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• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 42/18

  Danach müssen Leistungen betroffen sein, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15;… SozR 4-1500 § 106 Nr. 3).

  Dies kann angenommen werden, wenn die jeweiligen Leistungen von über 50% der (Zahn)ärzte der Vergleichsgruppe erbracht werden (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 33) und die jeweilige Leistung in 5 bis 6% aller Behandlungsfälle angesetzt wird (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

  Dabei musste der Beklagte vorliegend keine Fallwerte - wie dies grundsätzlich bei einem Vergleich nach Durchschnittswerten erforderlich ist (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 und Nr. 41) - miteinander vergleichen, sondern konnte einen Vergleich der Abrechnungshäufigkeiten durchführen, wie dies bei Einzelleistungsprüfungen zulässig ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 42/18

  Ergibt diese Prüfung, dass zwischen dem Kostendurchschnitt des geprüften (Zahn)arztes und dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe ein offensichtliches Missverhältnis besteht, kann regelmäßig von einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise ausgegangen werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 und Nr. 27;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).

  Dies kann angenommen werden, wenn die jeweiligen Leistungen von über 50% der (Zahn)ärzte der Vergleichsgruppe erbracht werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 33) und die jeweilige Leistung in 5 bis 6% aller Behandlungsfälle angesetzt wird (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

  f) Der Beklagte hat die Feststellung einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise in Hinblick auf die GOP IP 5 auch durch eine begleitende sogenannte intellektuelle Betrachtung untermauert, bei der medizinisch-(zahn)ärztliche Gesichtspunkte mitberücksichtigt worden sind (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23;… SozR 4-1500 § 141 Nr. 1;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 35).

• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 42/18

  Ergibt diese Prüfung, dass zwischen dem Kostendurchschnitt des geprüften (Zahn)arztes und dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe ein offensichtliches Missverhältnis besteht, kann regelmäßig von einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise ausgegangen werden (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 und Nr. 27; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).

  Der Prüfauftrag der Beigeladenen zu 1., der auf der Verpflichtung der Vertrags(zahn)ärzte beruht, in allen Teilbereichen - also auch bei Einzelleistungen - wirtschaftlich zu handeln (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 und Nr. 33), hätte sich deshalb anhand eines Vergleichs der Spartenfallwerte nicht ausreichend effektiv umsetzen lassen können.

  Damit war der jeweilige Gesamtfallwert der Klägerin statistisch zumindest auffällig (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33) und überschritt in den Quartalen I und II/2012 sowie I, II und IV/2013 (Abweichungen in Höhe von 42, 41%, 52, 15%, 50, 9%, 57, 15% und 61, 68%) auch die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis, das man in Hinblick auf den Gesamtfallwert regelmäßig bei einer Überschreitung der Vergleichsgruppenwerte von 40% annehmen kann (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).

 
• BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

  Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 42/18

  Im Übrigen ist in der Rechtsprechung geklärt, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot den Vertrags(zahn)arzt verpflichtet, umfassend und damit in jedem Teilbereich wirtschaftlich zu handeln (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 51 und Nr. 54).

  Der Prüfauftrag der Beigeladenen zu 1., der auf der Verpflichtung der Vertrags(zahn)ärzte beruht, in allen Teilbereichen - also auch bei Einzelleistungen - wirtschaftlich zu handeln (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 und Nr. 33), hätte sich deshalb anhand eines Vergleichs der Spartenfallwerte nicht ausreichend effektiv umsetzen lassen können.

  Denn für die substantiierte Geltendmachung kompensatorischer Einsparungen ist ua erforderlich, dass im Einzelnen dargelegt wird, in welcher Weise Einsparungen durch den beanstandeten Mehraufwand verursacht worden sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42).

• BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

  Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 42/18

  Dabei musste der Beklagte vorliegend keine Fallwerte - wie dies grundsätzlich bei einem Vergleich nach Durchschnittswerten erforderlich ist (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 und Nr. 41) - miteinander vergleichen, sondern konnte einen Vergleich der Abrechnungshäufigkeiten durchführen, wie dies bei Einzelleistungsprüfungen zulässig ist (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).

  Das BSG hat es insoweit aber als ausreichend angesehen, dass der Gesamtfallwert bei der Prüfung eines enger begrenzten Leistungsbereichs mitreflektiert wird, wozu es gehört, hierzu im Prüfbescheid Angaben zu machen und bei einem statistisch unauffälligen Gesamtfallwert der geprüften Praxis zu untersuchen, ob kompensatorische Einsparungen vorliegen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6).

• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

  Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 42/18

  Damit war der jeweilige Gesamtfallwert der Klägerin statistisch zumindest auffällig (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33) und überschritt in den Quartalen I und II/2012 sowie I, II und IV/2013 (Abweichungen in Höhe von 42, 41%, 52, 15%, 50, 9%, 57, 15% und 61, 68%) auch die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis, das man in Hinblick auf den Gesamtfallwert regelmäßig bei einer Überschreitung der Vergleichsgruppenwerte von 40% annehmen kann (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).

  Da der Beklagte der Klägerin sogar eine Restüberschreitung von 150% über der gewichteten Abrechnungshäufigkeit der Vergleichsgruppe und damit eine Honorarüberschreitung im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses belassen hat, erübrigen sich insoweit nähere Ausführungen in der Bescheidbegründung (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41).

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 42/18

  Dies ergibt sich aus dem vom BSG entwickelten Gebot der "effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung" (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 47, Nr. 51 und Nr. 55; SozR 4-2500 § 106 Nr. 11), das bundesrechtlich in § 106 SGB V fundiert ist und deshalb den Regeln der landesrechtlichen PrüfVen vorgeht.

  Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung besteht ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2, jeweils mwN).

• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 42/18

  Daraus, dass dem Beschwerdeausschuss bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung ein nur eingeschränkt gerichtlich überprüfbarer Beurteilungsspielraum zukommt, folgt grundsätzlich zwar, dass seine Bescheide (nur) mit der Anfechtungs- und Bescheidungsklage angefochten werden können (…BSG SozR 2200 § 368n Nr. 27; SozR 4-1500 § 141 Nr. 1).

  f) Der Beklagte hat die Feststellung einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise in Hinblick auf die GOP IP 5 auch durch eine begleitende sogenannte intellektuelle Betrachtung untermauert, bei der medizinisch-(zahn)ärztliche Gesichtspunkte mitberücksichtigt worden sind (…vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23; SozR 4-1500 § 141 Nr. 1;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 35).

• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 42/18

  Rechtsgrundlage für die Geltendmachung von Honorarrückforderungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise eines Vertragszahnarztes ist die Regelung in § 106 Abs. 2 S 4 SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) vom 14. November 2003, BGBl I 2190) iVm der zwischen der zu 1. beigeladenen KZV und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen getroffenen Vereinbarung über die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V (PrüfV) vom 2. Januar 2013 bzw - in Hinblick auf die materiell-rechtliche Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen im Jahr 2012 (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 mwN) - vom 15. Januar 2009.

  Dort haben die Partner der PrüfV in § 6 Abs. 2 bzw Nr. 2 und in § 7 von der ihnen gesetzlich eingeräumten Befugnis Gebrauch gemacht, für Niedersachsen über die in § 106 Abs. 2 S 1 SGB V vorgesehenen Prüfungen (Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen) hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten zu vereinbaren (zur Berechtigung der Vertragspartner zum Abschluss solcher Prüfvereinbarungen vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 15.10.2014 - L 3 KA 97/13

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 42/18

  Das ergibt sich daraus, dass die Prüfgremien an die Vorschriften der PrüfV gebunden sind (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 mwN) und nach § 106 Abs. 2 S 4 SGB V Prüfungen nach Durchschnittswerten auch nur im Rahmen der Vereinbarungen der Vertragspartner in der PrüfV möglich sind (st Senatsrechtsprechung, zB Urteil vom 29. Januar 2014 - L 3 KA 52/11 - juris; Urteil vom 15. Oktober 2014 - L 3 KA 97/13).

  Gleichwohl dürfen - bzw müssen - die Ausschüsse aber auch andere als die in der PrüfV vorgesehenen Prüfmethoden einsetzen, wenn sich im Einzelfall die Methode als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweist (Senatsurteile vom 29. Januar bzw vom 15. Oktober 2014 aaO unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).

• BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 58/16 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung - …
• BSG, 02.09.1987 - 6 RKa 8/87

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kassenarzt - Vergleichsgruppe - Honorarkürzung
• BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94

  Einzelleistungsvergleich - Vertrags(zahn)arzt - Aussiedler - Ausländer
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelleistungsvergleich - offensichtliches …
• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …
• BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R

  Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses - Praktischer Arzt - Homöopathie - …
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R

  Beschwerdeausschuss - statistische Überprüfung von Gesprächsleistungen eines …
• BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …
• BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Behandlungsweise eines …
• BSG, 28.05.2019 - B 1 KR 4/18 R

  Anspruch auf eine Mutter-Kind-Maßnahme mit sog. Begleitkindern ohne eigene …
• BSG, 24.07.2003 - B 4 RA 60/02 R

  Formeller Verwaltungsakt - Verrechnung - Aufrechnung - Gegensei- tigkeit - …
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen …
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 52/11

  Rechtmäßigkeit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragszahnärztlichen …
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …