Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Justiz Hessen

  § 39 Abs 1 SGB 5, § 76 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 120 Abs 1 SGB 5, § 16 KHG
  (Krankenversicherung - Notfallbegriff des § 76 Abs 1 S 2 SGB 5 - Systemversagen - Verlegung zu einem zugelassenen Leistungserbringer)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Zahlung einer Krankenhausbehandlungsvergütung für eine onkologischen Behandlung durch einen eine Privatkrankenanstalt betreibenden Arzt; Erbringung von Leistungen zu Lasten der Krankenkassen durch Krankenhäuser ohne Kassenzulassung in Notfällen

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2009 - L 1 KR 16/08

  Ob eine stationäre Notfallbehandlung vorlag, ist am Maßstab der im Beschluss des Bundessozialgerichts vom 25. September 2007 - GS 1/06 - aufgestellten Grundsätze in vollem Umfang gerichtlich überprüfbar.

  Das Gericht hat von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen; eine "Einschätzungsprärogative" kommt dem Krankenhausarzt hingegen nicht zu (vgl. BSG, Beschluss vom 25. September 2007 - GS 1/06).

  Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist im gerichtlichen Verfahren auch dann vollständig zu überprüfen, wenn die Krankenkasse ihre Leistungspflicht nachträglich für einen zurückliegenden Zeitraum bestreitet (BSG, Beschluss vom 25. September 2007 a. a. O.).

• BSG, 09.10.2001 - B 1 KR 6/01 R

  Stationäre Notfallbehandlung - nicht zugelassenes Krankenhaus - Sachleistung - …

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2009 - L 1 KR 16/08

  In Notfällen können nach § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V auch Krankenhäuser ohne Kassenzulassung Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbringen (zum Folgenden: BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001 - B 1 KR 6/01 R - juris).

  Aus der entsprechenden Anwendung des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V folgt allein die Einbeziehung von Leistungserbringern ohne Kassenzulassung in das System der Gesetzlichen Krankenversicherung, indes noch nicht die Rechtsfolge des Vergütungsanspruchs (offen lassend: BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001 - B 1 KR 6/01 R -).

  Die Notfallbehandlungsvergütung für den nicht zugelassenen Leistungserbringer rechtfertigt sich allein aus dem Aspekt des Systemversagens, was auch für einen denkbaren "Notfall nach dem Notfall" gilt: Nur wenn die konkrete Situation dadurch geprägt ist, dass ein zugelassener Leistungserbringer nicht in der gebotenen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann, wird der nicht zugelassene Leistungserbringer für die Dauer der Notfallbehandlung in das öffentlich-rechtlich geprägte Sachleistungssystem der Krankenversicherung einbezogen und erbringt seine Leistungen nach denselben Grundsätzen, die für zugelassene Krankenhäuser gelten (BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001 - B 1 KR 6/01 R - juris).

• LSG Baden-Württemberg, 27.07.2006 - L 11 KR 1804/06

  Notfall iS von § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2009 - L 1 KR 16/08

  Eine solche Dringlichkeit oder Unaufschiebbarkeit ist gegeben, wenn ohne eine sofortige Behandlung durch einen nicht zugelassenen Leistungserbringer Gefahren für Leib oder Leben entstehen oder heftige Schmerzen unzumutbar lange andauern würden (LSG Bad.-Württ., Beschluss vom 27. Juli 2006 - L 11 KR 1804/06 - juris m. w. N.;… vgl. Hess in: Kasseler Kommentar, 44. EL, § 76 SGB V, Rdnr. 12 m. w. N.).

  Damit weist der hier anzuwendende Notfallbegriff des Leistungserbringerrechts grundlegend andere Merkmale als der medizinische oder der strafrechtliche Notfallbegriff des § 323c StGB auf und ist daher auch strikt von den letztgenannten Begriffen zu unterscheiden (…Orlowski in: GKV-Komm. 143. EL, § 76 SGB V Rdnr. 29; LSG Bad.-Württ. Beschluss vom 27. Juli 2006 - L 11 KR 1804/06 - juris).

 
• BSG, 01.02.1995 - 6 RKa 9/94

  Recht der Krankenkassen zur Beanstandung fehlerhafter Honorarabrechnungen nach …

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2009 - L 1 KR 16/08

  Bereits diese orientierende Befragung und Untersuchung ist zwar eine ärztliche Tätigkeit im Rahmen der Krankenbehandlung, die nach allgemeinen Grundsätzen einen Vergütungsanspruch nach sich ziehen kann (vgl. BSG, Urteil vom 1. Februar 1995 - 6 RKa 9/94 - SozR 3 2500 § 76 Nr. 2).

  Der Vergütungsanspruch wäre am damaligen Maßstab der entsprechenden Anwendung der § 76 Abs. 1 Satz 2 i. V. m. § 120 Abs. 1 SGB V in der bis 31. Dezember 2002 geltenden Fassung nicht von der Klägerin gegenüber der Beklagten, sondern vom Krankenhausarzt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung geltend zu machen gewesen (…vgl. Knittel in: Krauskopf (Hrsg.), Soziale Krankenversicherung - Pflegeversicherung, 32. EL, § 120 SGB V Rdnr. 5; siehe auch die Konstellation in BSG, Urteil vom 1. Februar 1995 a.a.O.).

• BSG, 19.08.1992 - 6 RKa 6/91

  Ambulante Notfallbehandlung - Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen - …

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2009 - L 1 KR 16/08

  Die Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs dem Grunde und der Höhe nach ergibt sich im Falle der ambulanten Krankenhausbehandlung aus den Vorschriften des Vertragsarztrechts über die Honorierung ärztlicher Leistungen (BSG, Urteil vom 19. August 1992 - 6 RKa 6/91 - BSGE 71, 117ff.), im stationären Bereich aus den entsprechenden Vergütungsregelungen des Krankenhausrechts, im damaligen Zeitraum insbesondere aus den Rechtsgedanken der §§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, 16 ff. Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der Bundespflegesatzverordnung (BPflV).

  Allerdings kann auf das diese Vorschriften konkretisierende Vertragsregelwerk, insbesondere die Sicherstellungs- und Überprüfungsverträge sowie die bilateralen Pflegesatzvereinbarungen gerade mangels vertraglicher Bindung nicht ohne Weiteres zurückgegriffen werden (siehe dazu i. E. unten - vgl. für das Vertragsarztrecht: BSG, Urteil vom 19. August 1992 a.a.O.).

• BSG, 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R

  Krankenversicherung - Krankenhausträger

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2009 - L 1 KR 16/08

  Hinsichtlich des von der Klägerin erfolglos betriebenen Rechtsstreits um den Abschluss eines Versorgungsvertrages wird auf die Urteile des Senats vom 17. Dezember 2007 - L 1 KR 62/04 - und des Bundessozialgerichts vom 28. Juli 2008 - B 1 KR 5/08 R - verwiesen.

  Eine Behandlungsbedürftigkeit wegen eines Notfalls endet, wenn der Versicherte zu einem zugelassenen Leistungserbringer verlegt werden kann (zuletzt BSG, Urteil vom 28. Juli 2008 - B 1 KR 5/08 R - Rdnr. 47 m. w. N.).

• BSG, 12.05.2005 - B 3 KR 32/04 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2009 - L 1 KR 16/08

  Die Beklagte hat zunächst die Einrede der Verjährung erhoben, nach Bekanntwerden der Entscheidung des Bundessozialgerichts im Rechtsstreit B 3 KR 32/04 R aber nicht mehr daran festgehalten.
• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 114/06 B

  Zulassung der Revision im sozialgerichtlichen Verfahren, Kostenerstattung in der …

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2009 - L 1 KR 16/08

  18 Ein Notfall im Sinne von § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V liegt vor, wenn aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Patienten so dringlich ist, dass ein zugelassener Leistungserbringer nicht in der gebotenen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann (BSG, Urteil vom 31. Juli 1963 - 3 RK 92/59 - BSGE 19, 270 ff.; Beschluss vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 114/06 - juris;… Krauskopf in: ders. (Hrsg.) Soziale Krankenversicherung - Pflegeversicherung, Stand: 61. EL, § 76 SGB V Rdnr. 11).
• BSG, 22.03.2005 - B 1 KR 3/04 R

  Krankenversicherung - keine Kostenerstattung - künstliche Befruchtung - Antrag …

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2009 - L 1 KR 16/08

  Wegen der notfallunabhängigen Fortsetzung findet diese Behandlung nach der Zäsur der Verlegungsfähigkeit als Einheit außerhalb des Systems statt (zum Prinzip der Behandlungseinheit vgl. Hessisches LSG, Urteil vom 4. Dezember 2008 - L 1 KR 213/06 - BSG, Urteil vom 22. März 2005 - B 1 KR 3/04 R - m.w.N.).
• LSG Hessen, 17.12.2007 - L 1 KR 62/04

  Krankenversicherung - kein Versorgungsvertrag mit Krankenhaus, dessen …

  Auszug aus LSG Hessen, 15.01.2009 - L 1 KR 16/08

  Hinsichtlich des von der Klägerin erfolglos betriebenen Rechtsstreits um den Abschluss eines Versorgungsvertrages wird auf die Urteile des Senats vom 17. Dezember 2007 - L 1 KR 62/04 - und des Bundessozialgerichts vom 28. Juli 2008 - B 1 KR 5/08 R - verwiesen.
• LSG Hessen, 04.12.2008 - L 1 KR 213/06

  Kein Kostenerstattungsanspruch gegenüber der Krankenkasse, wenn diese bei einer …
• BSG, 31.07.1963 - 3 RK 92/59

  Zu einem Anspruch auf Kostenersatz; Kosten für eine Behandlung durch einen nicht …
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.02.2017 - L 4 KR 503/13
  (Ebenso: erkennender Senat in LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 18.07.2012, L 4 KR 468/09; Landessozialgericht Baden-Württemberg…, Urteil vom 24. April 2012, L 11 KR 3057/10, Rn. 28 - juris; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 23. Juli 2014, L 9 KR 174/11, Rn. 38 juris; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 15. Januar 2009 - L 1 KR 16/08 -, juris;… Sproll in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Kommentar, § 76 SGB V Rn. 15 m.w.N.).

  Eine Behandlungsbedürftigkeit wegen eines Notfalls endet, wenn der Versicherte zu einem zugelassenen Leistungserbringer verlegt werden kann (zuletzt BSG…, Urteil vom 28. Juli 2008 - B 1 KR 5/08 R - Rdnr. 47 m. w. N.; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 15. Januar 2009 - L 1 KR 16/08 -, juris).

  Dies rechtfertigt auch die Anwendung derselben beweisrechtlichen Grundsätze (BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001 - B 1 KR 6/01 R - juris; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 15. Januar 2009 - L 1 KR 16/08 -, juris).

  Die Anerkennung eines Notfalls gleichsam "bei Gelegenheit" einer außerhalb des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung erfolgenden Behandlung widerspräche der Funktion des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, allein das Systemversagen auszugleichen (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 15. Januar 2009 - L 1 KR 16/08 -, juris).