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   LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16   

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LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16 (https://dejure.org/2019,57016)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 09.10.2019 - L 11 KA 41/16 (https://dejure.org/2019,57016)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 09. Oktober 2019 - L 11 KA 41/16 (https://dejure.org/2019,57016)
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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (21)

  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16
    Die Fehlerhaftigkeit sei i.S.d. Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R - zu häufig.

    Eine auf den Versicherten beziehbare Datenübermittlung von den Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen sollte deshalb auch für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfung nur zulässig sein, soweit ein Arzt im Rahmen des Prüfverfahrens die Verordnungsweise darzulegen habe (BSG, Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

    Aus den gesetzlichen Regelungen ergibt sich somit, dass Durchschnittswert- und Richtgrößenprüfungen der Wirtschaftlichkeit von Heilmittelverordnungen auf der Grundlage der von den Krankenkassen ohne Versichertenbezug übermittelten elektronischen Daten und nicht auf der Grundlage der vollständigen Originalbelege durchzuführen sind (BSG, Urteile vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 und vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R - a.a.O.).

    Eine generelle Heranziehung sämtlicher versichertenbezogener Verordnungsblätter ohne einzelfallbezogenen Aufklärungsbedarf gestattet § 298 SGB V hingegen nicht (BSG, Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R - a.a.O.).

    Dies folgt aus der Konzeption der §§ 284 ff iVm §§ 296, 297 SGB V, wonach die elektronische Erfassung und Verarbeitung der verordnungsbezogenen Daten die Grundlage für die Verordnungsprüfung bilden sollen (BSG, Urteile vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R - und vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R - jeweils a.a.O.).

    Soweit die vollständige Beiziehung der Originalverordnungsblätter bzw. Printimages nicht gelingt, haben die Prüfgremien einen entsprechenden Sicherheitsabschlag von dem ggf festzusetzenden Regress vorzunehmen (BSG, Urteil vom 6. Mai 2009 - B 6 KA 17/08 R -, Urteil vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R -, Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R - jeweils a.a.O.).

    Lediglich pauschale Behauptungen, das Verordnungsvolumen sei nicht ordnungsgemäß erfasst worden, lösen keine Verpflichtung zu weiterer Beweiserhebung und ggf. zur Vorlage versichertenbezogener Verordnungsblätter aus (BSG, Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R - a.a.O.).

  • BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16
    Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehen, mithin ihn in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteile vom 6. September 2000 - B 6 KA 24/99 R - a.a.O., vom 6. September 2000 - B 6 KA 46/99 R - a.a.O., vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 und vom 16. Juni 2003 - B 6 KA 45/02 R -).

    Eine solche Entkräftung des Anscheinsbeweises kann sich zum einen aus Praxisbesonderheiten und zum anderen aus sog. kompensierenden Einsparungen ergeben (u.v.a. BSG, Urteil vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R - a.a.O.).

    Ihn trifft hinsichtlich dieser Einwendungen die Darlegungslast (BSG Urteil vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R - a.a.O.).

    Diese dient im Wesentlichen dazu, die rechtliche Prüfung des Behandlungs- bzw. Verordnungsverhaltens durch medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte zu ergänzen und abzurunden (vgl. BSG vom 9. Juni 1999 - B 6 KA 21/98 R a.a.O. - und vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R - a.a.O.).

  • BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16
    Aus den gesetzlichen Regelungen ergibt sich somit, dass Durchschnittswert- und Richtgrößenprüfungen der Wirtschaftlichkeit von Heilmittelverordnungen auf der Grundlage der von den Krankenkassen ohne Versichertenbezug übermittelten elektronischen Daten und nicht auf der Grundlage der vollständigen Originalbelege durchzuführen sind (BSG, Urteile vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 und vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R - a.a.O.).

    Dies folgt aus der Konzeption der §§ 284 ff iVm §§ 296, 297 SGB V, wonach die elektronische Erfassung und Verarbeitung der verordnungsbezogenen Daten die Grundlage für die Verordnungsprüfung bilden sollen (BSG, Urteile vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R - und vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R - jeweils a.a.O.).

    Soweit die vollständige Beiziehung der Originalverordnungsblätter bzw. Printimages nicht gelingt, haben die Prüfgremien einen entsprechenden Sicherheitsabschlag von dem ggf festzusetzenden Regress vorzunehmen (BSG, Urteil vom 6. Mai 2009 - B 6 KA 17/08 R -, Urteil vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R -, Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R - jeweils a.a.O.).

    Denn jedes Quartal ist für sich zu betrachten, so wie in der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch sonst die gesonderte Beurteilung jeden Quartals erforderlich ist (vgl. BSG, Urteil vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R - a.a.O.).

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16
    Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (u.v.a. BSG, Urteile vom 10. Mai 2000 - B 6 KA 25/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 49, vom 6. September 2000 - B 6 KA 24/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 49, vom 12. Dezember 2001 - B 6 KA 7/01 R - a.a.O. und vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R - a.a.O.).

    Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehen, mithin ihn in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteile vom 6. September 2000 - B 6 KA 24/99 R - a.a.O., vom 6. September 2000 - B 6 KA 46/99 R - a.a.O., vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 und vom 16. Juni 2003 - B 6 KA 45/02 R -).

    Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden (BSG, Urteil vom 06. September 2000 - B 6 KA 24/99 R - a.a.O.).

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen war die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Urteile vom 9. September 1998 - B 6 KA 50/97 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 45; vom 9. Juni 1999 - B 6 KA 21/98 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 47; vom 6. September 2000 - B 6 KA 46/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 51; vom 12. Dezember 2001 - B 6 KA 7/01 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 und vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR (4-2500 § 106 Nr. 3).

    Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (u.v.a. BSG, Urteile vom 10. Mai 2000 - B 6 KA 25/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 49, vom 6. September 2000 - B 6 KA 24/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 49, vom 12. Dezember 2001 - B 6 KA 7/01 R - a.a.O. und vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R - a.a.O.).

    Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehen, mithin ihn in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteile vom 6. September 2000 - B 6 KA 24/99 R - a.a.O., vom 6. September 2000 - B 6 KA 46/99 R - a.a.O., vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 und vom 16. Juni 2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2010 - L 11 KA 4/09

    Vertragsarztangelegenheiten

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16
    Der Senat hat mangels Beschwer des betroffenen Vertragsarztes gebilligt, dass die Prüfungsgremien bei einer Prüfung nach Durchschnittswerten Praxisbesonderheiten nach den Vorgaben einer Richtgrößenvereinbarung berücksichtigen (vgl. z.B. Urteil vom 24. November 2010 - L 11 KA 4/09 - juris).

    Es muss festgestellt werden, - durch welche vermehrten Leistungen der Arzt - in welcher Art von Behandlungsfällen - aus welchem Grund - welche Einsparungen erzielt hat (u.v.a. BSG vom 5. November 1997 - 6 Rka 1/97 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 42; Senat, Urteile vom 29. Januar 1997 - L 11 Ka 52/96 - juris und vom 24. November 2010 - L 11 KA 4/09 -).

  • BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen war die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Urteile vom 9. September 1998 - B 6 KA 50/97 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 45; vom 9. Juni 1999 - B 6 KA 21/98 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 47; vom 6. September 2000 - B 6 KA 46/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 51; vom 12. Dezember 2001 - B 6 KA 7/01 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 und vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR (4-2500 § 106 Nr. 3).

    Diese dient im Wesentlichen dazu, die rechtliche Prüfung des Behandlungs- bzw. Verordnungsverhaltens durch medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte zu ergänzen und abzurunden (vgl. BSG vom 9. Juni 1999 - B 6 KA 21/98 R a.a.O. - und vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R - a.a.O.).

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

    Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen war die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Urteile vom 9. September 1998 - B 6 KA 50/97 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 45; vom 9. Juni 1999 - B 6 KA 21/98 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 47; vom 6. September 2000 - B 6 KA 46/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 51; vom 12. Dezember 2001 - B 6 KA 7/01 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 und vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR (4-2500 § 106 Nr. 3).

    Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehen, mithin ihn in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteile vom 6. September 2000 - B 6 KA 24/99 R - a.a.O., vom 6. September 2000 - B 6 KA 46/99 R - a.a.O., vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 und vom 16. Juni 2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen war die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Urteile vom 9. September 1998 - B 6 KA 50/97 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 45; vom 9. Juni 1999 - B 6 KA 21/98 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 47; vom 6. September 2000 - B 6 KA 46/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 51; vom 12. Dezember 2001 - B 6 KA 7/01 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 und vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR (4-2500 § 106 Nr. 3).

    Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (u.v.a. BSG, Urteile vom 10. Mai 2000 - B 6 KA 25/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 49, vom 6. September 2000 - B 6 KA 24/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 49, vom 12. Dezember 2001 - B 6 KA 7/01 R - a.a.O. und vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R - a.a.O.).

  • BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16
    Davon ausgehend hat der Beklagte mit seinem Bescheid vom 3. November 2010 eine unwirtschaftliche Verordnungsweise des Klägers in beanstandungsfreier Weise im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums (u.v.a. BSG, Urteile vom 28. Oktober 1992 - 6 RKa 3/92 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 15, vom 15. November 1995 - 6 RKa 4/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 31 und vom 6. Mai 2009 - B 6 KA 17/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 23) angenommen.

    Soweit die vollständige Beiziehung der Originalverordnungsblätter bzw. Printimages nicht gelingt, haben die Prüfgremien einen entsprechenden Sicherheitsabschlag von dem ggf festzusetzenden Regress vorzunehmen (BSG, Urteil vom 6. Mai 2009 - B 6 KA 17/08 R -, Urteil vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R -, Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R - jeweils a.a.O.).

  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg -

  • BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 18/11 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung -

  • BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

    Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen

  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

    Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung

  • BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

    Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 29.01.1997 - L 11 Ka 52/96
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10

    Vertragsarztangelegenheiten

  • BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen

  • BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei

  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher

  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 4/95

    Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise eines Vertragsarztes durch die Gerichte

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