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   LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19   

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https://dejure.org/2022,32362
LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19 (https://dejure.org/2022,32362)
LSG Hessen, Entscheidung vom 26.10.2022 - L 4 KA 63/19 (https://dejure.org/2022,32362)
LSG Hessen, Entscheidung vom 26. Oktober 2022 - L 4 KA 63/19 (https://dejure.org/2022,32362)
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  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung -

    Auszug aus LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19
    Soweit die Prüfung anhand von Durchschnittswerten der Arztgruppe nicht effektiv ist oder aus anderen Gründen nicht in Betracht kommt, darf bzw. muss eine andere Prüfmethode gewählt werden (zum Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen siehe u.a. Bundessozialgericht, Urteil vom 27. Juni 2007, B 6 KA 44/06 R, zitiert nach juris).

    Bei dieser wird die vom Arzt dokumentierte Diagnose als zutreffend zugrunde gelegt und überprüft, ob auf dieser Grundlage der vom Arzt vorgenommene Behandlungs- und Verordnungsumfang gerechtfertigt ist (Bundessozialgericht, Urteil vom 27. Juni 2007, B 6 KA 44/06 R, zitiert nach juris; Bundessozialgericht, Beschluss vom 3. November 2010, B 6 KA 35/10 B, zitiert nach juris).

    Die Methode eingeschränkter Einzelfallprüfungen ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seit Langem anerkannt (vgl. hierzu ausführlich Bundessozialgericht, Urteil vom 27. Juni 2007, B 6 KA 44/06 R, zitiert nach juris; Bundessozialgericht, Beschluss vom 3. November 2010, B 6 KA 35/10 B, zitiert nach juris).

  • BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 21/16 B

    Kassenarztrecht; Richtgrößenregress; Grundsatzrüge; Berufsfreiheit und

    Auszug aus LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19
    Die Prüfgremien müssen danach ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (ständige Rechtsprechung, vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 30. November 2016, B 6 KA 29/15 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 56; Bundessozialgericht, Beschluss vom 30. November 2016, B 6 KA 21/16 B Rdnr. 17, zitiert nach juris, m.w.N.).

    Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann; jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (Bundessozialgericht, Beschluss vom 30. November 2016, B 6 KA 21/16 B Rdnr. 17, zitiert nach juris m.w.N.).

  • BSG, 03.11.2010 - B 6 KA 35/10 B

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress - Begriff der Einzelfallprüfung

    Auszug aus LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19
    Bei dieser wird die vom Arzt dokumentierte Diagnose als zutreffend zugrunde gelegt und überprüft, ob auf dieser Grundlage der vom Arzt vorgenommene Behandlungs- und Verordnungsumfang gerechtfertigt ist (Bundessozialgericht, Urteil vom 27. Juni 2007, B 6 KA 44/06 R, zitiert nach juris; Bundessozialgericht, Beschluss vom 3. November 2010, B 6 KA 35/10 B, zitiert nach juris).

    Die Methode eingeschränkter Einzelfallprüfungen ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seit Langem anerkannt (vgl. hierzu ausführlich Bundessozialgericht, Urteil vom 27. Juni 2007, B 6 KA 44/06 R, zitiert nach juris; Bundessozialgericht, Beschluss vom 3. November 2010, B 6 KA 35/10 B, zitiert nach juris).

  • BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 14/13 R

    Vertragsarzt - Versendung von Untersuchungsergebnissen an Dritte - keine

    Auszug aus LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19
    "Grund für die besondere Bedeutung des Wortlauts ist nach der zu den GOP des EBM-Ä ergangenen ständigen Rechtsprechung des Senats (BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 14/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 28 RdNr 11; zuletzt: BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 22/18 R - SozR 4-5531 Nr. 01210 Nr. 1 RdNr 13 jeweils mwN) zum einen, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen.

    Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände, sofern sie eine Pauschalerstattung vorsehen (BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 14/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 28 RdNr 11; BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R - SozR 4-5531 Nr. 40100 Nr. 1 RdNr 25).".

  • SG Marburg, 30.10.2019 - S 17 KA 34/16
    Auszug aus LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19
    Zu der Frage der Sinnhaftigkeit eines niederfrequenten therapeutisches Angebots zur Versorgung z.B. chronisch Kranker zur Stützung zwischen zwei Behandlungen, als Kurzintervention in Krisen oder als Erhaltungstherapie mittels der GOP 23220 EBM nach abgeschlossener KZT oder LZT (vgl. insoweit die für den Senat nachvollziehbaren Ausführungen des Prüfreferenten in dem vom Sozialgericht entschiedenen Fall, der die Abrechnung der GOP 23220 EBM insoweit ausdrücklich befürwortet: Urteil vom 30. Oktober 2019, S 17 KA 34/16, S 17 KA 632/16, zitiert nach juris), nimmt weder der Beklagte im Rahmen seines Beschlusses vom 7. Januar 2016 noch die Prüfreferentin Stellung.

    Auch der Senat geht im Einklang mit der Rechtsprechung des Sozialgerichts Marburg (vgl. bereits Urteil vom 30. Oktober 2019, S 17 KA 34/16, S 17 KA 632/16, zitiert nach juris) davon aus, dass sich das Psychotherapeutische Gespräch nach GOP 23220 EBM bezüglich des Personenkreises, Inhalts und der Zielrichtung im Blick auf probatorische Sitzungen, KZT und LZT ausdifferenziert, d.h. es sich insoweit gerade nicht um identische Leistungsinhalte handelt.

  • BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R

    Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von

    Auszug aus LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19
    Honorarforderungen für fehlerhaft erbrachte Leistungen unterfallen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 6. September 2006, B 6 KA 40/05 R).

    Wenn der Schwerpunkt der Beanstandungen bei einer fehlerhaften Anwendung der Gebührenordnung liegt, müssten die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung das Prüfverfahren abschließen und der KV Gelegenheit geben, eine sachlich-rechnerische Richtigstellung durchzuführen (BSG, Urteil vom 6. September 2006, B 6 KA 40/05 R).

  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher

    Auszug aus LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19
    Die Prüfungseinrichtungen müssen im Umkehrschluss bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung davon ausgehen, dass der Vertrags(zahn)arzt die abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht hat, und diese Leistungen ihrer Beurteilung zugrunde legen (vgl. BSG, Urteil vom 28. Oktober 1992 - 6 RKa 3/92).

    Der Beklagte konnte im Rahmen seiner Wirtschaftlichkeitsprüfung, bei der er gerade nicht die fehlerhafte Erbringung der Gesprächsleistung nach GOP 23220 EBM rügt, die ordnungsgemäße Abrechnung dieser Leistungen seiner Beurteilung zugrunde legen (vgl. BSG, Urteil vom 28. Oktober 1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194) und sich mit der Wirtschaftlichkeit der Nebeneinanderabrechnung mit anderen Therapien, insbesondere genehmigungspflichtigen Richtlinien-Therapien befassen.

  • BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/18 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Auszug aus LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19
    "Grund für die besondere Bedeutung des Wortlauts ist nach der zu den GOP des EBM-Ä ergangenen ständigen Rechtsprechung des Senats (BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 14/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 28 RdNr 11; zuletzt: BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 22/18 R - SozR 4-5531 Nr. 01210 Nr. 1 RdNr 13 jeweils mwN) zum einen, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen.
  • BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Einzelleistungsvergleich - eingehende

    Auszug aus LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19
    Die Prüfgremien müssen danach ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (ständige Rechtsprechung, vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 30. November 2016, B 6 KA 29/15 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 56; Bundessozialgericht, Beschluss vom 30. November 2016, B 6 KA 21/16 B Rdnr. 17, zitiert nach juris, m.w.N.).
  • BSG, 25.11.2020 - B 6 KA 14/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Auszug aus LSG Hessen, 26.10.2022 - L 4 KA 63/19
    Dieses führt insoweit in seiner Entscheidung vom 25. November 2020, B 6 KA 14/19 R, zitiert nach juris Rdnr. 18 aus:.
  • BSG, 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Rechtmäßigkeit des Abrechnungsausschlusses für

  • BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung -

  • BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

    Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • BSG, 28.06.2017 - B 6 KA 28/16 R

    Vertragsärztliche bzw -psychotherapeutische Versorgung - Anerkennung eines

  • BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B

    Bildung von Vergleichsgruppen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  • BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R

    Vertragsarzt - Abrechnung und Erbringung von allgemeinen Beratungsleistungen bei

  • BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  • SG Marburg, 17.12.2018 - S 17 KA 223/17

    Anforderungen an eine Kürzung des ärztlichen Honorars

  • BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 59/00 B

    Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Verordnung von orthopädischen

  • BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger

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