Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de
• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Niedersachsen

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• Wolters Kluwer

  Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V; Auffälligkeitsprüfung; Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V ; Auffälligkeitsprüfung; Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit

• rechtsportal.de

  Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 67 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Aufwandspauschale | Bezugnahme des MDK auf § 275 Ic SGB V/Neuregelung

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 21.06.2016 - L 16/1 KR 541/14

  Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit bestehe unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung, es unterliege einem eigenen Prüfregime (…BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 4 Rn. 16 ff.;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 Rn. 17;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn. 21; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rn. 24).

  Nach der Rechtsprechung des BSG kann ein Krankenhaus die Aufwandspauschale allerdings auch dann, wenn keine Verminderung des Abrechnungsbetrages eintritt, nicht beanspruchen, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst wurde (…BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rn. 23).

  Der Senat weicht nicht von der Rechtsprechung des BSG (z.B. Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R) ab, da er nicht von einer sachlich-rechnerischen Prüfung sondern vom Vorliegen einer Auffälligkeitsprüfung ausgeht.

• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 21.06.2016 - L 16/1 KR 541/14

  Nach der Rechtsprechung des BSG gehört zu den Grundvoraussetzungen eines Anspruchs eines Krankenhauses auf die Aufwandspauschale, dass überhaupt eine Prüfung im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 1 iVm Abs. 1 c Satz 1 SGB V durchgeführt worden ist (BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 Rn. 12;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn. 26).

  Zielsetzung eines die Aufwandspauschale möglicherweise auslösenden Prüfauftrags an den MDK muss die Abklärung sein, ob aus dessen fachkundiger Sicht Gründe vorliegen - etwa im Hinblick auf die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung - , die die Höhe des Abrechnungsbetrages rechtfertigen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R Rn. 13).

  Nach der Rechtsprechung des BSG kann ein Krankenhaus die Aufwandspauschale allerdings auch dann, wenn keine Verminderung des Abrechnungsbetrages eintritt, nicht beanspruchen, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst wurde (BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3; BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rn. 23).

• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses - Überprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 21.06.2016 - L 16/1 KR 541/14

  Eine andere Beurteilung folgt entgegen der Ansicht der Beklagten auch nicht aus einem möglichen Verstoß gegen § 301 SGB V. Ein formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt nach der Rechtsprechung des BSG eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf Verpflichtungen voraus, insbesondere aus § 301 SGB V. Fehlt es an dieser Angabe, tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (…BSGE 114, 209= SozR 4-2500 § 115a Nr. 2 Rn 26-27;… BSGE SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 Rn 31;… BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 Rn 32; BSG Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R Rn 10).

  Ohne solche Angaben, darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (vgl § 301 Abs. 1 Nr. 1 SGB V; BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 27/13 R und BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R - Rn 11).

  Lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose noch die OPS-Nrn den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste, hat das Krankenhaus von sich aus zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der Krankenkasse die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen (BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R Rn 11).

 
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 21.06.2016 - L 16/1 KR 541/14

  Ohne solche Angaben, darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (vgl § 301 Abs. 1 Nr. 1 SGB V; BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 27/13 R und BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R - Rn 11).
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 21.06.2016 - L 16/1 KR 541/14

  Mit dieser ergänzenden Regelung in § 275 Abs. 1 c SGB V wird in Reaktion auf die neuere Rechtsprechung des BSG, das in früheren Urteilen eine Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer und Auffälligkeitsprüfung nicht vorgenommen hatte (…z. B. BSG SozR4-2500 § 275 Nr. 3; BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 52/12 R Rn 11), klargestellt und bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelungen des Satzes 2 und die Regelungen zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehen, mit der eine Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert.
• BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 51/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Erforderlichkeit einer nachstationären …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 21.06.2016 - L 16/1 KR 541/14

  Eine andere Beurteilung folgt entgegen der Ansicht der Beklagten auch nicht aus einem möglichen Verstoß gegen § 301 SGB V. Ein formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt nach der Rechtsprechung des BSG eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf Verpflichtungen voraus, insbesondere aus § 301 SGB V. Fehlt es an dieser Angabe, tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (BSGE 114, 209= SozR 4-2500 § 115a Nr. 2 Rn 26-27;… BSGE SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 Rn 31;… BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 Rn 32; BSG Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R Rn 10).
• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 21.06.2016 - L 16/1 KR 541/14

  Eine andere Beurteilung folgt entgegen der Ansicht der Beklagten auch nicht aus einem möglichen Verstoß gegen § 301 SGB V. Ein formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt nach der Rechtsprechung des BSG eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf Verpflichtungen voraus, insbesondere aus § 301 SGB V. Fehlt es an dieser Angabe, tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (…BSGE 114, 209= SozR 4-2500 § 115a Nr. 2 Rn 26-27;… BSGE SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 Rn 31; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 Rn 32; BSG Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R Rn 10).
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entfallen des Anspruchs auf Zahlung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 21.06.2016 - L 16/1 KR 541/14

  Dabei wird eine nachgewiesene Fehlerhaftigkeit der Abrechnung vorausgesetzt (vgl. BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R Rn 20).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.01.2016 - L 16/1 KR 66/14

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 21.06.2016 - L 16/1 KR 541/14

  § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V setzt nicht voraus, dass die Prüfung formal durch ein Gutachten des MDK abgeschlossen sein muss (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. Januar 2016 - L 16/1 KR 66/14).