Verfahrensgang

• SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 512/15
• LSG Hessen, 10.01.2017 - L 8 KR 538/16

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (27)

• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  Auszug aus LSG Hessen, 10.01.2017 - L 8 KR 538/16

  Nach ständiger Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urt. 16. Februar 2005, B 1 KR 18/03 R) ist die Behandlung in einem Krankenhaus erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl. zum Ganzen z.B. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr. 16;… BSGE 28, 199, 202 = SozR Nr. 22 zu § 1531 RVO;… BSGE 47, 83, 85 = SozR 2200 § 216 Nr. 2;… BSG SozR 2200 § 184 Nr. 11 S 15 f; Nr. 15 S 26; Nr. 28 S 41; BSG USK 8453).

  Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist stattdessen davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (vgl. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 S 14;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

  Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw. rufbereiten Arzt herausgestellt (vgl. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr. 16;… BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 61;… BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27;… BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

  In Ergänzung zu alledem, kann das Vorliegen von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit insbesondere bei psychiatrisch behandlungsbedürftigen Versicherten allerdings stets nur mit Blick auf die tatsächlich in Betracht kommenden (ambulanten oder pflegerisch-stationären) Behandlungsalternativen beurteilt werden (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr. 17 f).

  Notwendig ist eine Krankenhausbehandlung vielmehr stets dann, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände tatsächlich erforderlich ist, d.h. nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztliche Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (…st Rspr vgl. BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4;… BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 33/84

  Krankenhauspflege - Unterbringung zur Verwahrung - Kostenerstattung

  Auszug aus LSG Hessen, 10.01.2017 - L 8 KR 538/16

  Die Unterbringung des Betroffenen in einer geschlossenen Anstalt mit dem Ziel der Verwahrung, etwa weil er die öffentliche Sicherheit und Ordnung bzw. sich selbst oder andere gefährdet, begründet die Leistungspflicht der GKV ebenfalls nicht (BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 41 ff).

  Auch soziale oder humanitäre Gründe genügen nicht, um Krankenhauspflegebedürftigkeit zu bejahen; so schließen bloße (primär nichtärztliche) Maßnahmen mit dem Ziel, eine selbständigere Lebensführung zu ermöglichen oder die Verwahrlosung des Betroffenen zu verhindern, eine Leistungsgewährung für stationäre Krankenhausbehandlung aus (BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42 f).

  Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw. rufbereiten Arzt herausgestellt (…vgl. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr. 16;… BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 61;… BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

  Vor allem z.B. bei psychiatrischer Behandlung kann insoweit der Einsatz von krankenhausspezifischen Gerätschaften in den Hintergrund treten und allein schon der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung ausschließen und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Hessen, 10.01.2017 - L 8 KR 538/16

  In diesem Zusammenhang verwiesen sei auf das BSG-Urteil vom 19. April 2016, B 1 KR 33/15 R (veröffentlicht u.a. in juris und unter www.sozialgerichtsbarkeit.de), wonach dann auch über die gesetzliche Ermächtigung und § 275 SGB V hinausgehende Leistungsausschlüsse, sollten solche aus der PrüfvV tatsächlich herleitbar sein, ebenfalls zu einer Teilnichtigkeit auch der PrüfvV führen dürften.

  Vorstehendes stellt das BSG zuletzt mit Urteil vom 19. April 2016, B 1 KR 33/15 R auch nochmals ausdrücklich klar.

 
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus LSG Hessen, 10.01.2017 - L 8 KR 538/16

  Selbst wenn in diesen Fällen die notwendigen Rahmenbedingungen für eine Entlassung aus dem Krankenhaus i.V.m. der anderweitigen Unterbringung noch nicht erfüllt sind und das Krankenhaus den zwar noch "kranken", aber nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftigen Versicherten nicht "auf die Straße setzen" kann, weil dessen Unterkunft/Unterbringung nicht gesichert ist, trägt dieses Risiko trägt nach der Entscheidung des GS des BSG (Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06) nicht die GKV; leistungspflichtig ist in der Regel vielmehr der Sozialhilfeträger oder ggf. der Versicherte selbst (vgl. hierzu weiter BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R).

  Für eine Einschränkung der Kontrollbefugnisse der Krankenkasse und des Gerichts in der Weise, dass von der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auszugehen ist, wenn der Krankenhausarzt sie bejaht und seine Einschätzung fachlich zumindest vertretbar ist, bietet das Gesetz mit der Entscheidung des Großen Senats des BSG (Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06) dann aber auch in diesem Zusammenhang keine Grundlage, wobei hinzukommt, dass eine den o.a. Erfordernissen entsprechende Krankenhausbehandlung dann aber auch tatsächlich als solche nachweisbar erbracht worden sein muss (vgl. hierzu insgesamt BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R).

• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Hessen, 10.01.2017 - L 8 KR 538/16

  Die Klage ist nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer, die sich an die höchstrichterliche Rechtsprechung anlehnt, im Gleichordnungsverhältnis als allgemeine (echte) Leistungsklage (…vgl. hierzu BSG in SozR 3 - 2500 § 39 Nr. 4, BSG, Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R und zuletzt BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R) zulässig.

  Notwendig ist eine Krankenhausbehandlung vielmehr stets dann, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände tatsächlich erforderlich ist, d.h. nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztliche Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (…st Rspr vgl. BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4; BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2;… BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus LSG Hessen, 10.01.2017 - L 8 KR 538/16

  Die Klage ist nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer, die sich an die höchstrichterliche Rechtsprechung anlehnt, im Gleichordnungsverhältnis als allgemeine (echte) Leistungsklage (…vgl. hierzu BSG in SozR 3 - 2500 § 39 Nr. 4, BSG, Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R und zuletzt BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R) zulässig.

  Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist stattdessen davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (…vgl. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 S 14; BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

• BSG, 21.08.1996 - 3 RK 2/96

  Kosten eines stationären Aufenthaltes beim sogenannten Krankenhauswandern von …

  Auszug aus LSG Hessen, 10.01.2017 - L 8 KR 538/16

  Die Klage ist nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer, die sich an die höchstrichterliche Rechtsprechung anlehnt, im Gleichordnungsverhältnis als allgemeine (echte) Leistungsklage (vgl. hierzu BSG in SozR 3 - 2500 § 39 Nr. 4, BSG, Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R und zuletzt BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R) zulässig.

  Notwendig ist eine Krankenhausbehandlung vielmehr stets dann, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände tatsächlich erforderlich ist, d.h. nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztliche Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (st Rspr vgl. BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4;… BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2;… BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Auszug aus LSG Hessen, 10.01.2017 - L 8 KR 538/16

  Selbst wenn in diesen Fällen die notwendigen Rahmenbedingungen für eine Entlassung aus dem Krankenhaus i.V.m. der anderweitigen Unterbringung noch nicht erfüllt sind und das Krankenhaus den zwar noch "kranken", aber nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftigen Versicherten nicht "auf die Straße setzen" kann, weil dessen Unterkunft/Unterbringung nicht gesichert ist, trägt dieses Risiko trägt nach der Entscheidung des GS des BSG (Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06) nicht die GKV; leistungspflichtig ist in der Regel vielmehr der Sozialhilfeträger oder ggf. der Versicherte selbst (vgl. hierzu weiter BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R).

  Für eine Einschränkung der Kontrollbefugnisse der Krankenkasse und des Gerichts in der Weise, dass von der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auszugehen ist, wenn der Krankenhausarzt sie bejaht und seine Einschätzung fachlich zumindest vertretbar ist, bietet das Gesetz mit der Entscheidung des Großen Senats des BSG (Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06) dann aber auch in diesem Zusammenhang keine Grundlage, wobei hinzukommt, dass eine den o.a. Erfordernissen entsprechende Krankenhausbehandlung dann aber auch tatsächlich als solche nachweisbar erbracht worden sein muss (vgl. hierzu insgesamt BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R).

• BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 67/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für eine vorstationäre …

  Auszug aus LSG Hessen, 10.01.2017 - L 8 KR 538/16

  Der ausgeurteilte Zinsanspruch folgt mit der Klägerin und dem hier insoweit eingetretenen Verzug zumindest im Ergebnis aus § 10 Abs. 5 des Hessischen Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (zum Zinsanspruch im Leistungserbringungsrecht vgl. u.a. BSG, Urteile vom 4. März 2004, B 3 KR 4/03 R und vom 19. April 2007, B 3 KR 10/06 R), bei einem konkreten Verzinsungsbeginn hier jedoch erst ab dem Tag nach der vollzogenen Aufrechnung (vgl. BSG, Urteil vom 17. September 2013, B 1 KR 67/12 R).
• BSG, 19.04.2007 - B 3 KR 10/06 R

  Krankenversicherung - Leistungserbringer - Zahlung von Verzugszinsen im …

  Auszug aus LSG Hessen, 10.01.2017 - L 8 KR 538/16

  Der ausgeurteilte Zinsanspruch folgt mit der Klägerin und dem hier insoweit eingetretenen Verzug zumindest im Ergebnis aus § 10 Abs. 5 des Hessischen Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (zum Zinsanspruch im Leistungserbringungsrecht vgl. u.a. BSG, Urteile vom 4. März 2004, B 3 KR 4/03 R und vom 19. April 2007, B 3 KR 10/06 R), bei einem konkreten Verzinsungsbeginn hier jedoch erst ab dem Tag nach der vollzogenen Aufrechnung (vgl. BSG, Urteil vom 17. September 2013, B 1 KR 67/12 R).
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses - Überprüfung der …
• BSG, 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung von vollstationärer, …
• BSG, 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an …
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 14/07 R

  Krankenversicherung - Abgrenzung zwischen stationärer Krankenhausbehandlung und …
• LSG Hessen, 22.05.2014 - L 8 KR 216/13
• BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Krankenversicherung - Abgrenzung - stationäre Krankenhausbehandlung - …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
• BSG, 10.10.1978 - 3 RK 81/77
• BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Versicherte mit schweren …
• LSG Hessen, 21.08.2014 - L 8 KR 128/13
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

  Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 45/83

  Krankenhauspflege - Notwendigkeit von Krankenhauspflege - Beweisanforderung - …
• BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

  Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen …
• BSG, 27.08.1968 - 3 RK 27/65

  Ersatzansprüche des Sozialhilfeträgers - Leistungsbereitschaft der Krankenkasse - …
• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Umfang der Vorleistung eines …

• LSG Hessen, 08.11.2018 - L 1 KR 425/17
  Ergänzend verweist die Klägerin auf Entscheidungen des Sozialgerichts Kassel (Urteil vom 25. November 2016, S 12 KR 512/16; Berufungsrücknahme durch die Krankenkasse, L 8 KR 538/16) und des Sozialgerichts Dortmund (Urteil vom 5. Mai 2017, S 49 KR 586/16).