Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 13 Abs 3 SGB 5, § 76 Abs 1 S 1 SGB 5, § 630c BGB
  Ausschluss eines Kostenerstattungsanspruchs des Versicherten gegen die Krankenkasse bei Nichteinhaltung des Beschaffungswegs

 
• Entscheidungsdatenbank Brandenburg

  § 13 Abs 3 SGB 5, § 630c BGB
  Kostenerstattung - Psychotherapie - Behandler ohne Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung - Beschaffungsweg

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Kostenerstattung für Therapiestunden; Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung; Nicht zugelassener Leistungserbringer

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 13 Abs. 3; BGB § 630c
  Kostenerstattung; Psychotherapie; Behandler ohne Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung; Beschaffungsweg

• rechtsportal.de

  SGB V § 13 Abs. 3 ; BGB § 630c
  Kostenerstattung für Therapiestunden

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 49 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung | Einhaltung des Beschaffungswegs | Einhaltung des Beschaffungswegs gilt auch für psychotherapeutische Behandlung

Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (2)

• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.08.2009 - L 16 KR 132/09

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 01.09.2015 - L 9 KR 343/14

  § 13 Abs. 3 Satz 1, 2. Alt. SGB V bestimmt: Hat die Krankenkasse "eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Ein Anspruch auf Kostenerstattung ist demnach nur gegeben, wenn u.a. ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, also die rechtswidrige Vorenthaltung der Leistung durch die Beklagte wesentliche Ursache der Selbstbeschaffung war; insbesondere darf der Versicherte sich nicht von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer festgelegt haben (vgl. Bundessozialgericht…, Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KR 2/08 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 29; vgl. für den Fall der Psychotherapie auch Landessozialgericht NRW, Urteil vom 20. August 2009, L 16 KR 132/09, zitiert nach juris, dort Rdnr. 25 bis 27).
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

  Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 01.09.2015 - L 9 KR 343/14

  § 13 Abs. 3 Satz 1, 2. Alt. SGB V bestimmt: Hat die Krankenkasse "eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Ein Anspruch auf Kostenerstattung ist demnach nur gegeben, wenn u.a. ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, also die rechtswidrige Vorenthaltung der Leistung durch die Beklagte wesentliche Ursache der Selbstbeschaffung war; insbesondere darf der Versicherte sich nicht von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer festgelegt haben (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KR 2/08 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 29; vgl. für den Fall der Psychotherapie auch Landessozialgericht NRW…, Urteil vom 20. August 2009, L 16 KR 132/09, zitiert nach juris, dort Rdnr. 25 bis 27).

• SG Berlin, 09.04.2018 - S 81 KR 1002/17

  Vertragspsychotherapeutische Versorgung - Sicherstellungsauftrag des …

  Kommt der Versicherte dem nicht ausreichend nach und/oder ist er erkennbar von vornherein bereits auf einen bestimmten (nicht zugelassenen) Leistungserbringer festgelegt (vgl. dazu BSG…, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R -, Rn. 9; speziell zur Psychotherapie vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 1. September 2015 - L 9 KR 343/14 -, juris Rn. 32), und lässt sich deshalb nicht hinreichend feststellen, ob zumutbare Behandlungsalternativen im Rahmen der vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung zur Verfügung stehen, scheidet die Annahme eines Systemversagens aus bzw. geht die diesbezügliche Beweislast zu Lasten des Versicherten.
• LSG Hessen, 18.04.2019 - L 1 KR 360/18
  Ein Ursachenzusammenhang scheide daher mangels Vorbefassung der Krankenkasse für die bis zur Antragstellung angefallenen Kosten aus (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 1. September 2015 - L 9 KR 343/14 -, Rdnr. 30, juris).

  Ein rechtlich relevantes "Systemversagen" sei hierin nicht zu erblicken (vgl. ähnlich LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 1. September 2015 - L 9 KR 343/14 -, Rdnr. 33, juris).

• SG Gießen, 07.05.2018 - S 15 KR 155/16

  Krankenversicherungsrecht

  Ein Ursachenzusammenhang scheidet daher mangels Vorbefassung der Krankenkasse für die bis zur Antragstellung angefallenen Kosten aus (vgl. ähnlich LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 1. September 2015 - L 9 KR 343/14 -, Rn. 30, juris).

  Ein rechtlich relevantes "Systemversagen" ist hierin nicht zu erblicken (vgl. ähnlich LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 1. September 2015 - L 9 KR 343/14 -, Rn. 33, juris).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2021 - L 5 KR 36/21

  Anspruch auf Übernahme der Kosten einer stationären …

  Kommt der Versicherte dem nicht ausreichend nach und/oder ist er erkennbar von vornherein bereits auf einen bestimmten (nicht zugelassenen) Leistungserbringer festgelegt (vgl. dazu BSG…, Urteil vom 09.09.2015 - B 1 KR 14/14 R, Rn. 9; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 01.09.2015 - L 9 KR 343/14, Rn. 32, jeweils juris), und lässt sich deshalb nicht hinreichend feststellen, ob zumutbare Behandlungsalternativen im Rahmen der vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung zur Verfügung stehen, scheidet die Annahme eines Systemversagens aus bzw. geht die diesbezügliche Beweislast zu Lasten des Versicherten.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2020 - L 4 KR 138/20
  Kommt der Versicherte dem nicht ausreichend nach und/oder ist er erkennbar von vornherein bereits auf einen bestimmten (nicht zugelassenen) Leistungserbringer festgelegt, und lässt sich deshalb nicht hinreichend feststellen, ob zumutbare Behandlungsalternativen im Rahmen der vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung zur Verfügung stehen, scheidet die Annahme eines Systemversagens aus bzw. geht die diesbezügliche Beweislast zu Lasten des Versicherten (vgl. dazu BSG…, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R -, Rn. 9; speziell zur Psychotherapie vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 1. September 2015 - L 9 KR 343/14 -, juris Rn. 32).
• SG Bremen, 24.03.2022 - S 68 KR 416/19
  Insbesondere darf der Versicherte sich nicht von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung festgelegt haben (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 01.09.2015, L 9 KR 343/14, Rn. 30, m.w.N.).