Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 33 Abs 1 S 4 SGB 5, § 33 Abs 5a S 1 SGB 5 vom 23.10.2012, § 35 Abs 5 S 1 SGB 5, § 35 Abs 5 S 4 SGB 5, § 35 Abs 7 SGB 5
  Krankenversicherung - Hilfsmittel - Festbetrag für Hörhilfen - keine Klagebefugnis bei Eintritt des Leistungsfalles außerhalb des Zeitraums einer rechtswidrigen Festbetragsfestsetzung - keine Berufung auf individuellen Versorgungsbedarf oder atypische Bedarfslage oder ...

 
• Entscheidungsdatenbank Brandenburg

  § 35 SGB 5, § 36 SGB 5, § 54 SGG
  Festbetragsfestsetzung - Hörgeräte - Klagebefugnis - Prüfungsmaßstab - Zeitpunkt der Versorgung

• REHADAT Informationssystem (Volltext/Leitsatz/Kurzinformation)

  Klage gegen einen vom GKV-Spitzenverband festgesetzten Festbetrag für Hörgeräte für an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit - Keine Klagebefugnis bei Anfechtung einer Festbetragsfestsetzung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 59 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Hilfsmittel | Hörgeräteversorgung | Klagebefugnis einer Versicherten gegen Festbetragsfestsetzung für Hörgeräte

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 19/11 R

  Krankenversicherung - Umfang und Befugnis bzgl Festsetzung von Festbeträgen für …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 24.07.2015 - L 9 KR 54/12

  Dies ergibt sich aus Folgendem: Durch den Beschluss vom 1. Dezember 2004 wurden Festbeträge für Hörhilfen unbefristet - dies ist rechtlich zulässig (BSG, Urteil vom 22. November 2012 - B 3 KR 19/11 R - ("Festbeträge Einlagen"), juris) - festgesetzt.

  Der objektive Sinngehalt einer Erklärung bestimmt sich nach dem Empfängerhorizont eines verständigen Dritten und nicht etwa danach, von welcher Vorstellung die Behörde ausgegangen ist (BSG, Urteil vom 22. November 2012, a.a.O., m.w.N.).

  Der Gesetzgeber reagiert damit auf den Umstand, dass der Sachleistungsanspruch nach § 33 SGB V sich - wie bereits erwähnt - nicht in der Überlassung von Hilfsmitteln erschöpft, sondern auch deren notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen (§ 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V), mithin vorbereitende, begleitende und nachgehende Dienstleistungen (BSG, Urteil vom 22. November 2012 - B 3 KR 19/11 R - ("Festbeträge Einlagen"), juris) umfasst.

  Der Beklagte ist innerhalb dieser Grenzen frei, welche Dienstleistungen er in die Kalkulation des Festbetrags einbezieht (i.E. so wohl schon BSG, Urteil vom 22. November 2012 - B 3 KR 19/11 R - ("Festbeträge Einlagen"), juris) und welche im Umkehrschluss einer Vereinbarung nach § 127 SGB V zugänglich sind.

• BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 10/10 R

  Festbeträge für Cholesterinsenker sind rechtmäßig

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 24.07.2015 - L 9 KR 54/12

  Denn Festbetragsfestsetzungen sind Verwaltungsakte in der Form von Allgemeinverfügungen nach § 31 Satz 2 Sozialgesetzbuch / Zehntes Buch - SGB X - (BVerfG, Urteil vom 17. Dezember 2002 - 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95 - ("Festbeträge"), BVerfGE 106, 275; BSG, Urteile vom 01. März 2011 - B 1 KR 7/10 R, B 1 KR 10/10 R und B 1 KR 13/10 R - ("Sortis") und vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, juris, m.w.N.).

  Wird jedoch die neue Allgemeinverfügung aufgehoben, wird die frühere unbefristete Festsetzung wieder wirksam (…BSG a.a.O.; Urteil vom 01. März 2011 - B 1 KR 10/10 R - ("Sortis"), juris).

  Soweit eine Festbetragsfestsetzung im Arzneimittelbereich angefochten ist, ist daher eine ärztliche Verordnung eines der Festbetragsfestsetzung unterliegenden Arzneimittels zu fordern, um die Möglichkeit einer Verletzung in eigenen Rechten und somit eine Klagebefugnis bejahen zu können (vgl. BSG, Urteil vom 1. März 2011, a.a.O.).

  Zieht er dagegen nicht in Zweifel, dass der Festbetrag "im Allgemeinen" eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleistet, beruft er sich jedoch für sich selbst auf einen atypischen Einzelfall, in welchem er trotz genereller Achtung der allgemeinen gesetzlichen Vorgaben für Festbeträge keine hinreichende Versorgung zum Festbetrag erhält, kann er - gerichtlich überprüfbar - Vollversorgung individuell und systemgerecht gegenüber seiner Krankenkasse einfordern, sei es als Sachleistung für die Zukunft oder als sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V (BSG, Urteil vom 1. März 2011 - B 1 KR 10/10 R -, juris).

• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R

  Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 24.07.2015 - L 9 KR 54/12

  Aufgrund des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17. Dezember 2009 (Az.: B 3 KR 20/08 R), dem der Kostenerstattungsantrag einer Versicherten mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit zugrunde lag, gelangte der Beklagte zum Schluss, dass das bisherige Festbetragssystem und der einheitliche Festbetrag für Hörhilfen für Versicherte mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit unzureichend seien.

  Denn Festbetragsfestsetzungen sind Verwaltungsakte in der Form von Allgemeinverfügungen nach § 31 Satz 2 Sozialgesetzbuch / Zehntes Buch - SGB X - (BVerfG, Urteil vom 17. Dezember 2002 - 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95 - ("Festbeträge"), BVerfGE 106, 275; BSG, Urteile vom 01. März 2011 - B 1 KR 7/10 R, B 1 KR 10/10 R und B 1 KR 13/10 R - ("Sortis") und vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, juris, m.w.N.).

  Erforderlich ist vielmehr, dass dieser angemessen erreichbar und seine Inanspruchnahme auch ansonsten zumutbar ist (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, juris, unter Hinweis auf § 127 Abs. 3 Satz 1 SGB V).

 
• BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 7/10 R

  Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung durch Spitzenverbände der …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 24.07.2015 - L 9 KR 54/12

  Denn Festbetragsfestsetzungen sind Verwaltungsakte in der Form von Allgemeinverfügungen nach § 31 Satz 2 Sozialgesetzbuch / Zehntes Buch - SGB X - (BVerfG, Urteil vom 17. Dezember 2002 - 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95 - ("Festbeträge"), BVerfGE 106, 275; BSG, Urteile vom 01. März 2011 - B 1 KR 7/10 R, B 1 KR 10/10 R und B 1 KR 13/10 R - ("Sortis") und vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, juris, m.w.N.).

  Es besteht allerdings kein Beurteilungsspielraum des Beklagten mit Blick darauf, dass im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche, in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleistet ist (BSG, Urteil vom 01. März 2011 - B 1 KR 7/10 R - ("Sortis"), juris).

• BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 54/12 R

  Gemeinsamer Bundesausschuss muss Zweifeln an der Willkürfreiheit ermittelter …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 24.07.2015 - L 9 KR 54/12

  Vielmehr beschränkt sich die gerichtliche Prüfung in diesen Segmenten darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen (BSG, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 54/12 R - ("Paliperidon"), juris, m.w.N.).

  Hinsichtlich der Einzelheiten der Versorgung kann nach Auffassung des Senats nur eine eingeschränkte gerichtliche Kontrolle gelten, die ausschließlich in den Blick nimmt, ob ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde gelegt wurde und die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben (Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Sozialgerichtsgesetz, 11.A., § 54 Rd. 31d m.w.N.; BSG, Urteil vom 17. September 2013, a.a.O.).

• LSG Berlin-Brandenburg, 24.07.2015 - L 9 KR 69/12

  Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung für Hilfsmittel (hier: Hörhilfen) - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 24.07.2015 - L 9 KR 54/12

  Darüber hinaus macht sich die Klägerin das klägerische Vorbringen in den Parallelverfahren L 9 KR 67/12 KL und L 9 KR 69/12 KL zu eigen.

  Soweit sich die Klägerin auf das ihr günstige Vorbringen der Klägerseite im o.g. Parallelverfahren L 9 KR 69/12 KL bezieht, ist die angefochtene Festbetragsfestsetzung zwar insoweit zu beanstanden, als der Festbetrag für die Zeit bis zum 30. Juni 2014 auf 846, 86 Euro hätte festgesetzt werden müssen (zur Begründung verweist der Senat auf sein veröffentlichtes Urteil ebenfalls vom 29. Juli 2015 - L 9 KR 69/12 KL).

• BVerfG, 17.12.2002 - 1 BvL 28/95

  Arzneimittelfestbeträge

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 24.07.2015 - L 9 KR 54/12

  Denn Festbetragsfestsetzungen sind Verwaltungsakte in der Form von Allgemeinverfügungen nach § 31 Satz 2 Sozialgesetzbuch / Zehntes Buch - SGB X - (BVerfG, Urteil vom 17. Dezember 2002 - 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95 - ("Festbeträge"), BVerfGE 106, 275; BSG, Urteile vom 01. März 2011 - B 1 KR 7/10 R, B 1 KR 10/10 R und B 1 KR 13/10 R - ("Sortis") und vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, juris, m.w.N.).

  Derartige wirtschaftslenkende Handlungsspielräume sind dem Beklagten nicht eröffnet (BVerfG, Urteil vom 17. Dezember 2002, a.a.O.) Sollte sich im Einzelfall erweisen, dass ein Versicherter mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit ein für ihn geeignetes Hörgerät zum Festbetrag nur außerhalb des ihm zumutbaren räumlichen Radius erhalten kann, würde dies eine "im Allgemeinen" ausreichende Versorgung nicht in Zweifel ziehen.

• BSG, 18.05.2011 - B 3 KR 12/10 R

  Krankenversicherung - Rollstuhl-Bike als Hilfsmittel - Zielrichtungen des …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 24.07.2015 - L 9 KR 54/12

  Geht man davon aus, dass die Klägerin die Rechnung für ihr o.g. Hörgerät noch nicht erhalten hat und dass nach der bisherigen Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 18. Mai 2011 - B 3 KR 12/10 R -, juris, m.w.N., zum maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage bei selbstbeschafften Hilfsmitteln) eine Leistungsverschaffung bzw. Selbstbeschaffung i.S.v. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V die Rechnungslegung voraussetzt, macht die Klägerin einen Sachleistungsanspruch gegenüber ihrer Krankenkasse geltend.
• LSG Berlin-Brandenburg, 24.07.2015 - L 9 KR 67/12

  Festbetragsfestsetzung - Hörgeräte - Hilfsmittelhersteller - Klagebefugnis - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 24.07.2015 - L 9 KR 54/12

  Darüber hinaus macht sich die Klägerin das klägerische Vorbringen in den Parallelverfahren L 9 KR 67/12 KL und L 9 KR 69/12 KL zu eigen.
• BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 13/10 R

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 24.07.2015 - L 9 KR 54/12

  Denn Festbetragsfestsetzungen sind Verwaltungsakte in der Form von Allgemeinverfügungen nach § 31 Satz 2 Sozialgesetzbuch / Zehntes Buch - SGB X - (BVerfG, Urteil vom 17. Dezember 2002 - 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95 - ("Festbeträge"), BVerfGE 106, 275; BSG, Urteile vom 01. März 2011 - B 1 KR 7/10 R, B 1 KR 10/10 R und B 1 KR 13/10 R - ("Sortis") und vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, juris, m.w.N.).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 1 KR 241/13

• LSG Berlin-Brandenburg, 24.07.2015 - L 9 KR 69/12

  Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz - …

  Bei lebensnaher Betrachtung ist aber auch davon auszugehen, dass - wie der dem Parallelverfahren L 9 KR 54/12 KL zugrunde liegende Sachverhalt anschaulich belegt - in zahlreichen Leistungsfällen die vom Versicherten zu tragende, den Festbetrag übersteigende Zahlung durch den Leistungserbringer bis zum Abschluss von Rechtsstreiten zwischen den Versicherten und ihren Krankenkasse gestundet wurde.