/2015, § 51 SGB V Rn. 8); wenn diese Voraussetzungen gegeben sind, muss es sich nicht zwangsläufig um ein Gutachten aufgrund ambulanter Untersuchung, sondern dann darf es sich auch um eine ärztliche Stellungnahme nach Aktenlage handeln (…so im Ergebnis auch BSG a.a.O. und Brinkhoff a.a.O.).

 
• BSG, 22.02.1995 - 4 RA 44/94

  Entziehung einer Sozialleistung wegen fehlender Mitwirkung

  Auszug aus LSG Bayern, 30.05.2017 - L 20 KR 545/16

  Gemäß § 54 Abs. 2 S. 2 SGG dürfen die Gerichte nur prüfen, ob die Verwaltung die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat, mit anderen Worten, ob sie die ihr durch das Verwaltungsverfahrensrecht (vgl. § 39 Abs. 1 S. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch) auferlegte Verhaltenspflicht beachtet hat, ihr Ermessen entsprechend dem Zweck der Ermächtigung ausgeübt und die gesetzlichen Grenzen des Ermessens eingehalten hat (vgl. BSG Urteil vom 22.02.1995, 4 RA 44/94, juris Rn. 33).

  In die Abwägung zwischen den widerstreitenden Interessen der Krankenkasse und des Versicherten sind aber, auch bei grundsätzlicher, typisierender Vorrangigkeit der Krankenkasseninteressen im Falle des § 51 SGB V (s.o.), auch etwaige besondere Umstände des Einzelfalles sowie persönliche Verhältnisse des Versicherten einzustellen, jedenfalls soweit sie der Krankenkasse "ohne weitere Ermittlungen" bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens bekannt geworden sind (vgl. dazu auch BSG Urteil vom 22.02.1995, 4 RA 44/94, juris Rn. 34).

• BSG, 16.12.2014 - B 1 KR 32/13 R

  Krankengeld - Aufforderung zur Antragstellung auf Leistungen zur medizinischen …

  Auszug aus LSG Bayern, 30.05.2017 - L 20 KR 545/16

  Zu Unrecht hat das SG die gegen diesen Bescheid zulässig mit einem reinen Anfechtungsantrag erhobene Klage abgewiesen (…dazu, dass es sich bei der Aufforderung, einen Rehaantrag nach § 51 SGB V zu stellen, um einen Verwaltungsakt handelt, siehe auch BSG Urteil vom 07.12.2004, B 1 KR 6/03 R, juris Rn. 30; der Erhebung einer Feststellungsklage auf Feststellung, dass dem Kläger über den 20.04.2015 Krankengeld zustand, bedurfte es daneben nicht; zwar hat das BSG im Urteil vom 16.12.2014, B 1 KR 32/13 R, auch einen Feststellungsantrag aufgenommen, dort ging es aber nicht um einen Bescheid aufgrund von § 51 SGB V, sondern um einen im Folgenden erlassenen Bescheid, der aufgrund der nicht erfolgten Stellung eines Rehaantrags das Krankengeld einstellte).

  Stellen Versicherte innerhalb der Frist den Antrag nicht, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist (§ 51 Abs. 3 S. 1 SGB V), wobei nach der Rechtsprechung des BSG der fruchtlose Fristablauf nicht das Stammrecht auf Krankengeld, sondern lediglich den Anspruch auf Auszahlung von Krankengeld entfallen lässt (siehe BSG Urteil vom 16.12.2014, B 1 KR 32/13 R, juris Rn. 17).

• BSG, 07.12.2004 - B 1 KR 6/03 R

  Krankenversicherung - berechtigtes Interesse - Zustimmung - Krankenkasse - auf …

  Auszug aus LSG Bayern, 30.05.2017 - L 20 KR 545/16

  Zu Unrecht hat das SG die gegen diesen Bescheid zulässig mit einem reinen Anfechtungsantrag erhobene Klage abgewiesen (dazu, dass es sich bei der Aufforderung, einen Rehaantrag nach § 51 SGB V zu stellen, um einen Verwaltungsakt handelt, siehe auch BSG Urteil vom 07.12.2004, B 1 KR 6/03 R, juris Rn. 30; der Erhebung einer Feststellungsklage auf Feststellung, dass dem Kläger über den 20.04.2015 Krankengeld zustand, bedurfte es daneben nicht; zwar hat das BSG im Urteil vom 16.12.2014, B 1 KR 32/13 R, auch einen Feststellungsantrag aufgenommen, dort ging es aber nicht um einen Bescheid aufgrund von § 51 SGB V, sondern um einen im Folgenden erlassenen Bescheid, der aufgrund der nicht erfolgten Stellung eines Rehaantrags das Krankengeld einstellte).

  Das Gesetz räumt bei der Abwägung zwischen den Gestaltungsmöglichkeiten des Versicherten und den Befugnissen der Krankenkasse nach § 51 SGB V allerdings grundsätzlich den Interessen der Krankenkasse den Vorrang ein (BSG, Urteil vom 07.12.2004, B 1 KR 6/03 R, juris Rn. 32).

• BSG, 20.12.2012 - B 10 LW 2/11 R

  Alterssicherung der Landwirte - Altersrente eines Ehegatten eines Landwirtes - …

  Auszug aus LSG Bayern, 30.05.2017 - L 20 KR 545/16

  Demnach ist bis dahin noch keine Heilung des Anhörungsmangels eingetreten (vgl. BSG Urteil vom 20.12.2012, B 10 LW 2/11 R, juris Rn. 38 m.w.N.).

  Nach inzwischen gefestigter Rechtsprechung des BSG, die in der Literatur Zustimmung gefunden hat, setzt die Nachholung der fehlenden oder fehlerhaften Anhörung während des Gerichtsverfahrens voraus, dass die beklagte Behörde dem Kläger in angemessener Weise Gelegenheit zur Äußerung einräumt und danach zu erkennen gibt, ob sie nach Prüfung dieser Tatsachen am bisher erlassenen Verwaltungsakt festhält (siehe BSG Urteil vom 20.12.2012, B 10 LW 2/11 R, juris Rn. 39 m.w.N.).

• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Bayern, 30.05.2017 - L 20 KR 545/16

  Auch wenn der Senat nicht verkennt, dass der MDK als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigenem Pflichtenkreis weder Organ noch Vertreter oder Erfüllungsgehilfe der Krankenkassen ist, die deshalb für dessen Fehler grundsätzlich nicht haftbar sind (vgl. dazu auch BSG Urteil vom 28.09.2006, B 3 KR 23/05 R, juris Rn. 17 - allerdings im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen vom BSG im Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R aufgegeben), hätte es hier - angesichts dessen, dass die zur Arbeitsunfähigkeit führende Erkrankung des Klägers aus einem Arbeitsplatzkonflikt herrührte, was der Beklagten angesichts des Gutachtens von Dr. M. im Verfahren S 6 KR 176/14 Ende Juli 2014 bekannt war - auch für die Krankenkasse nahe gelegen, den MDK nicht einfach mit einer Begutachtung des Klägers zu beauftragen, sondern beim Kläger selbst nachzufragen, ob der Arbeitsplatzkonflikt andauere und ob ggf. beabsichtigt sei, die Arbeitsstelle zu wechseln, also mit dem Kläger in Kontakt zu treten; nichts dergleichen ist von Seiten der Beklagten aber unternommen worden.
• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

  Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung …

  Auszug aus LSG Bayern, 30.05.2017 - L 20 KR 545/16

  Auch wenn der Senat nicht verkennt, dass der MDK als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigenem Pflichtenkreis weder Organ noch Vertreter oder Erfüllungsgehilfe der Krankenkassen ist, die deshalb für dessen Fehler grundsätzlich nicht haftbar sind (vgl. dazu auch BSG Urteil vom 28.09.2006, B 3 KR 23/05 R, juris Rn. 17 - allerdings im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen vom BSG im Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R aufgegeben), hätte es hier - angesichts dessen, dass die zur Arbeitsunfähigkeit führende Erkrankung des Klägers aus einem Arbeitsplatzkonflikt herrührte, was der Beklagten angesichts des Gutachtens von Dr. M. im Verfahren S 6 KR 176/14 Ende Juli 2014 bekannt war - auch für die Krankenkasse nahe gelegen, den MDK nicht einfach mit einer Begutachtung des Klägers zu beauftragen, sondern beim Kläger selbst nachzufragen, ob der Arbeitsplatzkonflikt andauere und ob ggf. beabsichtigt sei, die Arbeitsstelle zu wechseln, also mit dem Kläger in Kontakt zu treten; nichts dergleichen ist von Seiten der Beklagten aber unternommen worden.

• LSG Bayern, 15.01.2019 - L 5 KR 244/18

  Krankengeld und Aufforderung zum Reha-Antrag

  Nur dann kann das Gutachten als Grundlage für die Verwaltungsentscheidung der Krankenkasse dienen, ob dem Erkrankten wegen erheblicher Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit eine Frist zur Beantragung von Rehabilitationsmaßnahmen gesetzt werden kann; deshalb hat es alle medizinischen Gesichtspunkte zu enthalten, die die Beurteilung zulassen, ob eine erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit anzunehmen ist oder nicht (Vgl. LSG Bayern, Urt. v. 30.05.2017 - L 20 KR 545/16 mwN, unter Bezugnahme auf vgl. auch BSG, Urt. v. 07.08.1991 - 1/3 RK 26/90).
• LSG Baden-Württemberg, 02.03.2021 - L 11 KR 1388/20

  Krankenversicherung - Wegfall des Krankengeldes - Antrag auf Leistungen zur …

  Das Gutachten muss aus sich heraus verständlich und für die Verwaltungsentscheidung der Krankenkasse und eine gerichtliche Überprüfung nachvollziehbar sein (…vgl BSG 07.08.1991, 1/3 RK 26/90, BSGE 69, 187 SozR 3-2200 § 183 Nr. 2 = SozVers 1992, 45; LSG Bayern 15.01.2019, L 5 KR 244/18, juris Rn 46; LSG Bayern, 30.05.2017, L 20 KR 545/16, juris Rn 40;… Knorr/Krasney in: Knorr/Krasney, Entgeltfortzahlung - Krankengeld - Mutterschaftsgeld, 08/19, EKM P 101, Rn 8).

  Mit der Anordnung von Ermessen ("kann") räumt das Gesetz der Krankenkasse in § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V einen Entscheidungsspielraum ein, den die Gerichte dahingehend zu überprüfen haben, ob die Verwaltung die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat (LSG Bayern 15.01.2019, L 5 KR 244/18, juris Rn 49; LSG Bayern 30.05.2017, L 20 KR 545/16, juris Rn 42).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 21.11.2017 - L 16 KR 261/16

  Krankenversicherung

  Abwägungsdefizite sind -anders als in dem vom Bayrischen LSG entschiedenen Fall, in dem bei dem dortigen Kläger Arbeitsunfähigkeit aufgrund eines Arbeitsplatzkonfliktes bestand und mit einem Ende der Arbeitsunfähigkeit gerechnet werden konnte (Bayrische LSG, Urteil vom 30. Mai 2017 - L 20 KR 545/16 Rdnr 43 ), - nicht ersichtlich.

 
• LSG Baden-Württemberg, 02.02.2021 - L 11 KR 578/20

  Krankenversicherung - Krankengeld - Unterbleiben einer Fristsetzung von zehn …

  Die tatbestandlichen Voraussetzungen dieser Norm liegen nach Ansicht des Senats vor, obwohl im Gutachten des MDK vom 13.11.2012 keine Angaben darüber gemacht werden, wie lange die erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit bei der Klägerin voraussichtlich anhalten wird (vgl hierzu LSG Bayern 30.05.2017, L 20 KR 545/16).
• LSG Baden-Württemberg, 24.01.2024 - L 5 KR 1044/21

  Krankenversicherung - Aufforderung zur Beantragung einer Leistung zur …

  Mit der Anordnung von Ermessen ("kann") räumt das Gesetz der Krankenkasse in § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V einen Entscheidungsspielraum ein, den die Gerichte dahingehend zu überprüfen haben, ob die Verwaltung die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat (LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 02.03.2021 - L 11 KR 1388/20 -, in juris Rn. 33; LSG Bayern…, Urteil vom 15.01.2019 - L 5 KR 244/18 -, in juris Rn. 49; LSG Bayern, Urteil vom 30.05.2017 - L 20 KR 545/16 -, in juris Rn. 42).
• LSG Baden-Württemberg, 02.11.2021 - L 11 KR 1134/21
  Das Gutachten muss aus sich heraus verständlich und für die Verwaltungsentscheidung der Krankenkasse und eine gerichtliche Überprüfung nachvollziehbar sein (LSG Baden-Württemberg 02.03.2021, L 11 KR 1388/20, juris Rn 31;… ferner BSG 07.08.1991, 1/3 RK 26/90, BSGE 69, 187  SozR 3-2200 § 183 Nr. 2 =  SozVers 1992, 45 ; Bayerisches LSG 15.01.2019,  L 5 KR 244/18 , juris  Rn 46 ; Bayerisches LSG 30.05.2017,  L 20 KR 545/16 , juris  Rn 40 ).