Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Justiz Hessen

  § 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 295 Abs 3 Nr 5 SGB 5, § 296 Abs 3 SGB 5, § 296 Abs 4 SGB 5, § 302 Abs 1 SGB 5
  Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand elektronischer Verordnungsdaten - Amtsermittlungspflichten durch Prüfgremien - Beschränkung des Gerichts auf Bescheidungsurteil - Streitwertfestsetzung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  (Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand elektronischer Verordnungsdaten - Amtsermittlungspflichten durch Prüfgremien - Beschränkung des Gerichts auf Bescheidungsurteil - Streitwertfestsetzung)

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 31/06

  Der Kläger habe keine substantiierten Einwendungen gegen die Richtigkeit der dem Regress zugrunde liegenden Daten erhoben, weshalb nach ständiger Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R und vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R) die Beiziehung von Original-Verordnungsunterlagen entbehrlich gewesen sei.

  Für die Beiziehung sämtlicher Verordnungsunterlagen im Original waren die vom Sozialgericht unter Hinweis auf Rechtsprechung des BSG zutreffend dargestellten Voraussetzungen für eine derartige Verpflichtung nicht erfüllt, weil eine mindestens 5%-ige Fehlerhaftigkeit der zugrunde liegenden elektronischen Verordnungsdaten gerade nicht dargetan war (siehe BSG, Urteil vom 2. November 2005, B 6 KA 63/04 R).

  Das BSG hat in seinen Urteilen vom 27. April 2005 (B 6 KA 1/04 R) und vom 2. November 2005 (B 6 KA 63/04 R) zwar unmissverständlich ausgeführt, dass der geprüfte Arzt keinen Anspruch auf Beiziehung sämtlicher Originalverordnungen beziehungsweise der hiervon angefertigten "Printimages" (zum Begriff siehe: BSG…, Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R, Juris Rdnr. 20) hat, wenn er pauschal und ohne konkrete Darlegung die Richtigkeit seiner elektronisch erfassten Verordnungsdaten bestreitet, wie dies noch nicht einmal geschehen ist.

  Vielmehr müssen die von jeder Krankenkasse geführten erweiterten Heilmitteldateien vorgelegten werden, welche unter anderen sowohl die Zahl als auch die Brutto- und Nettowerte der je Versichertengruppe von dem Arzt verordneten Heilmittel getrennt nach Verordnungsgruppen ausweisen (siehe: BSG, Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R, Juris Rdnr. 32 und Abschnitt 5 § 3 Abs. 1 des Vertrages über den Datenaustausch auf Datenträgern, a.a.O.).

  39 Die erweiterten Arznei- und Heilmitteldateien der Krankenkassen sind auch nicht erst auf Antrag sondern von Amts wegen beizuziehen und von den Prüfgremien selbst auf ihre Schlüssigkeit hin zu überprüfen (so BSG, Urteil vom 2. November 2005, a.a.O., Juris Rdnr. 33), um insoweit ihren Amtsermittlungspflichten zu genügen.

  Auch umfasst der Beurteilungsspielraum der Prüfgremien nur die Bereiche, die einer Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedürfen, wie etwa die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten, während bei der Feststellung der zugrunde liegenden Tatsachen kein solcher Beurteilungsspielraum besteht (so: BSG, Urteil vom 2. November 2005, a.a.O., Rdnrn. 36, 37).

• BSG, 18.05.1983 - 6 RKa 18/80

  Kürzung von Kassenarzthornoraren - Begründung eines Prüfungsbescheids - Nennung …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 31/06

  So habe auch das Bundessozialgericht (BSG) den Erlass eines Bescheidungsurteils auch deswegen für geboten erachtet, weil der Beschwerdeausschuss umfangreiche weitere Berechnungen anstellen, Klarstellungen und Feststellungen treffen und Ermittlungen habe durchführen müssen, die derart zu seinem eigentlichen verwaltungsmäßigen Aufgabenbereich gehörten, dass eine Herbeiführung der Spruchreife durch das Gericht dieses nicht nur überfordern, sondern auch der Gewaltenteilung widersprechen würde (vgl. BSG, Urteil vom 18. Mai 1983 - 6 RKa 18/80 -, BSGE 55, S. 110 ff., 115;… Engelhard in Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch V - Gesetzliche Krankenversicherung, Kommentar, Erg.-Lfg. 8/04 - XII/04, § 106 SGB V, Rdnr. 564).

  Auch das BSG hat bereits in seiner Rechtsprechung gelegentlich betont, dass der Erlass eines Bescheidungsurteils schon deshalb geboten sein kann, weil der Beklagte (dort: Beschwerdeausschuss) umfangreiche weitere Berechnungen anstellen, Klarstellungen und Feststellungen treffen und Ermittlungen durchführen muss, die derart zu seinem eigentlichen verwaltungsmäßigen Aufgabenbereich gehören, dass eine Herbeiführung der Spruchreife durch das Gericht dieses nicht nur überfordern, sondern auch der Gewaltenteilung widersprechen würde (so: BSG, Urteil vom 18. Mai 1983 - 6 RKa 18/80, Juris Rdnr. 16).

• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses - Vorlage …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 31/06

  Der Kläger habe keine substantiierten Einwendungen gegen die Richtigkeit der dem Regress zugrunde liegenden Daten erhoben, weshalb nach ständiger Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R und vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R) die Beiziehung von Original-Verordnungsunterlagen entbehrlich gewesen sei.

  Das BSG hat in seinen Urteilen vom 27. April 2005 (B 6 KA 1/04 R) und vom 2. November 2005 (B 6 KA 63/04 R) zwar unmissverständlich ausgeführt, dass der geprüfte Arzt keinen Anspruch auf Beiziehung sämtlicher Originalverordnungen beziehungsweise der hiervon angefertigten "Printimages" (zum Begriff siehe: BSG, Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R, Juris Rdnr. 20) hat, wenn er pauschal und ohne konkrete Darlegung die Richtigkeit seiner elektronisch erfassten Verordnungsdaten bestreitet, wie dies noch nicht einmal geschehen ist.

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 03.02.2006 - L 4 B 70/05

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 31/06

  Der Senat folgt insoweit weiterhin seiner bisherigen ständigen Rechtsprechung, die insoweit der des 6. Senats des Hessischen Landessozialgerichts entspricht (siehe Beschlüsse vom: 20. Mai 2005 - L 6/7 B 52/03 KA, 17. Mai 2004 - L 7 B 116/01 KA und L 7 B 117/01 KA, 5. Oktober 2005 - L 4 B 79/05 KA und vom 10. Oktober 2005 - L 4 B 70/05 KA).
• BVerwG, 23.01.2006 - 4 B 79.05

  Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Hinblick auf …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 31/06

  Der Senat folgt insoweit weiterhin seiner bisherigen ständigen Rechtsprechung, die insoweit der des 6. Senats des Hessischen Landessozialgerichts entspricht (siehe Beschlüsse vom: 20. Mai 2005 - L 6/7 B 52/03 KA, 17. Mai 2004 - L 7 B 116/01 KA und L 7 B 117/01 KA, 5. Oktober 2005 - L 4 B 79/05 KA und vom 10. Oktober 2005 - L 4 B 70/05 KA).
• BSG, 20.09.1988 - 6 RKa 22/87

  Entscheidungsgrundlage - Prüfinstanz - Aussageverweigerung eines Kassenarztes - …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 31/06

  Im Übrigen sei schon nach der früheren Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 20. September 1988 - 6 RKa 22/87) bekannt gewesen, dass bereits im Widerspruchsverfahren die Beweisführung des Vertragsarztes vollständig aufzubereiten und darzulegen gewesen sei.
• LSG Schleswig-Holstein, 11.07.2006 - L 4 KA 24/05

  Vertragsärztliche Leistung - Abrechnungsvoraussetzung der Nr 19 EBM-Ä für …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 31/06

  Dessen Angelegenheit sei es, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen wolle, die allein ihm bekannt seien oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden könnten (vgl. Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 28. Juni 2006 - L 4 KA 24/05).
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 31/06

  In diesem Zusammenhang sei auch beachtlich, dass das BSG in ständiger - auch neuerer - Rechtsprechung die Entscheidungsspielräume der Prüfgremien mit den medizinischen Kenntnissen und dem ärztlichen Erfahrungswissen dieser Gremien begründet und dabei die besondere Sachkompetenz des Beschwerdeausschusses herausgestellt habe (BSG, Urteile vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R und B 6 KA 44/02 R - und vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92;… Engelhard, a.a.O., Rdnrn. 554 und 598).
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 31/06

  In diesem Zusammenhang sei auch beachtlich, dass das BSG in ständiger - auch neuerer - Rechtsprechung die Entscheidungsspielräume der Prüfgremien mit den medizinischen Kenntnissen und dem ärztlichen Erfahrungswissen dieser Gremien begründet und dabei die besondere Sachkompetenz des Beschwerdeausschusses herausgestellt habe (BSG, Urteile vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R und B 6 KA 44/02 R - und vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92;… Engelhard, a.a.O., Rdnrn. 554 und 598).
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelleistungsvergleich - offensichtliches …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 31/06

  In diesem Zusammenhang sei auch beachtlich, dass das BSG in ständiger - auch neuerer - Rechtsprechung die Entscheidungsspielräume der Prüfgremien mit den medizinischen Kenntnissen und dem ärztlichen Erfahrungswissen dieser Gremien begründet und dabei die besondere Sachkompetenz des Beschwerdeausschusses herausgestellt habe (BSG, Urteile vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R und B 6 KA 44/02 R - und vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92;… Engelhard, a.a.O., Rdnrn. 554 und 598).
• BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83

• LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnung von physikalisch-therapeutischen …

  Auch das BSG hat dies grundsätzlich bestätigt und hiervon nur unter sehr eingeschränkten Voraussetzungen eine Ausnahme gemacht: Nur wenn bereits im Verwaltungsverfahren der Prüfgremien geltend gemacht worden ist, dass die Zusammenstellung der Abrechnungsgrundlagen, welche dem Regress zu Grunde gelegt worden waren, fehlerhaft sind und der Nachweis der Fehlerhaftigkeit in einer Größenordnung von +/- 5 % gelingt, wird der Einzelnachweis der tatsächlich entstandenen und als unwirtschaftlich zu qualifizierenden Mehrkosten unverzichtbar und sind gegebenenfalls auch die in maschinenlesbaren Form aufbereiteten Daten vom Beklagten selbst zu prüfen und auszuwerten (anders der 4. Senat des Hess. LSG, der generell die Vorlage sämtlicher Verordnungsblätter bei den Prüfgremien bzw. mindestens der maschinenlesbaren Verzeichnisse aller Krankenkassen für erforderlich hält; vgl. z.B. Urteil vom 23. Mai 2007 - L 4 KA 31/06 - Revision vom BSG zugelassen zum Az.: B 6 KA 38/07 B und anhängig beim BSG; vgl. im Übrigen die Urteile des 4. Senats des Hess. LSG vom 25. April 2007 - L 4 KA 34/06 - = BSG - B 6 KA 36/07 B - und vom 23. Mai 2007 - L 4 KA 25/96 - = BSG - B 6 KA 39/97 B -).

  Hinsichtlich der Entscheidung des 4. Senates des Hess. LSG vom 23. Mai 2007 (- L 4 KA 31/06 - ebenfalls einen Verordnungskostenregress betreffend) besteht für die Auslegung des § 106 Abs. 2 SGB V eine abweichende Einschätzung der bis zum 31. Dezember 2003 maßgeblichen Rechtslage (Divergenz).

• LSG Hessen, 27.06.2007 - L 4 B 152/07

  Streitwert in vertragsärztlichen Honorarstreitigkeiten

  Weshalb der Bescheidungsantrag in der Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Regel auf die völlige Beseitigung der Belastung gerichtet sein soll, erschließt sich dem Senat weder aus den Gründen der zuvor genannten Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen noch aus anderen Erkenntnisquellen, weshalb er bei seiner bisherigen Rechtsprechung verbleibt, wonach in der Regel bei Bescheidungsanträgen der Regress- bzw. Honorarkürzungsbetrag nur zur Hälfte in den Streitwert einfließt (so etwa Beschlüsse vom 5. Oktober 2005, L 4 B 79/05 KA und vom 15. November 2005, L 4 B 177/05 KA sowie Urteile vom 25. April 2007, L 4 KA 28/06 und vom 23. Mai 2007, L 4 KA 22/06, L 4 KA 25/06 und L 4 KA 31/06).