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   LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2019 - L 3 KA 128/16   

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https://dejure.org/2019,51067
LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2019 - L 3 KA 128/16 (https://dejure.org/2019,51067)
LSG Niedersachsen-Bremen, Entscheidung vom 27.11.2019 - L 3 KA 128/16 (https://dejure.org/2019,51067)
LSG Niedersachsen-Bremen, Entscheidung vom 27. November 2019 - L 3 KA 128/16 (https://dejure.org/2019,51067)
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Volltextveröffentlichungen (6)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • openjur.de
  • Entscheidungsdatenbank Niedersachsen

    EBM GOP 10341; § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB V; § 106 Abs. 2a SGB V
    Rechtmäßigkeit einer Beratung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise und unwirtschaftlicher Verordnung von Arzneimitteln; Zufälligkeitsprüfungen im Einzelfall; Kriterien für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (8)

  • BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben -

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2019 - L 3 KA 128/16
    Demgegenüber bieten die Vorschriften der §§ 19 ff bzw §§ 25 ff Prüfvereinbarung 2010 - mit denen auf der Grundlage von § 106 Abs. 2 S 4 SGB V (idFd Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003, BGBl I S 2190) über die in S 1 vorgesehenen Prüfungen (also auch über die Zufälligkeitsprüfungen) hinaus Prüfungen der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlungsweise sowie der ärztlich verordneten Leistungen nach Durchschnittswerten vereinbart worden sind (zur Zulässigkeit derartiger Vereinbarungen vgl BSG, Urteil vom 9. April 2008 - B 6 KA 34/07 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 18) - im vorliegenden Fall von vornherein keine mögliche Rechtsgrundlage für die festgesetzte Beratung.

    Etwas anderes folgt nicht daraus, dass die Zufälligkeitsprüfung in der Rechtsprechung des BSG als "Regelprüfmethode" bezeichnet worden ist (vgl Urteil vom 9. April 2008 aaO) .

    Gleichzeitig hat es der Gesetzgeber aber ausdrücklich in die Entscheidungskompetenz der Vertragspartner nach § 106 Abs. 3 S 1 iVm Abs. 2 S 4 SGB V gestellt, die Prüfung nach Durchschnittswerten auch nach dem Inkrafttreten des GMG fortzuführen (vgl dazu nochmals BSG, Urteil vom 9. April 2008 aaO) .

    Da es den Vertragspartnern auf Landesebene mit dem Wegfall der Durchschnittsprüfung als Regelprüfmethode offenstand, den bisherigen Rechtszustand auch im Rahmen einer neuen Prüfvereinbarung gemäß 106 Abs. 2 S 4 SGB V fortzuschreiben und das BSG die Möglichkeit einer auf Bundesrecht beruhenden (zwingenden) Nachrangigkeit einer von den Vertragspartnern vereinbarten Prüfung nach Durchschnittswerten gegenüber möglichen Einzelfallprüfungen oder gegenüber den Zufälligkeitsprüfungen noch nicht einmal in Erwägung gezogen hat (vgl Urteil vom 9. April 2008 aaO) , kann für die Vereinbarung dieser Prüfmethode im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung in den Richtlinien nach § 106 Abs. 2b SGB V im Grundsatz nichts anderes gelten.

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2019 - L 3 KA 128/16
    In diesem Zusammenhang ist auch die Möglichkeit einer (ergänzenden) Prüfung von Einzelfällen im Rahmen statistischer Durchschnittsprüfungen anerkannt (vgl dazu BSG, Urteil vom 6. September 2000 - B 6 KA 24/99 R, SozR 3-2500 § 106 Nr. 50; Urteil vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 19) .

    Dabei ist die Zahl der hierfür zu untersuchenden Fälle normativ nicht vorgegeben; auch insoweit steht den Prüfgremien im Grundsatz ein Beurteilungsspielraum zu (vgl dazu auch BSG, Urteil vom 6. September 2000 aaO für ergänzende Einzelfallprüfungen bei Überschreitungen im Bereich der sogenannten Übergangszone) .

  • BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelverordnung - Beurteilung nach den

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2019 - L 3 KA 128/16
    Denn damit hat auch das BSG keine Vorgaben zur Art und Weise der Prüfung iSe Prüfmethode verbunden, sondern lediglich darlegen wollen, dass es sich um das gesetzlich vorgesehene Regelverfahren handelt (vgl dazu auch Urteil vom 28. September 2016 - B 6 KA 44/15 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 55) .

    Dabei folgt aus der Ermächtigung in § 106 Abs. 2b SGB V und dem weitgehenden Fehlen gesetzlicher Vorgaben zur Prüfmethode, dass den Vertragspartnern der Richtlinien hinsichtlich der Festlegung und näheren Ausgestaltung der (möglichen) Prüfmethode(n) ein weiter Gestaltungsspielraum zukommt, der gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbar ist (vgl zum Gestaltungsspielraum der Gesamtvertragspartner bei der Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch BSG, Urteil vom 28. September 2016 - B 6 KA 44/15 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 55) .

  • BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2019 - L 3 KA 128/16
    Soweit im Urteil des SG ebenfalls für den Kläger nachteilige Vorgaben enthalten sind, sind diese mangels eines auch insoweit von ihm eingelegten Rechtsmittels oder im Berufungsverfahren erhobener Gegenrügen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 19) nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden.

    In diesem Zusammenhang ist auch die Möglichkeit einer (ergänzenden) Prüfung von Einzelfällen im Rahmen statistischer Durchschnittsprüfungen anerkannt (vgl dazu BSG, Urteil vom 6. September 2000 - B 6 KA 24/99 R, SozR 3-2500 § 106 Nr. 50; Urteil vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 19) .

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2019 - L 3 KA 128/16
    Bei dieser Prüfmethode macht die statistische Betrachtung stets nur einen Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung aus; sie muss durch eine intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden, bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte (zB das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die beim geprüften Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten) in Rechnung zu stellen sind ( vgl BSG, Urteil vom 9. März 1994 - 6 RKa 18/92, SozR 3-2500 § 106 Nr. 23) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2018 - L 11 KA 17/16

    Wirtschaftlichkeit der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2019 - L 3 KA 128/16
    Eine Rangfolge der verschiedenen Prüfmethoden war dort aber gerade nicht vorgesehen (vgl dazu eingehend LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12. Dezember 2018 - L 11 KA 17/16, juris) .
  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

    Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2019 - L 3 KA 128/16
    Insoweit ist die Entscheidung rechtskräftig und damit nach § 141 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) sowohl für die Verfahrensbeteiligten als auch für den erkennenden Senat bindend (eingehend zur Differenzierung zwischen der Rechtskraft und der gerichtlichen Überprüfbarkeit von Neubescheidungsurteilen BSG, Urteil vom 27. Juni 2007 - B 6 KA 27/06 R, SozR 4-1500 § 141 Nr. 1) .
  • BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2019 - L 3 KA 128/16
    Alleiniger Klagegegenstand ist der Bescheid des Beklagten vom 21. April 2015 (zu dieser Besonderheit der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl BSG, Urteil vom 29. Juni 2011 - B 6 KA 16/10 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 31 mwN) , soweit der Beklagte gegen den Kläger eine Beratung wegen unwirtschaftlicher Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach GOP 10341 EBM sowie wegen Unwirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln in den Quartalen I/2011 - IV/2011 festgesetzt hat.
  • LSG Berlin-Brandenburg, 21.09.2022 - L 7 KA 44/18

    Vertragszahnärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung -

    Dass im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung auch eine Prüfung nach Durchschnittswerten unter Einbeziehung versichertenbezogener Stichproben erfolgen dürfe, habe z.B. das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschieden (L 3 KA 128/16).
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 57/17
    Eine Rangfolge der verschiedenen Prüfmethoden war dort aber gerade nicht vorgesehen (vgl dazu eingehend LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12. Dezember 2018 - L 11 KA 17/16, juris; ferner Senatsurteil vom 27. November 2019 - L 3 KA 128/16, juris).
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