Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• raheinemann.de (Kurzinformation)

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

• rechtsportal.de (Leitsatz)

Papierfundstellen

• NZS 2013, 939

Wird zitiert von ... (9)Neu Zitiert selbst (9)

• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.06.2013 - L 16 KR 24/09

  LSG NRW zu Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

  a) Bei den Festlegungen des BVA handelt es sich um außenverbindliche Rechtssätze, die in ihrer Funktion einer zwischengeschalteten Regelungsebene (…vgl. Gerhard, NJW 1989, S. 2233, 2236) zwischen Gesetz bzw. Verordnung und Verwaltungsakt weitgehend den im Umweltrecht anerkannten normkonkretisierenden Verwaltungsvorschriften entsprechen (vgl. im einzelnen Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 72 ff.).

  Sie ergibt sich aus dem gesetzgeberischen Auftrag an die Verwaltung, für den RSA im Ausland vorhandene Modelle unter Beachtung des Stands der Gesundheitswissenschaft auf deutsche Verhältnisse zu übertragen, zu diesem Zweck Regeln für einen funktionsfähigen Risikostrukturausgleich aufzustellen und diese jährlich im Sinne eines auf ständige Überprüfung und Verbesserung angelegten lernenden Systems neu zu justieren (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74; vgl. BT-Drs. 16/3100, 205 sowie BT-Drs. 14/6432, 15).

  Denn der Gesetzgeber hat sich bei den Regelungen des RSA auf das Beispiel gesundheitsökonomischer Modelle aus dem Ausland bezogen und die Berücksichtigung wissenschaftlichen Sachverstands insbesondere durch den Wissenschaftlichen Beirat beim BVA institutionalisiert (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74 sowie BVerfGE 113, 167,264).

  Sie ist damit den maßgeblichen und in erheblich höherem Maße wertungsoffenen Entscheidungen des Klassifikationsmodells etwa über die Auswahl der zu berücksichtigenden Krankheiten (vgl. dazu Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 83) nachgeordnet.

  Der genannte gesetzgeberische Optimierungsauftrag und die für die Legitimation normkonkretisierender Verwaltungsvorschriften nach der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung geforderte Partizipation einschlägigen Sachverstands (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74) beschränken noch zusätzlich den behördlichen Entscheidungsspielraum.

  Seine fachlichen Festlegungen müssen vielmehr wissenschaftlichen Anforderungen an eine sachgerechte Ausgestaltung der direkten Morbiditätsorientierung des RSA entsprechen (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74) und insoweit stets dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisfortschritt Rechnung tragen.

  Diese Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats ist deshalb von besonderer Bedeutung, weil sie unter anderem hinsichtlich des von § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV genannten Regressionsverfahrens den Stand der Gesundheitsökonomie widerspiegelt, den die Festlegungen bei der Ausgestaltung des Klassifikationsmodells zugrundezulegen haben (Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74).

  Anders als bei der für das Klassifikationsmodell erforderlichen Krankheitsauswahl, die das BVA im Wege der wertenden Abwägung zu treffen und dabei zu entscheiden hat, wie dem Willen des Gesetzgebers am besten entsprochen werden kann (Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 83), hat dieser der Behörde hinsichtlich des Regressionsverfahrens, die der Gesetzgeber, wie ausgeführt, nur als eher untergeordnete technische Festlegung einstuft, keine vergleichbare Letztentscheidungsbefugnis eröffnet.

• BSG, 27.01.1977 - 12 RAr 83/76

  Ausländischer Arbeitsloser - Keine Arbeitserlaubnis - Verfügbarkeit - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

  Deshalb liegt keine Konstellation vor, bei der die entscheidende Behörde aufgrund persönlichen Eindrucks, besonderer Erfahrung oder nicht ersetzbarer Sachkunde für die Beurteilung außerrechtlicher Gesichtspunkte vorrangig berufen erscheint, um verbindliche Qualifikationen vorzunehmen (vgl. BSG, Urteil vom 27.01.1977 - 12 RAr 83/76, juris Rn. 19 m.w.N.;… Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl., § 54 Rn. 31c m.w.N.).
• BVerwG, 28.10.1998 - 8 C 16.96

  Abwasserabgabe; Einhaltensfiktion (sog. 4-aus-5-Regelung); Einhaltung des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

  Das Gericht kann die genannten wissenschaftlichen Standards und Regeln jedenfalls für das vorliegend streitige Verfahren der Regressionsanalyse mit sachverständiger Hilfe feststellen und ihre korrekte Anwendung beim Erlass der Feststellungen durch das BVA überprüfen (vgl. BVerwGE 107, 338, 341).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 756/12

  Regelungen des Risikostrukturausgleichs verfassungsgemäß

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

  Dies gilt von dem Zeitpunkt an, in dem die Festlegungen - wie hier - das von Gesetz und Verordnung vorgesehene, für allgemeine Verwaltungsvorschriften charakteristische dialogische Verfahren zur Wissenserzeugung ordnungsgemäß durchlaufen haben (vgl. zu dieser zeitlichen Zäsur Urteile des Senats vom 04.07.2013 - L 16 KR 646/12 KL und L 16 KR 756/12 KL zum Ausgleichsjahr 2012).
• BVerfG, 18.07.2005 - 2 BvF 2/01

  Sogenannter "Morbiditäts-Risikostrukturausgleich" zwischen den Krankenkassen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

  Denn der Gesetzgeber hat sich bei den Regelungen des RSA auf das Beispiel gesundheitsökonomischer Modelle aus dem Ausland bezogen und die Berücksichtigung wissenschaftlichen Sachverstands insbesondere durch den Wissenschaftlichen Beirat beim BVA institutionalisiert (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74 sowie BVerfGE 113, 167,264).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12

  Krankenversicherung - Risikostrukturausgleich - vorläufiger Jahresausgleich für …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

  Dies gilt von dem Zeitpunkt an, in dem die Festlegungen - wie hier - das von Gesetz und Verordnung vorgesehene, für allgemeine Verwaltungsvorschriften charakteristische dialogische Verfahren zur Wissenserzeugung ordnungsgemäß durchlaufen haben (vgl. zu dieser zeitlichen Zäsur Urteile des Senats vom 04.07.2013 - L 16 KR 646/12 KL und L 16 KR 756/12 KL zum Ausgleichsjahr 2012).
• BSG, 24.01.2003 - B 12 KR 18/02 R

  Zulassung zum Studium

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

  Die Klägerin durfte ihre mit dem Aufhebungsantrag verbundene und letztlich auf höhere Zuweisungen für Leistungsausgaben zielende Verpflichtungsklage (vgl. BSG SozR 4-2500 § 266 Nr. 2 Rdn. 16 (unter Verweis auf § 54 Abs. 4 SGG)) auf die Verpflichtung zur Neubescheidung beschränken.
• BVerfG, 22.10.1991 - 1 BvR 393/85

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

  Insbesondere eine nur eingeschränkt überprüfbare Fachkompetenz des BVA, die externem Sachverstand durch ein vom Gericht eingeholtes Sachverständigengutachten nicht zugänglich wäre, etwa wegen besonderer Komplexität der fachlichen Wertungszusammenhänge, ist nicht ersichtlich (…vgl. Gerhard in: Schoch/Schneider/Bier/, VwGO, § 114 Rn. 60 m.w.N. sowie BVerfG, Beschluss vom 22.10.1991 - 1 BvR 393/85,1 BvR 610/85, juris Rn. 76 f.).
• Drs-Bund, 13.01.2012 - BT-Drs 17/8322

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

  Daher ist unerheblich, dass die Bundesregierung nach Vorliegen des Evaluationsberichts keinen Anlass für wesentliche Änderungen des Morbi-RSA gesehen hat und daher von der Umsetzung von Einzelmaßnahmen mit finanzrelevanten Umverteilungen Abstand nehmen wollte (vgl. die Antwort der Parlamentarischen Staatssekretärin Flach vom 10.01.2012 auf die Fragen der Abgeordneten Bas, BT-Drucks. 17/8322, 9f).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 761/13
  Der Evaluationsbericht des Beirats hat nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen eine sichere empirische Grundlage für die Beurteilung der Berechnungsmethode des BVA als fehlerhaft geliefert, indem er die verfälschenden Auswirkungen der fehlenden Annualisierung erstmals anhand realer Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem nachgewiesen hat (vgl. im Einzelnen die Senatsurteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

  Aufgrund des Evaluationsberichts steht nunmehr fest, dass eine Änderung der Regressionsberechnungen geboten ist (siehe dazu die Senatsurteile vom 04.07.2013 in den Sachen L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 17/14
  Der Evaluationsbericht des Beirats hat nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen eine sichere empirische Grundlage für die Beurteilung der Berechnungsmethode des BVA als fehlerhaft geliefert, indem er die verfälschenden Auswirkungen der fehlenden Annualisierung erstmals anhand realer Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem nachgewiesen hat (vgl. im Einzelnen die Senatsurteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

  Aufgrund des Evaluationsberichts steht nunmehr fest, dass eine Änderung der Regressionsberechnungen geboten ist (siehe dazu die Senatsurteile vom 04.07.2013 in den Sachen L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 743/13
  Mit Urteilen vom 04.07.2013 in zwei Musterverfahren für das Ausgleichsjahr 2013 (L 16 KR 800/12 KL, Revisionsverfahren anhängig unter B 1 KR 8/14 R und L 16 KR 774/12 KL, Revisionsverfahren anhängig unter B 1 KR 10/14 R) hat der Senat die Beklagte verpflichtet, die vorläufige Höhe der Zuweisungen für das Jahr 2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu ermitteln, da es das BVA fehlerhaft unterlassen habe, im Rahmen des Berechnungsverfahrens auch die Ausgaben der im Ausgleichsjahr verstorbenen Versicherten zu annualisieren.

  Der Senat hat zu diesen Fragen in seinen den Beteiligten bekannten Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 774/12 KL und L 16 KR 800/12 KL) ausgeführt:.

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13
  In zwei Musterverfahren für das Ausgleichsjahr 2013 hat der Senat mit Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 800/12 KL, Revisionsverfahren anhängig unter B 1 KR 8/14 R und L 16 KR 774/12 KL, Revisionsverfahren anhängig unter B 1 KR 10/14 R) die Beklagte verpflichtet, die vorläufige Höhe der Zuweisungen für das Jahr 2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu ermitteln, da es das BVA fehlerhaft unterlassen habe, im Rahmen des Berechnungsverfahrens auch die Ausgaben der im Ausgleichsjahr verstorbenen Versicherten zu annualisieren.

  Der Senat hat zu diesen Fragen in seinen Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 774/12 KL und L 16 KR 800/12 KL) ausgeführt:.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12
  Der Evaluationsbericht des Beirats hat nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen eine sichere empirische Grundlage für die Beurteilung der Berechnungsmethode des BVA als fehlerhaft geliefert, indem er die verfälschenden Auswirkungen der fehlenden Annualisierung erstmals anhand realer Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem nachgewiesen hat (vgl. im Einzelnen die Senatsurteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

  Aufgrund des Evaluationsberichts steht nunmehr fest, dass eine Änderung der Regressionsberechnungen geboten ist (siehe dazu die Senatsurteile vom 04.07.2013 in den Sachen L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 646/12
  Der Evaluationsbericht des Beirats hat nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen eine sichere empirische Grundlage für die Beurteilung der Berechnungsmethode des BVA als fehlerhaft geliefert, indem er die verfälschenden Auswirkungen der fehlenden Annualisierung erstmals anhand realer Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem nachgewiesen hat (vgl. im Einzelnen die Senatsurteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

  Aufgrund des Evaluationsberichts steht nunmehr fest, dass eine Änderung der Regressionsberechnungen geboten ist (siehe dazu die Senatsurteile vom 04.07.2013 in den Sachen L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Der Evaluationsbericht des Wissenschaftlichen Beirats hat nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen eine sichere empirische Grundlage für die Beurteilung der Berechnungsmethode des BVA als fehlerhaft geliefert, indem er die verfälschenden Auswirkungen der fehlenden Annualisierung erstmals anhand realer Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem nachgewiesen hat (vgl. im Einzelnen die Senatsurteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 756/12

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Der Evaluationsbericht des Wissenschaftlichen Beirats hat nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen eine sichere empirische Grundlage für die Beurteilung der Berechnungsmethode des BVA als fehlerhaft geliefert, indem er die verfälschenden Auswirkungen der fehlenden Annualisierung erstmals anhand realer Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem nachgewiesen hat (vgl. im Einzelnen die Senatsurteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.11.2017 - L 16 KR 739/14

  Zuweisungen für Krankengeld aus dem Gesundheitsfonds

  Die Krankenkassen hätten lediglich mit der letztlich vom erkennenden Senat (u.a. Urteil v. 04.07.2013 - L 16 KR 774/12 KL) veranlassten Änderung bei der Aktualisierung der Kosten unterjährig verstorbener Versicherter zu rechnen gehabt, aber nicht damit, dass auch die hier streitige Änderung mittels eines Systembruchs innerhalb des RSA rückwirkend eingeführt werde.