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   LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20   

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LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20 (https://dejure.org/2021,11670)
LSG Berlin-Brandenburg, Entscheidung vom 19.03.2021 - L 26 KR 77/20 (https://dejure.org/2021,11670)
LSG Berlin-Brandenburg, Entscheidung vom 19. März 2021 - L 26 KR 77/20 (https://dejure.org/2021,11670)
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Volltextveröffentlichungen (7)

  • Entscheidungsdatenbank Brandenburg

    § 37 Abs 1 SGB 5, § 69 Abs 1 SGB 5, § 132a SGB 5, § 387 BGB, § 812 BGB
    Versorgungsvertrag - Pflegekräfte mit Ausbildung, aber ohne Erlaubnis zum Tragen der Berufsbezeichnung - Dokumentation "im Auftrag" - öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch - Aufrechnung

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Krankenversicherung - Versorgung mit häuslicher Krankenpflege - Versorgungsvertrag zwischen Krankenkasse und Pflegeunternehmen - Vergütung behandlungspflegerischer Leistungen - Pflegekräfte mit Ausbildung, aber ohne Erlaubnis zum Tragen der Berufsbezeichnung - ...

  • rechtsportal.de

    Krankenversicherung - Versorgung mit häuslicher Krankenpflege - Versorgungsvertrag zwischen Krankenkasse und Pflegeunternehmen - Vergütung behandlungspflegerischer Leistungen - Pflegekräfte mit Ausbildung, aber ohne Erlaubnis zum Tragen der Berufsbezeichnung - ...

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (19)

  • LSG Sachsen, 23.10.2018 - L 9 KR 105/15

    Rückforderung von Vergütung für Leistungen der Behandlungspflege

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20
    In der höchst- und obergerichtlichen Rechtsprechung besteht insofern Einigkeit, dass die rechtliche Befugnis der Beklagten, bestimmte einheitliche Qualitätsstandards - hier der eingesetzten Pflegefachkräfte - zu verlangen, auf der gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkassen beruht, eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung der Versicherten nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse in der fachlich gebotenen Qualität sicherzustellen (vgl. BSG, Urteil vom 4. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 - juris Rn. 15 zur ärztlichen Betreuung und Überwachung des Dialysebetriebs; Sächsisches LSG, Urteil vom 23. Oktober 2018 - L 9 KR 105/15 - juris Rn. 50).

    Darüber hinaus trägt das im Versorgungsvertrag geregelte Erfordernis eines formalen Qualifikationsnachweises im Sinne der erteilten Erlaubnis zum Führen einer der genannten Berufsbezeichnungen den Anforderungen des Verwaltungsverfahrens Rechnung, im Einzelfall nicht mit fachlichen und persönlichen Eignungsprüfungen überlastet zu werden (vgl. BSG, Urteil vom 21. November 2002 - B 3 KR 14/02 R - a.a.O. Rn. 21; Sächsisches LSG, Urteile vom 23. Oktober 2018 - L 9 KR 105/15 - a.a.O. Rn. 59 und vom 13. September 2018 - L 9 KR 265/13 - juris Rn. 63).

    Nur soweit einzelne Vorschriften eine reine Ordnungsfunktion haben, welches hier angesichts der wesentlichen Steuerungsfunktion der genannten Regelungen im Versorgungsvertrag gerade nicht der Fall ist, besteht kein Grund, dem Leistungserbringer trotz der Entlastung der Krankenkasse eine Entschädigung zu versagen (vgl. BSG, Urteil vom 24. Januar 2008 - B 3 KR 17/07 R - juris Rn. 29; Sächsisches LSG, Urteil vom 23. Oktober 2018 - L 9 KR 105/15 - a.a.O. Rn. 58f.).

    Die hiermit geregelten Folgen von Vertragsverstößen schließen jedoch, wie sich aus § 16 Abs. 3 Satz 5 des Versorgungsvertrages ergibt, weitergehende Ansprüche - wie hier aus einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch - nicht aus (vgl. auch Sächsisches LSG, Urteil vom 23. Oktober 2018 - L 9 KR 105/15 - a.a.O. Rn. 62).

  • BSG, 20.04.2016 - B 3 KR 23/15 R

    Krankenversicherung - Heilmittelerbringer - Zulassung für eine bestimmte

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20
    Der mit der statthaften (echten) allgemeinen Leistungsklage (vgl. § 54 Abs. 5 SGG) verfolgte Anspruch der Klägerin auf vollumfängliche Vergütung der in Rechnung gestellten Leistungen der Behandlungspflege im Januar 2015 - zwischen den Beteiligten besteht insoweit ein Gleichordnungsverhältnis, und die beklagte Krankenkasse hat die Zahlung der streitigen Beträge nicht mittels Verwaltungsakts abgelehnt (vgl. BSG, Urteile vom 29. Juni 2017 - B 3 KR 16/16 R - juris Rn. 14 ff., 17 und vom 20. April 2016 - B 3 KR 23/15 R - juris Rn. 14; Sächsisches LSG, Urteil vom 18. Dezember 2009 - L 1 KR 89/06 - juris Rn. 31) - besteht nicht.

    Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses (a) Leistungen ohne rechtlichen Grund (b) erbracht worden sind (vgl. BSG, Urteile vom 20. April 2016 - B 3 KR 23/15 R - a.a.O. Rn. 15 m.w.N. und vom 1. August 1991 - 6 RKa 9/89 - juris Rn. 17).

    Denn die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung hat - vergleichbar einer Zulassungsentscheidung - konstitutiven Charakter und entfaltet damit Rechtswirkungen nur für die Zeit ab Aushändigung bzw. Zugang der Urkunde (vgl. BSG, Urteil vom 20. April 2016 - R 3 KR 23/15 - a.a.O. Rn. 29 zur Zulassung einer bestimmten Betriebsstätte einer Masseurin und medizinischen Bademeisterin).

    Hierbei kommt es nicht auf die Schwere des Verstoßes an (stRspr. vgl. BSG, Urteil vom 20. April 2016 - B 3 KR 23/15 - a.a.O. Rn. 31f. und Beschluss vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 19/99 B - juris Rn. 5 m.w.N. sowie BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 7. Mai 2014 - 1 BvR 3571/13 u.a. - juris zum vollständigen Ausschluss des im Verhältnis zu den gesetzlichen Krankenkassen bestehenden Vergütungsanspruchs in Fällen der Außerachtlassung von Rabattverträgen bei der Arzneimittelabgabe durch Apotheken).

  • BSG, 21.11.2002 - B 3 KR 14/02 R

    Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Zulassung - Vertrag -

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20
    Indes gebieten auch Sinn und Zweck dieser vertraglichen Regelung angesichts der häufig lebenserhaltenden Bedeutung erforderlicher pflegerischer Maßnahmen und gegebenenfalls drohender gesundheitlicher Gefahren im Rahmen der professionellen Pflege des Leistungserbringerrechts (vgl. § 132a SGB V), dass Leistungen der Behandlungspflege ausschließlich durch Fachkräfte und nicht allgemein durch geeignete Pflegekräfte erbracht werden, wie es im Rahmen des Leistungsrechts durch selbstbeschaffte Kräfte (vgl. § 37 Abs. 3 und 4 SGB V) möglich ist (vgl. BSG, Urteil vom 21. November 2002 - B 3 KR 14/02 R - juris Rn. 18).

    Insofern handelt es sich bei vertraglichen Festschreibungen dieser Art um Regelungen mit einer der Qualitätssicherung dienenden Steuerungsfunktion (vgl. BSG, Urteil vom 21. November 2002 - B 3 KR 14/02 - a.a.O. Leitsatz), indem diese Regelungen die Qualität der Leistungserbringung gewährleisten und darüber hinaus deren Überprüfung erleichtern sollen, insbesondere, ob die Qualifikation der Pflegefachkräfte nach den allgemeinen Regeln des Berufsrechts vorhanden ist (vgl. auch Sächsisches LSG, Urteil vom 28. August 2019 - L 1 KR 93/16 - a.a.O.).

    Darüber hinaus trägt das im Versorgungsvertrag geregelte Erfordernis eines formalen Qualifikationsnachweises im Sinne der erteilten Erlaubnis zum Führen einer der genannten Berufsbezeichnungen den Anforderungen des Verwaltungsverfahrens Rechnung, im Einzelfall nicht mit fachlichen und persönlichen Eignungsprüfungen überlastet zu werden (vgl. BSG, Urteil vom 21. November 2002 - B 3 KR 14/02 R - a.a.O. Rn. 21; Sächsisches LSG, Urteile vom 23. Oktober 2018 - L 9 KR 105/15 - a.a.O. Rn. 59 und vom 13. September 2018 - L 9 KR 265/13 - juris Rn. 63).

  • LSG Berlin-Brandenburg, 14.12.2016 - L 9 KR 9/14

    Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - ambulanter Pflegedienst -

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20
    a) Ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis ist vorliegend zwischen den Beteiligten gegeben, da § 69 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V in der Fassung des Gesetzes vom 15. Dezember 2008; BGBl. I S. 2426 - a.F.) die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern als öffentlich-rechtlich definiert, welches auch für die rechtliche Einordnung eines - wie hier - auf der Grundlage von § 132a Abs. 2 SGB V in der Fassung des Gesetzes vom 23. Juni 1997 (BGBl. I S. 1520 - a.F.) geschlossenen Versorgungsvertrages zwischen einer Krankenkasse und einem Pflegeunternehmen gilt (vgl. BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R - juris Rn. 13; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14. Dezember 2016 - L 9 KR 9/14 - juris Rn. 53 ).

    Dahinstehen kann, ob diese Vereinbarung hier bereits deshalb nicht eingreift, weil insoweit schon gar kein Vergütungsanspruch der Klägerin entstanden ist, es sich mithin nicht um eine sonstige Form der Leistungsstörung oder Schlechtleistung im Sinne einer Beanstandung handelt (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14. Dezember 2016 - L 9 KR 9/14 - a.a.O. Rn. 62 ; LSG Hamburg, Urteil vom 22. Juni 2017 - L 1 KR 29/15 - a.a.O. Rn. 56).

  • LSG Hamburg, 22.06.2017 - L 1 KR 39/15
    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20
    Solange es, wie es für die gegenständliche Zeit der Fall war - keine Rahmenempfehlungen auf Bundesebene gibt, können die Versorgungsverträge hinsichtlich der Eignung und Qualifikation der Leistungserbringer Voraussetzungen zur Qualitätssicherung und Ausfüllung des Begriffs der Eignung (vgl. § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V) für die Beteiligten verbindlich zu regeln (vgl. LSG Hamburg, Urteil vom 22. Juni 2016 - L 1 KR 39/15 - juris Rn. 43 [die hiergegen erhobene NZB hatte keinen Erfolg: BSG, Beschluss vom 17. Januar 2018 - B 3 KR 43/17 - juris]; Sächsisches LSG, Urteil vom 28. August 2019 - L 1 KR 93/16 - mit Schriftsatz der Beklagten vom 1. April 2020 übersandt u.w.N.).

    Die Funktionsfähigkeit des Systems der Leistungserbringung würde in Frage gestellt, wenn Vorschriften nicht eingehalten werden, die die Qualität der Leistungserbringung sichern und deren Überprüfung erleichtern sollen (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2007 - B 3 KR 15/06 R - juris Rn. 17), welches nicht nur für den ärztlichen Bereich gilt, sondern auch für alle sonstigen Leistungserbringer, mithin auch die Klägerin (vgl. LSG Hamburg, Urteil vom 22. Juni 2017 - L 1 KR 39/15 - a.a.O. Rn. 40).

  • BSG, 04.05.1994 - 6 RKa 40/93

    Krankenversicherung - Dialysebehandlung - Vergütungsanspruch - Vertragsverletzung

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20
    In der höchst- und obergerichtlichen Rechtsprechung besteht insofern Einigkeit, dass die rechtliche Befugnis der Beklagten, bestimmte einheitliche Qualitätsstandards - hier der eingesetzten Pflegefachkräfte - zu verlangen, auf der gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkassen beruht, eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung der Versicherten nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse in der fachlich gebotenen Qualität sicherzustellen (vgl. BSG, Urteil vom 4. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 - juris Rn. 15 zur ärztlichen Betreuung und Überwachung des Dialysebetriebs; Sächsisches LSG, Urteil vom 23. Oktober 2018 - L 9 KR 105/15 - juris Rn. 50).

    Einem Leistungserbringer steht vielmehr für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zu, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (vgl. BSG, Urteile vom 4. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 - a.a.O. Rn. 18; vom 17. März 2005 - B 3 KR 2/05 R - juris Rn. 32).

  • BSG, 24.01.2008 - B 3 KR 17/07 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Beachtlichkeit von Einschränkungen

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20
    Nur soweit einzelne Vorschriften eine reine Ordnungsfunktion haben, welches hier angesichts der wesentlichen Steuerungsfunktion der genannten Regelungen im Versorgungsvertrag gerade nicht der Fall ist, besteht kein Grund, dem Leistungserbringer trotz der Entlastung der Krankenkasse eine Entschädigung zu versagen (vgl. BSG, Urteil vom 24. Januar 2008 - B 3 KR 17/07 R - juris Rn. 29; Sächsisches LSG, Urteil vom 23. Oktober 2018 - L 9 KR 105/15 - a.a.O. Rn. 58f.).
  • BVerfG, 07.05.2014 - 1 BvR 3571/13

    Keine Verletzung von Grundrechten durch den vollständigen Ausschluss des im

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20
    Hierbei kommt es nicht auf die Schwere des Verstoßes an (stRspr. vgl. BSG, Urteil vom 20. April 2016 - B 3 KR 23/15 - a.a.O. Rn. 31f. und Beschluss vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 19/99 B - juris Rn. 5 m.w.N. sowie BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 7. Mai 2014 - 1 BvR 3571/13 u.a. - juris zum vollständigen Ausschluss des im Verhältnis zu den gesetzlichen Krankenkassen bestehenden Vergütungsanspruchs in Fällen der Außerachtlassung von Rabattverträgen bei der Arzneimittelabgabe durch Apotheken).
  • BSG, 01.08.1991 - 6 RKa 9/89

    Verjährung von Erstattungsansprüchen

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20
    Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses (a) Leistungen ohne rechtlichen Grund (b) erbracht worden sind (vgl. BSG, Urteile vom 20. April 2016 - B 3 KR 23/15 R - a.a.O. Rn. 15 m.w.N. und vom 1. August 1991 - 6 RKa 9/89 - juris Rn. 17).
  • LSG Sachsen, 18.12.2009 - L 1 KR 89/06

    Rückforderung von Leistungen der häuslichen Behandlungspflege bei Erbringung

    Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 19.03.2021 - L 26 KR 77/20
    Der mit der statthaften (echten) allgemeinen Leistungsklage (vgl. § 54 Abs. 5 SGG) verfolgte Anspruch der Klägerin auf vollumfängliche Vergütung der in Rechnung gestellten Leistungen der Behandlungspflege im Januar 2015 - zwischen den Beteiligten besteht insoweit ein Gleichordnungsverhältnis, und die beklagte Krankenkasse hat die Zahlung der streitigen Beträge nicht mittels Verwaltungsakts abgelehnt (vgl. BSG, Urteile vom 29. Juni 2017 - B 3 KR 16/16 R - juris Rn. 14 ff., 17 und vom 20. April 2016 - B 3 KR 23/15 R - juris Rn. 14; Sächsisches LSG, Urteil vom 18. Dezember 2009 - L 1 KR 89/06 - juris Rn. 31) - besteht nicht.
  • BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch -

  • BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 19/99 B

    Vertragsverhältnis zwischen Krankenkasse und Apotheker

  • LSG Sachsen, 13.09.2018 - L 9 KR 265/13
  • BSG, 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - psychotherapeutische Behandlung -

  • BSG, 29.06.2017 - B 3 KR 16/16 R

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Apotheker - Geltendmachung einer

  • BSG, 17.01.2018 - B 3 KR 43/17 B

    Krankenversicherung

  • BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R

    Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Vergütung von Leistungen nach

  • BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R

    Apotheke - keine Importmöglichkeit für Arzneimittel mit ruhender Zulassung im

  • BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Umfang der Vorleistung eines

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