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   LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 30/18   

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LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 30/18 (https://dejure.org/2020,76963)
LSG Niedersachsen-Bremen, Entscheidung vom 30.09.2020 - L 3 KA 30/18 (https://dejure.org/2020,76963)
LSG Niedersachsen-Bremen, Entscheidung vom 30. September 2020 - L 3 KA 30/18 (https://dejure.org/2020,76963)
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  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 30/18
    Dem liegt seit Jahrzehnten die Annahme zugrunde, dass die Gesamtheit der (Zahn)ärzte der Vergleichsgruppe im Durchschnitt gesehen wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 und Nr. 45; SozR 4-2500 § 106 Nr. 3).

    Ergibt diese Prüfung, dass zwischen dem Kostendurchschnitt des geprüften (Zahn)arztes und dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe ein offensichtliches Missverhältnis besteht, kann regelmäßig von einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise ausgegangen werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 und Nr. 27; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).

    Dies kann angenommen werden, wenn die jeweiligen Leistungen von über 50% der (Zahn)ärzte der Vergleichsgruppe erbracht werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23; SozR 4-2500 § 106 Nr. 33) und die jeweilige Leistung in 5 bis 6% aller Behandlungsfälle angesetzt wird (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

    e) Der Beklagte hat die Feststellung einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise in Hinblick auf die GOP IP 5 auch durch eine begleitende sogenannte intellektuelle Betrachtung untermauert, bei der medizinisch-(zahn)ärztliche Gesichtspunkte mitberücksichtigt worden sind (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23; SozR 4-1500 § 141 Nr. 1; SozR 4-2500 § 106 Nr. 35).

  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 30/18
    Dies ergibt sich aus dem vom BSG entwickelten Gebot der "effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung" (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 47, Nr. 51 und Nr. 55; SozR 4-2500 § 106 Nr. 11), das bundesrechtlich in § 106 SGB V fundiert ist und deshalb den Regeln der landesrechtlichen PrüfVen vorgeht.

    Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung besteht ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11; SozR 4-2500 § 84 Nr. 2, jeweils mwN).

    Denn er konnte sich jederzeit anhand der von der Beigeladenen zu 1. zur Verfügung gestellten Abrechnungsübersichten über seine Leistungshäufigkeiten im Vergleich zur Vergleichsgruppe informieren (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 30/18
    Danach müssen Leistungen betroffen sein, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15; SozR 4-1500 § 106 Nr. 3).

    Dies kann angenommen werden, wenn die jeweiligen Leistungen von über 50% der (Zahn)ärzte der Vergleichsgruppe erbracht werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23; SozR 4-2500 § 106 Nr. 33) und die jeweilige Leistung in 5 bis 6% aller Behandlungsfälle angesetzt wird (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

    Dabei musste der Beklagte vorliegend keine Fallwerte - wie dies grundsätzlich bei einem Vergleich nach Durchschnittswerten erforderlich ist (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 und Nr. 41) - miteinander vergleichen, sondern konnte einen Vergleich der Abrechnungshäufigkeiten durchführen, wie dies bei Einzelleistungsprüfungen zulässig ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

  • BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

    Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 30/18
    Dabei musste der Beklagte vorliegend keine Fallwerte - wie dies grundsätzlich bei einem Vergleich nach Durchschnittswerten erforderlich ist (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 und Nr. 41) - miteinander vergleichen, sondern konnte einen Vergleich der Abrechnungshäufigkeiten durchführen, wie dies bei Einzelleistungsprüfungen zulässig ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

    Das BSG hat es insoweit aber als ausreichend angesehen, dass der Gesamtfallwert bei der Prüfung eines enger begrenzten Leistungsbereichs mitreflektiert wird, wozu es gehört, hierzu im Prüfbescheid Angaben zu machen und bei einem statistisch unauffälligen Gesamtfallwert der geprüften Praxis zu untersuchen, ob kompensatorische Einsparungen vorliegen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 15.10.2014 - L 3 KA 97/13
    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 30/18
    Das ergibt sich daraus, dass die Prüfgremien an die Vorschriften der PrüfV gebunden sind (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 mwN) und nach § 106 Abs. 2 S 4 SGB V Prüfungen nach Durchschnittswerten auch nur im Rahmen der Vereinba-rungen der Vertragspartner in der PrüfV möglich sind (st Senatsrechtsprechung, zB Urteil vom 29. Januar 2014 - L 3 KA 52/11 - juris; Urteil vom 15. Oktober 2014 - L 3 KA 97/13).

    Gleichwohl dürfen - bzw müssen - die Ausschüsse aber auch andere als die in der PrüfV vor-gesehenen Prüfmethoden einsetzen, wenn sich im Einzelfall die Methode als nicht aussage-kräftig oder nicht durchführbar erweist (Senatsurteile vom 29. Januar bzw vom 15. Oktober 2014 aaO unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).

  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 30/18
    Ergibt diese Prüfung, dass zwischen dem Kostendurchschnitt des geprüften (Zahn)arztes und dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe ein offensichtliches Missverhältnis besteht, kann regelmäßig von einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise ausgegangen werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 und Nr. 27; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).

    Der Prüfauftrag der Beigeladenen zu 1., der auf der Verpflichtung der Vertrags(zahn)ärzte beruht, in allen Teilbereichen - also auch bei Einzelleistungen - wirtschaftlich zu handeln (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 und Nr. 33), hätte sich deshalb anhand eines Vergleichs der Spartenfallwerte nicht ausreichend effektiv umsetzen lassen können.

  • BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben -

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 30/18
    Rechtsgrundlage für die Geltendmachung von Honorarrückforderungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise eines Vertragszahnarztes ist die Regelung in § 106 Abs. 2 S 4 SGB V (idF des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) vom 14. November 2003, BGBl I 2190) iVm der zwischen der zu 1. beigeladenen KZV und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen getroffenen Vereinbarung über die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V (PrüfV) vom 2. Januar 2013 bzw - in Hinblick auf die materiell-rechtliche Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen in den Jahren 2011 und 2012 (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 mwN) - vom 15. Januar 2009.

    Dort haben die Partner der PrüfV in § 6 Abs. 2 bzw Nr. 2 und in § 7 von der ihnen gesetzlich eingeräumten Befugnis Gebrauch gemacht, für Niedersachsen über die in § 106 Abs. 2 S 1 SGB V vorgesehenen Prüfungen (Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen) hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten zu vereinbaren (zur Berechtigung der Vertragspartner für den Abschluss solcher Prüfvereinbarungen vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18).

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 30/18
    Dem liegt seit Jahrzehnten die Annahme zugrunde, dass die Gesamtheit der (Zahn)ärzte der Vergleichsgruppe im Durchschnitt gesehen wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 und Nr. 45; SozR 4-2500 § 106 Nr. 3).

    Ein offensichtliches Missverhältnis kann im Rahmen der Einzelleistungsprüfung typisierend bei einer Überschreitung des Durchschnittswerts der Vergleichsgruppe von 100% angenommen werden (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3; Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 - und vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 79/03 R - beide juris); diesen Überschreitungswert hat auch der Beklagte im angefochtenen Bescheid zugrunde gelegt.

  • BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83
    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 30/18
    Es würde auch Treu und Glauben widersprechen, wenn der Vertrags(zahn)arzt im eigentlichen Prüfverfahren Gegebenheiten unerwähnt lässt, die auf eine Praxisbesonderheit hindeuten könnten, um sodann vor Gericht zu rügen, der Bescheid des Beschwerdeausschuss sei fehlerhaft, weil er diese Umstände nicht gewürdigt hat (so bereits BSG-Urteil vom 8. Mai 1985 - 6 RKa 24/83 - juris).
  • BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

    Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 30/18
    Die gerichtliche Kontrolle ihrer Entscheidungen beschränkt sich deshalb auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Verwaltung die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (zu alledem zB BSG SozR 2200 § 368n Nr. 38; SozR 3-2500 § 106 Nr. 14; SozR 3-2500 § 106 Nr. 25).
  • BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

    Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der

  • BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

    Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen

  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 38/91

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Grenzwert - Vertragsarzt -

  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

    Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im

  • BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R

    Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses - Praktischer Arzt - Homöopathie -

  • BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 52/11

    Rechtmäßigkeit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragszahnärztlichen

  • BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen

  • BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 58/16 B

    Sozialgerichtliches Verfahren - vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung -

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelleistungsvergleich - offensichtliches

  • BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R

    Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen

  • BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R

    Beschwerdeausschuss - statistische Überprüfung von Gesprächsleistungen eines

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  • BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

    Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen

  • BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 15/18 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress - Prüfung der Verordnungsweise

  • BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

    Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen

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