Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

 
• Wolters Kluwer
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 63 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Fallpauschalen | Allogene Stammzelltransplantation bei einem rezidivierten Myelom

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …

  Auszug aus LSG Hessen, 20.12.2018 - L 8 KR 385/14

  Die Leistung des Krankenhauses ist nämlich zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, juris, Rn. 11 m.w.N).

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (str. Rspr., siehe dazu: BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, juris, Rn. 12 m.w.N).

  Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (zum Ganzen: BSG, Urteile vom 21. März 2013 - B 3 KR 2/12 R -, juris und 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, beide m.w.N.).

  Eine Abmilderung des Qualitätsgebots kann sich insbesondere daraus ergeben, dass auch bei der Beurteilung der Behandlungsmethoden im Krankenhaus in einschlägigen Fällen eine grundrechtsorientierte Auslegung der Grenzmaßstäbe nach Maßgabe der Rechtsprechung des BVerfG (Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98, juris) stattzufinden hat (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, m.w.N.).

  Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R -, juris Rn. 21).

  Sie normiert vielmehr einen bloßen Verbotsvorbehalt und setzt die Geltung des Qualitätsgebots auch im stationären Bereich nicht außer Kraft (zum Ganzen BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, juris, Rn. 17 m.w.N).

  Die Prüfung der eingesetzten Methoden im zugelassenen Krankenhaus erfolgt vielmehr bis zu einer Entscheidung des GBA nach § 137c SGB V individuell, grundsätzlich also zunächst präventiv im Rahmen einer Binnenkontrolle durch das Krankenhaus selbst, sodann im Wege der nachgelagerten Außenkontrolle lediglich im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post durch die GKV und anschließender Prüfung durch die Gerichte (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, juris, Rn. 18 m.w.N.).

  (3.) Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf (vgl. hierzu: BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005 1 BvR 347/98; BSG, Urteile vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 26/12 R - und 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R - jeweils juris).

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Hessen, 20.12.2018 - L 8 KR 385/14

  Eine Abmilderung des Qualitätsgebots kann sich insbesondere daraus ergeben, dass auch bei der Beurteilung der Behandlungsmethoden im Krankenhaus in einschlägigen Fällen eine grundrechtsorientierte Auslegung der Grenzmaßstäbe nach Maßgabe der Rechtsprechung des BVerfG (Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98, juris) stattzufinden hat (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, m.w.N.).

  Ein Vergütungsanspruch der Klägerin kommt daher nur auf der Grundlage der vom BVerfG im Beschluss vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98) entwickelten und zwischenzeitlich durch § 2 Abs. 1a SGB V gesetzlich normierten Voraussetzungen der grundrechtsorientierten Auslegung der Regelungen des SGB V in Betracht.

  (3.) Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf (vgl. hierzu: BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005 1 BvR 347/98; BSG, Urteile vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 26/12 R - und 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R - jeweils juris).

• BSG, 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R

  Ermittlung von generellen Tatsachen durch Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auf …

  Auszug aus LSG Hessen, 20.12.2018 - L 8 KR 385/14

  Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (stRspr., vgl. z.B. BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 Rn. 22 m.w.N.).

 
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

  Auszug aus LSG Hessen, 20.12.2018 - L 8 KR 385/14

  Maßstab des Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) ist der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse zurzeit der Behandlung (stRspr., BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, Rn. 15).
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus LSG Hessen, 20.12.2018 - L 8 KR 385/14

  Das Fallpauschalensystem lässt keinen Raum dafür, nicht erforderliche Leistungen zu vergüten (zum Ganzen: BSGE 104, 15).
• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer nicht dem allgemein anerkannten …

  Auszug aus LSG Hessen, 20.12.2018 - L 8 KR 385/14

  Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (zum Ganzen: BSG, Urteile vom 21. März 2013 - B 3 KR 2/12 R -, juris und 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, beide m.w.N.).
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 26/12 R

  Krankenversicherung - keine Entziehung von Schutzmechanismen des Rechts auf Leben …

  Auszug aus LSG Hessen, 20.12.2018 - L 8 KR 385/14

  (3.) Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf (vgl. hierzu: BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005 1 BvR 347/98; BSG, Urteile vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 26/12 R - und 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R - jeweils juris).
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Hessen, 20.12.2018 - L 8 KR 385/14

  Dabei kommt es nicht darauf an, um welche Vergütungsansprüche auf Grund welcher konkreten Krankenhausbehandlung es geht (Bundessozialgericht - BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R -, in juris), sodass insoweit keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich ist (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R -, in juris).
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als …

  Auszug aus LSG Hessen, 20.12.2018 - L 8 KR 385/14

  Dabei kommt es nicht darauf an, um welche Vergütungsansprüche auf Grund welcher konkreten Krankenhausbehandlung es geht (Bundessozialgericht - BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R -, in juris), sodass insoweit keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich ist (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R -, in juris).