Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 301 Abs 2 S 1 SGB 5, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Entlassung nach Hause nach stationärer Untersuchung - Voraussetzungen der Kodierung lediglich des Symptoms (hier: abnorme Gewichtsabnahme) statt der Verdachtsdiagnose (hier: Mangelernährung) - multifaktorielles Geschehen ohne ...

 
• Entscheidungsdatenbank Brandenburg

  § 29 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 7 KHEntgG, § 9 KHEntgG, § 17b KHG
  Krankenhausvergütung - Aufrechnung - Hauptdiagnose - Verdachtsdiagnose - Mangelernährung (Malnutrition) ICD E46 - abnormer Gewichtsverlust ICD R63.4 - Behandlung

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Entlassung nach Hause nach stationärer Untersuchung - Voraussetzungen der Kodierung lediglich des Symptoms (hier: abnorme Gewichtsabnahme) statt der Verdachtsdiagnose (hier: Mangelernährung) - multifaktorielles Geschehen ohne ...

• rechtsportal.de

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Entlassung nach Hause nach stationärer Untersuchung - Voraussetzungen der Kodierung lediglich des Symptoms (hier: abnorme Gewichtsabnahme) statt der Verdachtsdiagnose (hier: Mangelernährung) - multifaktorielles Geschehen ohne ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 12/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verlegung - Entlassung aus einem …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2021 - L 26 KR 46/20

  Die (echte) Leistungsklage ist in dem hier zwischen den Beteiligten bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig; eine Regelung durch Verwaltungsakt kam vorliegend nicht in Betracht, ein Vorverfahren war nicht durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten (stRspr., vgl. BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 12/20 R - juris Rn. 9 unter Hinweis auf BSG…, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 24/08 R - juris Rn. 12 m.w.N.).

  Das Gesetz regelt in diesen Vorschriften die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich Krankenversicherter und setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zu gewähren (§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V), dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus (vgl. BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 12/20 R - juris Rn. 10 m.w.N.).

  Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht, wie ausgeführt, unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 12/20 R - juris Rn. 11 m.w.N.).

  Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG (BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 12/20 R - a.a.O. Rn. 13).

• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - mehrere in …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2021 - L 26 KR 46/20

  Die Hauptdiagnose wird nach der DKR D002f definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist (vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 9/15 R - juris Rn. 16 ff.).

  Die Hauptdiagnose - als Singular formuliert - impliziert, dass es überhaupt nur eine, nicht aber zugleich mehrere "Hauptdiagnosen" geben kann (vgl. BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 9/15 R - juris Rn. 17).

  Vereinbarungen in Normsetzungsverträgen können nicht bewirken, dass die Vergütungshöhe entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven Maßstäben festgelegt wird, sondern nach der subjektiven Einschätzung des Krankenhausarztes (vgl. BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 9/15 R - a.a.O. Rn. 17f.).

• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 26/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2021 - L 26 KR 46/20

  Rechtsgrundlage des vom Kläger wegen der stationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG; vgl. BSG, Urteile vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 26/18 R - juris Rn. 9 m.w.N. …und vom 19. März 2020 - B 1 KR 20/19 R - juris Rn. 11).

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung (vgl. etwa BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 26/18 - a.a.O. Rn. 14), die auch der Senat seiner Entscheidung zugrunde legt, rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl. § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2015;… zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl. BSG vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 19 ff.).

  Die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehenen Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen haben außer Betracht zu bleiben (vgl. BSG, Urteile vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 26/18 - a.a.O. Rn. 15 m.w.N. …und vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R - juris Rn. 13 m.w.N.).

 
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2021 - L 26 KR 46/20

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung (vgl. etwa BSG…, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 26/18 - a.a.O. Rn. 14), die auch der Senat seiner Entscheidung zugrunde legt, rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl. § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2015; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl. BSG vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn. 19 ff.).

  Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI; seit 2020 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte [BfArM]) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier: ICD-10-GM Version 2015), die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS, zur Grundlage der Rechtsbindung vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O. Rn. 24) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR (hier Version 2015 das G-DRG-System gemäß § 17b KHG (zu deren normativer Wirkung vgl. BSG Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O. Rn. 18).

  Hiernach ist die ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O. Rn. 42).

• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2021 - L 26 KR 46/20

  Sie erfordert kein an eine bestimmte Person gebundenes höchstpersönliches Fachurteil, sondern unterliegt im Streitfall - wie hier - der vollen richterlichen Nachprüfung (vgl. zu den Grundsätzen auch BSG, Beschluss vom 25. September 2007 - GS 1/06 - juris Rn. 29 f.).

  Ein anderes Verständnis widerspräche höherrangigem Recht (vgl. BSG, Beschluss vom 25. September 2007 - GS 1/06 - a.a.O. Rn. 29).

• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 8/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung - neurologische Komplexbehandlung …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2021 - L 26 KR 46/20

  Die für die Auslegung von Abrechnungsbestimmungen des Krankenhausvergütungsrechts einschließlich der Regelungen der DKR geltenden Auslegungsgrundsätze unter Zugrundelegung einer eng auf den Wortlaut bezogenen Auslegung (vgl. BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 8/15 R - a.a.O. Rn. 18) steht, anders als der Kläger meint, hier einer Kodierung des Symptoms ICD R63.4 nicht entgegen.
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2021 - L 26 KR 46/20

  Der zwischen den Beteiligten nicht streitige Vergütungsanspruch des Klägers aus einem anderen Behandlungsfall, gegen den die Beklagte entsprechend § 387 Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB; vgl. auch § 69 Abs. 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - [SGB V]) die Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in der gegenständlichen Höhe erklärt hat, ist in dieser Höhe erloschen (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 33 m.w.N.; zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten: BSG…, Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 24/13 R - juris Rn. 10).
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer Fallpauschale - Abweichung …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2021 - L 26 KR 46/20

  Der zwischen den Beteiligten nicht streitige Vergütungsanspruch des Klägers aus einem anderen Behandlungsfall, gegen den die Beklagte entsprechend § 387 Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB; vgl. auch § 69 Abs. 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - [SGB V]) die Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in der gegenständlichen Höhe erklärt hat, ist in dieser Höhe erloschen (vgl. BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 33 m.w.N.; zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten: BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 24/13 R - juris Rn. 10).
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

  Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2021 - L 26 KR 46/20

  Rechtsgrundlage des vom Kläger wegen der stationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG;… vgl. BSG, Urteile vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 26/18 R - juris Rn. 9 m.w.N. und vom 19. März 2020 - B 1 KR 20/19 R - juris Rn. 11).
• BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2021 - L 26 KR 46/20

  Die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehenen Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen haben außer Betracht zu bleiben (…vgl. BSG, Urteile vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 26/18 - a.a.O. Rn. 15 m.w.N. und vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R - juris Rn. 13 m.w.N.).
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

• LSG Nordrhein-Westfalen, 31.08.2022 - L 11 KR 556/20

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Für letzteres reicht die Bezugnahme auf den Basiszinssatz (vgl. Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 4. Juni 2021 - L 26 KR 46/20 - juris, Rn. 26).