Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Krankenversicherung; Operative Entfernung einer Bauchfettschürze; Rücknehmbarkeit einer Genehmigung; Fiktiver Verwaltungsakt

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Krankenversicherung; Operative Entfernung einer Bauchfettschürze; Rücknehmbarkeit einer Genehmigung; Fiktiver Verwaltungsakt

• rechtsportal.de

  Krankenversicherung

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 61 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung | Genehmigungsfiktion | Rücknahme | Aufhebung bei materieller Rechtswidrigkeit

Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (21)

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Mamma-Augmentationsplastik nach …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 16 KR 202/16

  Eine Rücknahme der Genehmigungsfiktion sei auch nach den Ausführungen des BSG im Urteil vom 08.03.2016 (a.a.O.) möglich.

  Das BSG habe in der Entscheidung vom 08.03.2016 (a.a.O.) § 42a VwVfG in Bezug genommen und zum Ausdruck gebracht, dass im Rahmen von § 13 Abs. 3a SGB V die im Rahmen von § 42a VwVfG geltenden Grundsätze Anwendung finden.

  Nach der Rechtsprechung des BSG vom 08.03.2016 (a.a.O. Rn. 28) ist die Dreiwochenfrist auch dann maßgeblich, wenn dem Versicherten entgegen der Verpflichtung aus § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V keine hinreichenden Gründe für die Überschreitung der Frist mitgeteilt werden.

  Dies wäre jedenfalls dann nicht der Fall, wenn verlangt wird, dass bei Mitteilung eines hinreichenden Grundes taggenau die Dauer des Bestehens eines solchen Grundes anzugeben ist (BSG, Urteil vom 08.03.2016, a.a.O. Rn. 20).

  Ein im Sinne von § 33 SGB X hinreichend bestimmter und fiktionsfähiger Antrag (vgl. dazu BSG, Urteil vom 08.03.2016, a.a.O. Rn. 23) liegt mit dem Antrag vom 17.12.2013 und den Ausführungen in der Bescheinigung des G-Krankenhauses vom 17.12.2013, die eingehend den Befund beschreibt und die Art der Therapie (Abdominoplastik in ITN [=Intubationsnarkose]) auch hinsichtlich des Aufwands und der Art der Durchführung (Dauer ca. 120 Minuten, stationär) benennt, vor.

  Die Gesetzesregelung ordnet diese Einschränkungen für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich, aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang und -zweck an (so BSG, Urteil vom 08.03.2016 a.a.O. Rn. 25; vgl. auch § 18 Abs. 5 Nr. 2 SGB IX in der ab dem 01.01.2018 geltenden Fassung).

  Ein Fall des Rechtsmissbrauchs (BSG, Urteil vom 08.03.2016 a.a.O. Rn. 25) liegt zur Überzeugung des Senats unter Berücksichtigung der Erklärungen der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat nicht vor.

  Der Senat kann im vorliegenden Fall im Ergebnis dahinstehen lassen, ob die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gleichwohl nur dann eingreifen kann, wenn sich der Antrag auf Leistungen bezieht, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, von den Krankenkassen also allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen sind (so etwa LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 13.09.2016 - L 4 KR 320/16, juris Rn. 51 ff.;… vgl. auch die eingehenden Ausführungen des Senats im Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, juris, Rn. 28; a.A. wohl aber BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R nach Terminbericht 17/17 vom 12.05.2017, wonach zur Klärung der Voraussetzungen einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V eine Zurückverweisung an das Landessozialgericht in einem Fall einer neuen Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V ohne die erforderliche Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses - Kopforthese - erfolgte; auch der Gesetzgeber billigt die rechtlichen Überlegungen des BSG zum Ausschluss lediglich von "Evidenz-Fällen" in seiner Entscheidung vom 08.03.2016 a.a.O. ausweislich der Gesetzesbegründung zu § 18 SGB IX in der ab dem 01.01.2018 geltenden Fassung, siehe hierzu BR-Drs.

  Die spätere ablehnende Entscheidung der Beklagten in der Sache - hier vom 10.02.2014 - lassen die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion unberührt; die Ablehnung der Leistung regelt weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf der fingierten Genehmigung im Sinne von §§ 45, 47 SGB X (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 a.a.O. Rn. 32).

  Soweit die Ausführungen des BSG (Urteil vom 08.03.2016 a.a.O. Rn. 31, 32) in eine andere Richtung deuten, folgt der Senat ihnen nicht.

  Die Krankenkasse sei nach Fristablauf nicht mit allen Einwendungen gegen die fingierte Genehmigung ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 08.03.2016 a.a.O. Rn. 31).

  Die Überlegungen des BSG in der Entscheidung vom 08.03.2016 (a.a.O.) erscheinen in diesem Zusammenhang auch wenig konsistent.

  Das BSG weist nämlich im Zusammenhang mit der Problematik der Bestimmtheit des die Genehmigungsfiktion erst ermöglichenden Antrages zu Recht auf die allgemeinen Regelungen in § 42a VwVfG hin (BSG, Urteil vom 08.03.2016, a.a.O., Rn. 23).

  Insoweit sind vorrangig ggf. psychotherapeutische Behandlungen in Anspruch zu nehmen (vgl. zuletzt auch BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 28, juris, Rn. 16).

  Angesichts der Ausführungen des Sozialgerichts verweist der Senat hierzu eingehend auf die (ständige) höchstrichterliche Rechtsprechung (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 08.03.2016, a.a.O. Rn. 14), der er folgt.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

  Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 16 KR 202/16

  Der Senat kann im vorliegenden Fall im Ergebnis dahinstehen lassen, ob die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gleichwohl nur dann eingreifen kann, wenn sich der Antrag auf Leistungen bezieht, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, von den Krankenkassen also allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen sind (so etwa LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 13.09.2016 - L 4 KR 320/16, juris Rn. 51 ff.; vgl. auch die eingehenden Ausführungen des Senats im Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, juris, Rn. 28; a.A. wohl aber BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R nach Terminbericht 17/17 vom 12.05.2017, wonach zur Klärung der Voraussetzungen einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V eine Zurückverweisung an das Landessozialgericht in einem Fall einer neuen Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V ohne die erforderliche Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses - Kopforthese - erfolgte; auch der Gesetzgeber billigt die rechtlichen Überlegungen des BSG zum Ausschluss lediglich von "Evidenz-Fällen" in seiner Entscheidung vom 08.03.2016 a.a.O. ausweislich der Gesetzesbegründung zu § 18 SGB IX in der ab dem 01.01.2018 geltenden Fassung, siehe hierzu BR-Drs.

  Die Genehmigungsfiktion sollte damit nur die Beschaffung der zustehenden Leistung einfacher machen (Beschluss des Senats vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, juris, Rn. 28).

• BSG, 25.03.1999 - B 9 V 11/98 R

  Kriegsopferversorgung - Hörgerät- anerkannter Gesundheitsschaden - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 16 KR 202/16

  Die Beklagte war schließlich auch nicht wegen Zeitablaufs an der Rücknahme gehindert, weil vorliegend kein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, sondern die Bewilligung einer (einmaligen) konkreten Heilbehandlungsmaßnahme (BSG, SozR 3-3100 § 10 Nr. 6) im Streit steht, so dass die Zweijahresfrist des § 45 Abs. 3 Satz 1 SGB X keine Anwendung findet.

 
• OVG Sachsen, 18.01.2006 - 1 B 444/05

  Mädlerpassage bleibt uneingeschränkt zugänglich

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 16 KR 202/16

  Im Übrigen regelt auch § 42a VwVfG selbst nicht, unter welchen Voraussetzungen eine fingierte Genehmigung als rechtsfehlerhaft anzusehen ist, so dass die entsprechende allgemeine Verweisung nur Sinn macht, wenn die Genehmigung auch im Fall der fehlenden materiellen Voraussetzungen des fingierten Anspruchs beseitigt werden kann (dies entspricht auch der einheitlichen Rechtsprechung der Verwaltungsgerichtsbarkeit, vgl. statt vieler Hamburgisches OVG, Beschluss vom 25.07.2016 - 2 Bs 95/16; Sächsisches OVG, Urt. vom 18.01.2006 - 1 B 444/05, beide unter juris).
• BVerwG, 28.02.1975 - IV C 30.73

  Umdeutung gebundener Verwaltungsakte; Flächennutzungsplan als öffentlicher Belang …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 16 KR 202/16

  Ohnehin hat es das Bundesverwaltungsgericht schon vor Geltung dieser Norm als selbstverständlich angesehen, dass die Genehmigung im Fall der fehlenden materiellen Voraussetzungen des genehmigten Anspruchs zurückgenommen werden kann (BVerwG, Urteil vom 28.02.1975 - IV C 30.73, juris Rn. 26).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

  Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 16 KR 202/16

  3 Abs. 1 GG gebietet zur Überzeugung des Senats nicht, der Genehmigungsfiktion auch eine Sachleistungs- bzw. Naturalleistungsansprüche begründende Wirkung beizumessen (a.A. etwa LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER, juris Rn. 7 m.w.N.).
• LSG Hessen, 10.12.2015 - L 1 KR 413/14

  Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist auf den …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 16 KR 202/16

  Dabei sprechen zur Überzeugung des Senats durchaus gewichtige Gründe für eine nur begrenzte Reichweite der Rechtsfolgenanordnung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V (so etwa LSG Hessen, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14, juris;… Helbig, a.a.O., § 13 Rn. 71.1-3) insoweit, als keine Ansprüche auf Sachleistung begründet werden und die vom BSG für seine Auffassung insbesondere herangezogene Sanktionsabsicht des Gesetzgebers allein in einer beschleunigten und damit erleichterten Befugnis zur Selbstbeschaffung mündet (…vgl. auch Helbig, a.a.O, § 13 Rn. 71.1).
• OVG Hamburg, 25.07.2016 - 2 Bs 95/16

  Vorläufiger Rechtsschutz gegen Rücknahme einer fiktiven Baugenehmigung wegen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 16 KR 202/16

  Im Übrigen regelt auch § 42a VwVfG selbst nicht, unter welchen Voraussetzungen eine fingierte Genehmigung als rechtsfehlerhaft anzusehen ist, so dass die entsprechende allgemeine Verweisung nur Sinn macht, wenn die Genehmigung auch im Fall der fehlenden materiellen Voraussetzungen des fingierten Anspruchs beseitigt werden kann (dies entspricht auch der einheitlichen Rechtsprechung der Verwaltungsgerichtsbarkeit, vgl. statt vieler Hamburgisches OVG, Beschluss vom 25.07.2016 - 2 Bs 95/16; Sächsisches OVG…, Urt. vom 18.01.2006 - 1 B 444/05, beide unter juris).
• LSG Bayern, 07.09.2016 - L 20 KR 597/15

  Kein Anspruch auf eine Operation in Form einer Sachleistung wegen einer …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 16 KR 202/16

  Auch das Bayerische LSG (Urteil vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15, juris Rn. 28 ff.) ist entgegen dem BSG der Auffassung, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V keinen Sachleistungsanspruch begründet.
• SG München, 07.02.2017 - S 39 KR 1976/16

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 16 KR 202/16

  Es ist nicht gerechtfertigt, durch weitere formale Anforderungen unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes im Rahmen der Ermessensentscheidung aufzustellen und weitere Gründe zu fordern, die gegen einen Vertrauensschutz des Versicherten im konkreten Fall sprechen (vgl. zu diesen Überlegungen Padé in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, § 45 Rn. 46.2 unter Verweis auf SG München, Gerichtsbescheid vom 07.02.2017 - S 39 KR 1976/16, juris Rn. 34).
• SG Speyer, 21.12.2016 - S 16 KR 573/15

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - stationäre medizinische Rehabilitation - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.03.2017 - L 4 KR 22/16
• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R

  Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - Schädelasymmetrie im …
• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 9/04 R

  Krankenversicherung - Nichtbestehen eines Anspruchs auf Krankenbehandlung in Form …
• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer brustvergrößernden Operation - …
• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 23/03 R

  Kostenübernahme durch die Krankenversicherung bei brustvergrößernder Operation
• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …
• LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 320/16

  Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 nur für Leistungen der gesetzlichen …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.12.2016 - L 1 KR 680/15

  Krankenversicherungsrecht; Genehmigungsfiktion bei Liposuktion; …
• LSG Sachsen, 06.02.2017 - L 1 KR 242/16

  Krankenversicherung
• LSG Bayern, 03.02.2017 - L 5 KR 471/15

  Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3a SGB V bei medizinischen Hilfsmittel

• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

  Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?

  Eine fingierte Genehmigung nach dem Leistungsrecht der GKV (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V) begründet keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch (…Aufgabe von BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33 RdNr 25;… zuletzt BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 16; gegen einen Naturalleistungsanspruch auch Hessisches LSG vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 - juris RdNr 31 ff; Bayerisches LSG vom 7.9.2016 - L 20 KR 597/15 - juris RdNr 28 ff; LSG Nordrhein-Westfalen vom 6.4.2017 - L 16 KR 202/16 - juris RdNr 42 ff;… Helbig in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 13 RdNr 141 ff; Knispel, SGb 2014, 374 ff; ders, GesR 2017, 749, 753; von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f; Rieker, NZS 2015, 294, 297;… Heinig in NK-GesundhR, 2. Aufl 2018, § 13 SGB V RdNr 34; Barkow von Creytz, KrV 2020, 6, 9; für einen Naturalleistungsanspruch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juli 2019, § 13 RdNr 58r; Schifferdecker in Kasseler Komm, SGB V, Stand August 2019, § 13 RdNr 134 und 145;… Ulmer in Eichenhofer/von Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 3. Aufl 2018, § 13 RdNr 81; ders, SGb 2017, 567, 568 f) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 25.02.2019 - L 11 KR 240/18

  Übernahme der Kosten für die Versorgung mit Cannabis in der gesetzlichen …

  Nach anderer Auffassung (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.04.2017 - L 16 KR 202/16 - offen gelassen von LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 09.01.2018 - L 5 KR 697/17 B ER -) gilt die Fünf-Wochen-Frist trotz Einschaltung des MDK dann nicht, wenn keine ordnungsgemäße Mitteilung an den Antragsteller erfolgt.
• SG Düsseldorf, 31.07.2017 - S 9 KR 947/16
  Der Durchführung eines Widerspruchsverfahrens bezüglich des Rücknahmebescheides vom 22.09.2016 bedarf es daher nicht (vgl. LSG NRW, Urteil vom 06.04.2017 - L 16 KR 202/16, sozialgerichtsbarkeit.de).

  Denn ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der Voraussetzungen aus § 13 Abs. 3a SGB V, nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs (…so BSG, aaO, Rn. 32, juris; BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R, Terminbericht Nr. 31/17; aA LSG NRW, Urteil vom 06.04.2017 - L 16 KR 202/16, sozialgerichtsbarkeit.de).

• LSG Bayern, 05.06.2018 - L 5 KR 502/16

  Postbariatrische Straffungsoperation wegen fiktiver Genehmigung

  Damit ist der Schutzgedanke des § 45 Abs. 3 SGB V, nämlich die Stärkung des Begünstigten mit zunehmenden zeitlichen Abstand vom Zeitpunkt der Leistungsbewilligung, auch auf Genehmigungsfiktionen anzuwenden (aA LSG NRW Urt. v. 06.04.2017 - L 16 KR 202/16 ohne weitere Begründung bei Abstellen auf die der Fiktion unterliegende einmalige Leistung).
• SG Berlin, 28.01.2021 - S 193 KR 1999/18

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - geschlechtsrückangleichende …

  "Eine fingierte Genehmigung nach dem Leistungsrecht der GKV (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V) begründet keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch (…Aufgabe von BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33 RdNr 25;… zuletzt BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 16; gegen einen Naturalleistungsanspruch auch Hessisches LSG vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 - juris RdNr 31 ff; Bayerisches LSG vom 7.9.2016 - L 20 KR 597/15 - juris RdNr 28 ff; LSG Nordrhein-Westfalen vom 6.4.2017 - L 16 KR 202/16 - juris RdNr 42 ff;… Helbig in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 13 RdNr 141 ff; Knispel, SGb 2014, 374 ff; ders, GesR 2017, 749, 753; von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f; Rieker, NZS 2015, 294, 297;… Heinig in NK-GesundhR, 2. Aufl 2018, § 13 SGB V RdNr 34; Barkow von Creytz, KrV 2020, 6, 9; für einen Naturalleistungsanspruch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juli 2019, § 13 RdNr 58r; Schifferdecker in Kasseler Komm, SGB V, Stand August 2019, § 13 RdNr 134 und 145;… Ulmer in Eichenhofer/von Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 3. Aufl 2018, § 13 RdNr 81; ders, SGb 2017, 567, 568 f).