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   LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20   

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https://dejure.org/2021,23484
LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20 (https://dejure.org/2021,23484)
LSG Niedersachsen-Bremen, Entscheidung vom 20.07.2021 - L 16 KR 414/20 (https://dejure.org/2021,23484)
LSG Niedersachsen-Bremen, Entscheidung vom 20. Juli 2021 - L 16 KR 414/20 (https://dejure.org/2021,23484)
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Volltextveröffentlichungen (6)

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation - frührehabilitative Leistungen nur als integraler Bestandteil der eigentlichen akutstationären Behandlung - zwingendes ...

  • rechtsportal.de

    Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung; Erforderlichkeit einer stationären Behandlung

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

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Wird zitiert von ... (10)Neu Zitiert selbst (17)

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

    Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20
    Das zwingende Erfordernis wöchentlicher Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen (BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R) im OPS Kode 8-550 in der OPS Version 2014 ist nicht durch die zwischenzeitlich erfolgte Klarstellung des DIMDI in seiner Corrigenda zum OPS 2019 rückwirkend entfallen.

    Im Laufe des Klageverfahrens habe das Bundessozialgericht (BSG) entschieden, dass buchstäblich "alle" Berufsgruppen, also hier auch Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden und Neuropsychologen an den Teambesprechungen teilnehmen müssten, auch wenn sie an der konkreten Behandlung nicht beteiligt seien ( Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17, RdNr 35 ).

    Das BSG hat hierzu in seinem Urteil vom 19. Dezember 2017 ( B 1 KR 19/17 R, juris RdNr 35 ) ausgeführt, zu dokumentieren seien konkret wochenbezogen jeweils Behandlungsergebnisse und eigenständige Behandlungsziele je Therapiebereich aufgrund der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Teambesprechung einschließlich der personenbezogenen Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen nach ihren Vertretern und der fachärztlichen Behandlungsleitung.

    Der OPS 8-550 unterscheidet sich von den anderen Prozeduren mit Dokumentationspflicht dadurch, dass sie als einziger vierstelliger OPS-Kode ausdrücklich die Beteiligung aller Berufsgruppen anordnet ( BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R ).

  • BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 14/07 R

    Krankenversicherung - Abgrenzung zwischen stationärer Krankenhausbehandlung und

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20
    Die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation erfolgt im Wesentlichen nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln (BSG, Urteil vom 10. April 2008 - B 3 KR 14/07 R -, SozR 4-2500 § 39 Nr. 14, RdNr 19).

    Die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation erfolgt im Wesentlichen nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln ( BSG, Urteil vom 10. April 2008 - B 3 KR 14/07 R -, SozR 4-2500 § 39 Nr. 14, RdNr 19 ).

    Dies gilt sowohl für die erstmalige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit als auch für die jeweiligen Folgeentscheidungen, wenn es um die Verlängerung eines Krankenhausaufenthaltes geht ( BSG, Urteil vom 10. April 2008 - B 3 KR 14/07 R -, SozR 4-2500 § 39 Nr. 14, RdNr 36 ).

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20
    Entscheidend sind dabei allein medizinische Erfordernisse ( BSG, Beschluss vom 25. September 2007 - GS 1/06 -, BSGE 99, 111-122, SozR 4-2500 § 39 Nr. 10 ).

    Denn maßgeblich ist nicht, wie sich der stationäre Aufenthalt letzten Endes entwickelt hat, sondern wie sich die Lage ex ante für den Krankenhausarzt darstellte ( siehe BSG v. 25.09.2007 - GS 1/06 - juris Rn. 32 f. - BSGE 99, 111 ).

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20
    Im Übrigen erlosch der Anspruch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte ( zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr ).

    Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist ( stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN ).

  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20
    Bei der Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse handelt es sich um einen Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist ( stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12 ).

    Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist ( stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN ).

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20
    Bei der Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse handelt es sich um einen Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist ( stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12 ).

    Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist ( stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN ).

  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20
    Frührehabilitative Leistungen können von den Krankenhäusern nur als integraler Bestandteil der eigentlichen akutstationären Behandlung erbracht werden (BSG vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 26/13 R - juris RdNr 18 - SozR 4-2500 § 301 Nr. 3).

    Frührehabilitative Leistungen können von den Krankenhäusern daher nur als integraler Bestandteil der eigentlichen akutstationären Behandlung erbracht werden ( BSG vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 26/13 R - juris RdNr 18 - SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 ).Sollen Leistungen zur Frührehabilitation Gegenstand der Krankenhausbehandlung sein, müssen sie daher innerhalb der für die Akutbehandlung erforderlichen Verweildauer erfolgen; eine Verlängerung der Verweildauer vermögen sie nicht zu rechtfertigen ( Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl, § 39 SGB V [Stand: 02. März 2021], RdNr 98 ).

  • SG München, 25.06.2020 - S 12 KR 1865/18

    Abrechnung neurologischer Komplexbehandlung

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20
    Dahinstehen kann daher, inwiefern die in § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V enthaltende Ermächtigung zum rückwirkenden Erlass von Klarstellungen und Ergänzungen zu den OPS-Kodes verfassungsgemäß ist ( siehe zu dieser Frage SG München, Vorlagebeschluss vom 25. Juni 2020 - S 12 KR 1865/18; Bockholt, juris PR-SozR 21/2020 Anm1 ).
  • BSG, 08.11.2005 - B 1 KR 18/04 R

    Krankenversicherung - Gewährung von Krankengeld -

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20
    Nach dem im sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Grundsatz der objektiven Beweislast (Feststellungslast), nach dem ein nicht zu beweisender Sachverhalt zu Lasten des Beteiligten geht, der aus diesem Sachverhalt Rechte herleitet( vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 7 RdNr 19 mwN; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 28 mwN ), trägt sie jedoch das Risiko der Nichterweislichkeit, da sie sich auf die korrekte Abrechnung des OPS 8-550 beruft.
  • BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Voraussetzungen für die Vergütung einer

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20
    Da die Vergütungsregelungen streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben sind ( siehe BSG Urteil vom 18. Juli 2013 - B 3 KR 7/12 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 30, juris RdNr 132 - 133 ), besteht für eine abweichende Auslegung kein Raum.
  • SG Dortmund, 24.07.2020 - S 74 KR 1768/17
  • BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer

  • BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System -

  • BSG, 24.01.1990 - 3 RK 7/89

    Erstattung von Kosten für die Unterbringung einer Nervenklinik -

  • BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R

    Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Versicherte mit schweren

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R

    Krankenversicherung - Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung - Entscheidung

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 13.09.2023 - L 10 KR 98/22
    cc) Soweit die Klägerin sich in diesem Zusammenhang auf Rechtsprechung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen (Urteil vom 20.07.2021 - L 16 KR 414/20, juris) bezogen hat, verkennt sie den Unterschied zwischen einerseits der Tatfrage, ob eine Teambesprechung, die den Anforderungen des OPS 8-550 genügt, tatsächlich stattgefunden hat, und andererseits der Dokumentation derselben, namentlich den Anforderungen an die "individuelle" Bezeichnung der Teilnehmer.
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 24.03.2023 - L 7 KO 21/20
    Mit Schriftsatz vom 2. März 2022 teilte die Beklagte mit, dass der 16. Senat des LSG mit Urteil vom 20. Juli 2021 (Az. L 16 KR 414/20) die hier streitige Rechtsfrage nunmehr entsprechend der Rechtsauffassung der Beklagten entschieden habe.

    Dies gilt jedoch nicht für die von den Beteiligten insoweit übereinstimmend als streitgegenständlich bezeichnete Frage der Erfüllung der Mindestmerkmale des OPS 8-550.1, hier konkret der erforderlichen Teilnahme eines Vertreters des Therapiebereichs Psychologie/Neuropsychologie, weil es sich hierbei nach den eindeutigen und zutreffenden Ausführungen im Urteil des LSG vom 20. Juli 2021 (Az. L 16 KR 414/20) um eine auf der Grundlage des Wortlauts sowie der Rechtsprechung des BSG und der später erfolgten Klarstellung des DIMDI allein rechtlich zu beurteilende und zu entscheidende Frage gehandelt hat.

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 16.05.2023 - L 16 KR 1/22
    Dahinstehen kann daher, inwiefern die in § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V enthaltende Ermächtigung zum rückwirkenden Erlass von Klarstellungen und Ergänzungen zu den OPS-Kodes verfassungsgemäß ist ( Urteil des erkennenden Senats vom 20. Juli 2021 - L 16 KR 414/20; unter Hinweis auf SG München, Vorlagebeschluss vom 25. Juni 2020 - S 12 KR 1865/18; Bockholt, juris PR-SozR 21/2020 Anm1 ).

    Die Beklagte trägt mithin das Risiko der Nichterweislichkeit der korrekten Abrechnung des OPS 8-550 (vgl Urteil des erkennenden Senates vom 20. Juli 2021 - L 16 KR 414/20 S 15).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 10.06.2021 - L 16 KR 1/22
    Dahinstehen kann daher, inwiefern die in § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V enthaltende Ermächtigung zum rückwirkenden Erlass von Klarstellungen und Ergänzungen zu den OPS-Kodes verfassungsgemäß ist ( Urteil des erkennenden Senats vom 20. Juli 2021 - L 16 KR 414/20 ; unter Hinweis auf SG München, Vorlagebeschluss vom 25. Juni 2020 - S 12 KR 1865/18; Bockholt, juris PR-SozR 21/2020 Anm1 ).

    Die Beklagte trägt mithin das Risiko der Nichterweislichkeit der korrekten Abrechnung des OPS 8-550 (vgl Urteil des erkennenden Senates vom 20. Juli 2021 - L 16 KR 414/20 S 15).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2023 - L 10 KR 173/22
    Diese betrafen zum einen lediglich den OPS 8-550 und haben zum anderen insbesondere die Anforderungen an die Dokumentation von Behandlungsergebnissen und -zielen unberührt gelassen (Senat aaO, Rn 63 ff; vgl auch LSG Nds-Brem, Urteil vom 20.07.2021 - L 16 KR 414/20, juris Rn 52) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2022 - L 10 KR 511/20

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

    Entgegen der Auffassung der Beklagten folgt daraus zur Überzeugung des Senats indes nicht zugleich, dass die og Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (zur vormaligen Fassung des OPS-Kodes) unbeachtlich ist und den dort aufgeführten Anforderungen a priori keine Geltung mehr zukommen kann (vgl im Ergebnis ebenso bereits Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 20.07.2021 - L 16 KR 414/20 - zitiert nach juris, Rn 52; SG München, Urteil vom 14.11.2019 - S 15 KR 783/18 - juris, Rn 39).
  • LSG Baden-Württemberg, 30.11.2021 - L 11 KR 3138/20

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - geriatrische frührehabilitative

    Das Erfordernis wöchentlicher Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen im OPS Kode 8-550 in der OPS Version 2013 ist nicht durch die zwischenzeitlich erfolgte Klarstellung des DIMDI in seiner Corrigenda zum OPS 2019 rückwirkend entfallen (Anschluss an LSG Niedersachsen-Bremen 20.07.2021, L 16 KR 414/20).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 17.08.2022 - L 10 KR 262/21

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

    Dies fügt sich auch in die Binnensystematik des OPS 8-982 ein, dienen die wöchentlichen multidisziplinären Teambesprechungen iSd fünften Mindestmerkmals doch der Kontrolle, welche Behandlungsergebnisse erreicht und welche ggf. (noch) nicht erreicht wurden, aber angestrebt werden (zum OPS 8-550.1 vgl BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R, amtl Tz 35; die Rechtsauffassung des BSG wird durch die Corrigenda des DIMDI mWv 01.01.2013 insoweit nicht berührt, denn diese betr. lediglich Erleichterungen bzgl. der Dokumentationspflichten, vgl LSG Nds-Brem, Urteil vom 20.07.2021 - L 16 KR 414/20, juris Rn 49 ff; vgl auch unten 4b) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.01.2022 - L 10 KR 98/22
    cc) Soweit die Klägerin sich in diesem Zusammenhang auf Rechtsprechung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen ( Urteil vom 20.07.2021 - L 16 KR 414/20, juris ) bezogen hat, verkennt sie den Unterschied zwischen einerseits der Tatfrage, ob eine Teambesprechung, die den Anforderungen des OPS 8-550 genügt, tatsächlich stattgefunden hat, und andererseits der Dokumentation derselben, namentlich den Anforderungen an die "individuelle" Bezeichnung der Teilnehmer.
  • SG Nürnberg, 10.11.2022 - S 11 KR 763/19

    Umfang einer notwendigen stationären Behandlung

    Dies bedeutet, dass die frührehabilitative Behandlung - ihre medizinische Notwendigkeit vorausgesetzt - nicht nur Bestandteil der akutstationären Behandlung ist (a.A. LSG Niedersachsen-Bremen v. 20.07.2021 - 16 KR 414/20, juris Rn. 28), sondern das ihr zugrundeliegende Behandlungskonzept entscheidend mitprägt.
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