Volltextveröffentlichungen (5)

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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R

  Krankenversicherung - Leistungspflicht - Arzneimittel Verkehrsfähigkeit - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 16.02.2015 - L 5 KA 45/13

  Das gilt auch, wenn eine Entscheidung der zuständigen Behörde über die arzneimittelrechtliche Zulassung nicht ergangen ist, weil das Zulassungsverfahren zwar eingeleitet, aber noch nicht abgeschlossen wurde (BSG, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R, SozR 4-2500 § 31 Nr. 3).

  Diese setzt nach den spezifischen Kriterien des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung vielmehr voraus, dass sich die arzneimittelrechtliche Verkehrsfähigkeit auf eine arzneimittelrechtliche fundierte Überprüfung von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Mittels im Sinne von § 1 AMG gründet und nicht allein auf arzneimittelrechtliches Übergangs- und Verfahrensrecht (BSG, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R, a.a.O.).

  Entscheidungen nach dem AMG sind deshalb zwar auch im Rahmen des SGB V "zu berücksichtigen", aus ihnen lässt sich jedoch keine umfassende Bindung für das Krankenversicherungsrecht herleiten (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R, a.a.O).

  Das Bundessozialgericht hat dies wiederholt zum Ausdruck gebracht und der Senat folgt dieser Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R, a.a.O.; BSG…, Urteil vom 5. November 2008 - B 6 KA 63/07 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 21; BSG…, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 26).

  Hat eine arzneimittelrechtliche Prüfung nicht positiv ergeben, dass die Kriterien für eine Zulassung im Sinne von § 1 AMG vorliegen, so kann dieser Schwebezustand durch eine Entscheidung im Nachzulassungsverfahren jederzeit beseitigt werden (vgl. BSG, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R, a.a.O).

• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Hamburg, 16.02.2015 - L 5 KA 45/13

  Das Bundessozialgericht hat dies wiederholt zum Ausdruck gebracht und der Senat folgt dieser Rechtsprechung (BSG…, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R, a.a.O.; BSG, Urteil vom 5. November 2008 - B 6 KA 63/07 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 21; BSG…, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 26).

  Mit Blick auf das Leistungserbringungsrecht und im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Arzneimittelverordnungen und mit Arzneimittelregressen wegen unwirtschaftlicher Verordnung nach § 106 SGB V hat es vielmehr betont, ein strikter Zusammenhang zwischen arzneimittelrechtlicher Verkehrsfähigkeit und Verordnungsfähigkeit im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung habe niemals bestanden (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 5. November 2008 - B 6 KA 63/07 R, a.a.O.).

  Wird das Arzneimittel trotz fehlender Verordnungsfähigkeit verordnet, so ist Unwirtschaftlichkeit gegeben und dem Vertragsarzt eine unwirtschaftliche Verordnungsweise anzulasten (BSG, Urteil vom 5. November 2008 - B 6 KA 63/07 R, a.a.O.).

• BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 16.02.2015 - L 5 KA 45/13

  Das Bundessozialgericht hat dies wiederholt zum Ausdruck gebracht und der Senat folgt dieser Rechtsprechung (BSG…, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R, a.a.O.; BSG…, Urteil vom 5. November 2008 - B 6 KA 63/07 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 21; BSG, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 26).

  Denn nach der Rechtsprechung des BSG setzen Honorarkürzungen oder Verordnungsregresse gemäß § 106 SGB V kein Verschulden des Vertragsarztes voraus (BSG, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 26).

 
• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Hamburg, 16.02.2015 - L 5 KA 45/13

  Angesichts der vom Kläger genannten Diagnosen unter Auswertung der Behandlungsscheine sei eine Verordnung im Einzelfall entsprechend der Vorgaben des sogenannten Nikolaus-Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25) ebenfalls nicht möglich gewesen.

  Dafür müsste nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung vorgelegen haben, eine andere Therapie nicht verfügbar ein (Alternativlosigkeit der konkreten Behandlung) und eine auf Indizien gestützte, nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehen (BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25).

• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 16.02.2015 - L 5 KA 45/13

  Diese Prüfvereinbarungen ermächtigen regelmäßig auch zu Einzelfallprüfungen (BSG, Urteil vom 27. Juni 2007 - B 6 KA 44/06 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 17).

  Einzelfallprüfungen der Verordnungsweise (§ 17 Prüfungsvereinbarung) sind insbesondere dann sachgerecht - und ihre Auswahl als Prüfmethode daher rechtmäßig -, wenn das individuelle Vorgehen eines Arztes in bestimmten einzelnen Behandlungsfällen hinsichtlich des Verordnungsumfangs am Maßstab des Wirtschaftlichkeitsgebots überprüft werden soll (BSG, Urteil vom 27. Juni 2007 - B 6 KA 44/06 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 17; BSG…, Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 30).

• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R

  Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln

  Auszug aus LSG Hamburg, 16.02.2015 - L 5 KA 45/13

  Fehlt die Verordnungsfähigkeit, so ist Unwirtschaftlichkeit gegeben (vgl. BSG, Urteile vom 6. Mai 2009 - B 6 KA 3/08 R, MedR 2010, 276-279; …und vom 14. März 2001 - B 6 KA 19/00 R, SozR 3-2500 § 106 Nr. 52) und die Regressfestsetzung nicht zu beanstanden.
• BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R

  Arzneikostenregreß - Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …

  Auszug aus LSG Hamburg, 16.02.2015 - L 5 KA 45/13

  Fehlt die Verordnungsfähigkeit, so ist Unwirtschaftlichkeit gegeben (vgl. BSG, Urteile vom 6. Mai 2009 - B 6 KA 3/08 R, MedR 2010, 276-279; und vom 14. März 2001 - B 6 KA 19/00 R, SozR 3-2500 § 106 Nr. 52) und die Regressfestsetzung nicht zu beanstanden.
• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 27/13 B

  Krankenversicherung - Verkehrsfähigkeit von Arzneimitteln auf …

  Auszug aus LSG Hamburg, 16.02.2015 - L 5 KA 45/13

  Für die Verordnungsfähigkeit kommt es - wie oben ausführlich ausgeführt - darauf an, dass im Verfahren der Zulassung des Arzneimittels eine Überprüfung der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit erfolgt ist (vgl. BSG, Beschluss vom 28. August 2013 - B 6 KA 27/13 B- juris).
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 6/09 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Anschlussberufung - Vertragsarzt …

  Auszug aus LSG Hamburg, 16.02.2015 - L 5 KA 45/13

  Die (materielle) Beweislast hierfür trägt der Vertragsarzt, der, obwohl er sich nach der Ausrichtung des Verfahrens gegen einen Regress wendet, hinsichtlich der Verteilung von Darlegungs- und Beweislast in die Stellung einrückt, die der Versicherte gehabt hätte, wenn er seinen Standpunkt zur der Verordnungsfähigkeit eines Arzneimittels gegen die Krankenkasse nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V im Wege der Geltendmachung eines Kostenerstattungsanspruchs durchsetzen müsste (BSG, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 6/09 R, BSGE 106, 110; ausführlich dazu auch LSG Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 22. April 2009 - L 7 KA 6/09, juris, Rn. 59).
• LSG Berlin-Brandenburg, 22.04.2009 - L 7 KA 6/09

  Krankenversicherung - Verteilung der Beweislast im Hinblick auf das Verhältnis …

  Auszug aus LSG Hamburg, 16.02.2015 - L 5 KA 45/13

  Die (materielle) Beweislast hierfür trägt der Vertragsarzt, der, obwohl er sich nach der Ausrichtung des Verfahrens gegen einen Regress wendet, hinsichtlich der Verteilung von Darlegungs- und Beweislast in die Stellung einrückt, die der Versicherte gehabt hätte, wenn er seinen Standpunkt zur der Verordnungsfähigkeit eines Arzneimittels gegen die Krankenkasse nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V im Wege der Geltendmachung eines Kostenerstattungsanspruchs durchsetzen müsste (BSG, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 6/09 R, BSGE 106, 110; ausführlich dazu auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22. April 2009 - L 7 KA 6/09, juris, Rn. 59).
• LSG Hamburg, 24.03.2011 - L 1 KA 21/07
• BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R

  Krankenversicherung - Verordnung von Arzneimitteln im Rahmen des Off-Label-Use - …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 5/09 R

  Krankenversicherung - Erwachsener mit ADHS-Leiden - kein Anspruch auf …
• BSG, 08.12.2010 - B 6 KA 38/10 B
• BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der …
• BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 15/07 R

  Beantragung des Vertragsarztes bei Krankenkasse auf Nichtstellung eines …
• BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R

  Vertragsarzt - Verordnung von Fertigarzneimittel im Rahmen des Off-Label-Use - …
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …
• BSG, 23.06.1981 - 7 RAr 31/80

  Zur Unwirksamkeit eines Urteils wegen Unbestimmtheit - Förderung von …
• BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 63/95

  Wahrung der Ausschlußfrist bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung
• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …