Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Entscheidungsdatenbank Niedersachsen
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

 
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de
• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (5)

• niedersachsen.de (Pressemitteilung)

  Frist versäumt - Krankenkasse muss zahlen

• Rechtslupe (Kurzinformation/Zusammenfassung)

  Kostentragung einer nicht erforderlichen Behandlung

• rechtsindex.de (Kurzinformation)

  Unnötige Krankenhausbehandlung - Krankenkasse muss zahlen

• nwb.de (Kurzmitteilung)

  Frist versäumt - Krankenkasse muss zahlen

• anwalt-suchservice.de (Kurzinformation)

  Frist versäumt - Krankenkasse muss zahlen

Besprechungen u.ä.

• rpmed.de (Entscheidungsbesprechung)

  Vorbei ist vorbei: Ausschlussfrist in § 275 Abs. 1 c SGB V bestätigt

Wird zitiert von ... (9)Neu Zitiert selbst (17)

• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.07.2011 - L 1 KR 501/10

  Die Krankenkasse ist bei einem zugelassenen Krankenhaus § 108 SGB V als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, die Entgelte zu zahlen, sofern die Versorgung im Krankenhaus erforderlich ist (st. Rechtsprechung, vgl. BSGE 89, 104, 105 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 2 Rdnr. 7;… BSG SozR-4-2500 § 39 Nr. 15 Rdnr. 12 ff).

  Bereits das Bundessozialgericht (BSG vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R) hat die für eine anschauliche Beurteilung erforderliche zeitnahe Prüfung unterstrichen und auf die ansonsten bestehende Gefahr einer sich verschlechternden Beweislage und eines erhöhten Aufwands verwiesen.

  Das BSG hat ferner entschieden, dass die Krankenkasse nach Treu und Glauben mit Einwendungen ausgeschlossen sein kann, wenn sie das zur Klärung vorgesehene Verfahren nicht rechtzeitig einleitet (BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S. 10, 16 "Berliner Fälle";… BSG Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KA 12/08 R Rdnr. 10).

  Eine weitere gerichtliche Sachaufklärung der Behandlungsnotwendigkeit findet dann nicht mehr statt (vgl. BSGE 89, 104, 2. Leitsatz).

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.07.2011 - L 1 KR 501/10

  Die Klägerin hat auch ihren Antrag beziffert und damit den Anforderungen des BSG hinreichend Rechnung getragen (vgl. BSGE 92, 300, 301; BSGE 86, 166, 167 = SozR 3- 2500 § 112 Nr. 1).

  Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen, wobei unter Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ein Krankheitszustand zu verstehen ist, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (…vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 Rdnr. 9; BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSG…, Urteil vom 10. April 2008 - B 3 KR 19/05 R Rdnr. 13).

  Dabei entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R).

  Haben sie z. B. ein deklaratorisches Schuldanerkenntnis abgegeben haben, sind sie mit solchen Einwendungen ausgeschlossen, die sie bei Abgabe der ersten Übernahmeerklärung kannten, oder mit denen sie zumindest rechnen mussten (BSGE 86, 166, 170 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… Urteil vom 24. Januar 2008 - B 3 KR 6/07 R Rdnr. 28).

• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.07.2011 - L 1 KR 501/10

  Es handelt sich um eine (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG, denn bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse handelt es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z. B. BSGE 92, 300, 301 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 Rdnr. 10).

  Die Klägerin hat auch ihren Antrag beziffert und damit den Anforderungen des BSG hinreichend Rechnung getragen (vgl. BSGE 92, 300, 301;… BSGE 86, 166, 167 = SozR 3- 2500 § 112 Nr. 1).

  Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen, wobei unter Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ein Krankheitszustand zu verstehen ist, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 Rdnr. 9;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSG…, Urteil vom 10. April 2008 - B 3 KR 19/05 R Rdnr. 13).

  Der Anspruch auf Krankenhausbehandlung besteht nur dann, wenn der behandlungsbedürftigen Krankheit mit den spezifischen Mitteln des Krankenhauses begegnet werden muss und eine erforderliche Behandlung nicht in ebenso guter Weise ambulant durchgeführt werden kann oder wenn eine medizinische Rehabilitation möglich ist (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 Rdnr. 16).

 
• BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R

  Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.07.2011 - L 1 KR 501/10

  Das Krankenhaus ist auch zur Mitwirkung an der Überprüfung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung verpflichtet (BSG SozR 4- 2500 § 109 Nr. 16 Rdnr. 19).

  Welche Übermittlungsbefugnisse bei Überprüfungen, in denen die Krankenkasse zwingend den MDK einschalten muss, konkret bestehen, ergeben sich jedoch nicht aus § 301 Abs. 1 Satz 1 SGB V, sondern speziell aus §§ 276, 275 SGB V (so ausdrücklich BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 Rdnr. 22).

• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.07.2011 - L 1 KR 501/10

  Es handelt sich um eine (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG, denn bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse handelt es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (…ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z. B. BSGE 92, 300, 301 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 Rdnr. 10).

  Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen, wobei unter Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ein Krankheitszustand zu verstehen ist, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (…vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 Rdnr. 9;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSG, Urteil vom 10. April 2008 - B 3 KR 19/05 R Rdnr. 13).

• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.07.2011 - L 1 KR 501/10

  Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und ob die stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richtet (vgl. Beschluss des GS des BSG vom 25. September 2007 - GS 1/06 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10 Rdnr. 28 ff).

  Derartige Vereinbarungen in den Normsätzungsverträgen auf Landesebene können aber nicht bewirken, dass die Entscheidung über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven Maßstäben getroffen wird, sondern der subjektiven Einschätzung des Krankenhausarztes überlassen bleibt (Beschluss des GS vom 25. September 2007, a. a. O.).

• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.07.2011 - L 1 KR 501/10

  Zugleich ist es einer Krankenkasse nicht gestattet, bei beanstandeten Rechnungen lediglich den unbestrittenen Teil der Forderung gleichsam als Vorschusszahlung unter Zurückhaltung des bestrittenen Anteils bis zur abschließenden Klärung zu leisten (BSG 23.Juli 2002, B 3 KR 64/01)" (…BT-Drucks. a. a. O., S. 171).".
• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.07.2011 - L 1 KR 501/10

  Neben der Möglichkeit der Stichprobenprüfung nach § 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz besteht die Möglichkeit der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V. In beiden Fällen hat die Krankenkasse zur Prüfung den medizinischen Dienst einzuschalten (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 29/09 Rdnr. 16).
• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R

  Verpflichtung des Krankenhauses zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.07.2011 - L 1 KR 501/10

  Um den Krankenkassen die Prüfung zu ermöglichen, können diese vom Krankenhaus die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK verlangen (BSG…, Urteil vom 20. November 2008 - B 3 KN 4/08 KR R = SozR4-2500 § 109 Nr. 16 Rdnr 19 ff; BSGE 98, 142, 145 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1).
• SG Augsburg, 22.07.2009 - S 12 KR 35/09

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Zulässigkeit der Aufrechnung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.07.2011 - L 1 KR 501/10

  Wenn die Krankenkasse es versäumt, unter Ausschöpfung ihrer eigenen Überprüfungsmöglichkeiten ihre Einwendungen zu konkretisieren, ist über die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung vom Gericht auch kein Beweis mehr zu erheben (so auch SG Augsburg, Urteil vom 22. Juli 2009 - S 12 KR 35/09 Rdnr. 30- zitiert nach juris).
• BSG, 24.01.2008 - B 3 KR 6/07 R

  Versorgungsauftrag eines Krankenhauses, Einschränkungen im Abrechnungsverfahren …
• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …
• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …
• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

  Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung …
• SG Darmstadt, 20.05.2010 - S 18 KR 344/08

  Krankenversicherung - Einwendungen gegen Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - …
• LSG Schleswig-Holstein, 09.09.2010 - L 5 KR 90/09

  Krankenversicherung - Prüfverfahren zur Klärung des Vergütungsanspruchs des …
• BSG, 12.11.2003 - B 3 KR 1/03 R

  Krankenhausbehandlung - Verbindlichkeit einer Kostenübernahmeerklärung - mit …

• LSG Sachsen-Anhalt, 17.01.2012 - L 4 KR 17/11

  Krankenversicherung - substantiierte Bedenken der Krankenkasse gegen eine …

  Auf die Rechtsfrage, ob die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1 c Satz 2 SGB V eine gesetzliche Ausschlussfrist ist, die es der Krankenkasse grundsätzlich verwehrt, Einwände gegen Vergütungsanspruche aus einer Krankenhausbehandlung von Versicherten nach Ablauf dieser Frist noch geltend zu machen (so Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13. Juli 2011 - L 1 KR 501/10, zitiert nach juris, als Revisionsverfahren anhängig beim BSG unter B 3 KR 14/11 R), kommt es hier nicht an, da diese Vorschrift für den vorliegenden Abrechnungsfall aus dem Jahr 2006 noch nicht anzuwenden war (vgl. BSG…, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 3/08 KR R, Rdn. 37, zitiert nach juris).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.12.2019 - L 4 KR 235/16
  Die Beklagte unterliege nämlich einem Einwendungsausschluss nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V mit der Folge, dass die gerichtliche Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG begrenzt sei und das Gericht hinsichtlich der beigezogenen Patientenakte der Klägerin im Hinblick auf die Beurteilung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung einem Beweisverwertungsverbot unterliege (Verweis auf BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R; Landessozialgericht [LSG] Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13. Juli 2011 - L 1 KR 501/10, juris Rn. 38, 41;… Sichert in: Becker/Kingreen, 4. Aufl. 2014, § 275 SGB V, Rn. 19 f.).

  Aufgrund dessen unterliegt die Beklagte einem Einwendungsausschluss nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V mit der Folge, dass die gerichtliche Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG begrenzt ist und das Gericht hinsichtlich der beigezogenen Patientenakte der Klägerin im Hinblick auf die Beurteilung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung einem Beweisverwertungsverbot unterliegt (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13. Juli 2011 - L 1 KR 501/10, juris Rn. 38, 41).

• SG Berlin, 11.01.2012 - S 36 KR 242/11

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses wegen stationärer …

  Ob die 6-Wochen-Frist gemäß § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V entsprechend der Ansicht der Klägerin eine auch im Gerichtsverfahren zu beachtende Ausschlussfrist darstellt (bejahend u.a. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13.07.2011 - L 1 KR 501/10, Revision anhängig unter B 3 KR 14/11 R; Bayerisches LSG…, Urteil vom 04.10.2011 - L 5 KR 14/11, juris Rdnr. 39; Revision anhängig unter B 1 KR 24/11 R; SG Darmstadt, Urteil vom 20.05.2010 - S 18 KR 344/08; SG Augsburg, Urteil vom 22.07.2009 - S 12 KR 35/09; SG Hamburg, Urteil vom 28.11.2011 - S 6 KR 1006/11; SG Dortmund, Urteil vom 22.07.2011 - S 8 KR 140/09; a.A. SG Braunschweig, Urteil vom 07.09.2010 - S 40 KR 504/07, alle Entscheidungen zitiert nach juris), kann insofern dahinstehen, weil die Beklagte diese Frist eingehalten hat.

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2012 - L 4 KR 339/10
  Zwar kommt in Betracht, von der Wirkung des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V als Ausschlussfrist dann Ausnahmen zuzulassen, wenn eklatant unrichtige Abrechnungen, Eingabefehler, Missverständnisse oder Mitwirkungspflichtverletzungen des Krankenhauses in Rede stehen (offen gelassen durch LSG Niedersachsen-Bremen, L 1 KR 501/10).
• SG Aachen, 23.04.2013 - S 13 KR 214/12

  Möglichkeit der Abrechnung der Fallpauschale (DRG = Diagnosis Related Group) …

  Die somit eingetretene Fristversäumnis nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V bewirkt einen Einwendungsausschluss gegenüber der gesamten, vom Krankenhaus zur Abrechnung übermittelten Rechnung; es handelt sich bei dieser Frist um eine auch im Gerichtsverfahren zu beachtenden Ausschlussfrist (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13.07.2011 - L 1 KR 501/10; BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.11.2012 - L 4 KR 339/10).
• SG Hamburg, 26.03.2012 - S 6 KR 632/11

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen - …

  § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V wird in der Rechtsprechung überwiegend als Ausschlussfrist verstanden (BSG…, Urteil vom 16.12.2008, B 1 KN 3/08 KR R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, Rn. 37, obiter dictum; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.09.2009, L 5 KR 81/09; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13.07.2011, L 1 KR 501/10, juris, Rn. 41 ff.), nach deren Ablauf Prüfungen durch den MDK (bzw. den SMD) "unzulässig" (so wörtlich BT-Drucksache 16/3100 S. 171) sind und die Krankenkasse keine medizinischen Einwendungen mehr vorbringen kann (…so ausdrücklich LSG Niedersachsen-Bremen, a.a.O., weiterhin SG Darmstadt…, Urteil vom 20.05.2010, S 18 KR 344/08, juris, Rn. 20; SG Dortmund, Urteil vom 22.07.2011, S 8 KR 140/09, veröffentlicht in www.sozialgerichtsbarkeit.de; Urteil der Kammer vom 25.07.2011, S 6 KR 151/11, juris).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 19.12.2018 - L 4 KR 20/16
  Unter Zugrundelegung der einschlägigen Rechtsprechung des LSG Niedersachsen-Bremen (Urteil vom 13. Juli 2011, L 1 KR 501/10) sei die Beklagte daher mit potentiellen Einwendungen gegen den fälligen Zahlungsanspruch der Klägerin ausgeschlossen.
• SG Hamburg, 05.03.2012 - S 6 KR 1389/09

  Zulässigkeit der Durchführung von Polysomnografien unter vollstationären …

  1.) Jedenfalls seit dem Jahr 2004 sind Polysomnografien auch in zugelassenen Schlaflaboren ambulant möglich (ausführlich hierzu und zum Folgenden SG Braunschweig, Urteil vom 07.09.2010, S 40 KR 532/07, insoweit bestätigt durch LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13.07.2011, L 1 KR 501/10).
• SG Hannover, 29.11.2011 - S 44 KR 961/10
  Eine andere Mög-lichkeit, die fehlende Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung zu beweisen, als durch die Überprüfung des MDK, hat die Krankenkasse nicht (vgl. Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13.07.2011 - L 1 KR 501/10 -).