Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• medcontroller.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• christmann-law.de (Kurzinformation)

  Intensivmedizinische Komplexbehandlung kann Krankenhaus nur abrechnen, wenn ein Arzt durchgehend auf der Intensivstation ist

Verfahrensgang

• SG Aachen, 04.08.2015 - S 13 KR 384/14
• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.07.2019 - L 10 KR 538/15

Wird zitiert von ... (8)Neu Zitiert selbst (5)

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.07.2019 - L 10 KR 538/15

  Danach müssen ua folgende Mindestmerkmale kumulativ vorliegen (vgl hierzu auch Urteil des BSG vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R in juris Rn 17):.

  Diese Auslegungs- und Anwendungsprinzipien gelten in vergleichbarer Weise für die vom DIMDI erteilten Hinweise zur Auslegung und Anwendung einzelner OPS-Kodes (vgl Urteil des BSG vom 18.07.2013, aaO, Rn 15 mwN).

  Dieser Auslegungshinweis entspricht dem Wortlaut des OPS-Kodes, der auf die Gewährleistung der ständigen Anwesenheit und damit nicht auf die tatsächlichen Umstände im Einzelnen, sondern auf eine Planungs- und Strukturkomponente abstellt (vgl hierzu Urteil des BSG vom 18.07.2013, aaO, Rn 18).

  Die Auslegung des OPS-Codes 8-980 ist durch höchst- und obergerichtliche Rechtsprechung (Urteil des BSG vom 18.07.2013, aaO, Urteil des LSG NRW vom 08.03.2018, aaO) geklärt.

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.07.2019 - L 10 KR 538/15

  Dieser setzt voraus, dass der Berechtigte (hier die Klägerin) im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne Rechtsgrund erbracht hat (vgl Urteil des Bundessozialgerichts - BSG - vom 14.10.2014, B 1 KR 27/13 R, juris Rn 9).

  Allein der Zeitablauf reicht hier nicht (vgl Urteil des BSG vom 14.10.2014, B 1 KR 27/13 R, in juris Rn 36 f).

  Nach der bis zum 31.12.2018 geltenden Rechtslage unterlag der Anspruch einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung einer 4-jährigen Verjährung (vgl ua Urteil des BSG vom 14.10.2014, B 1 KR 27/13 R in juris Rn 33).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2018 - L 5 KR 174/15

  Vergütung einer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.07.2019 - L 10 KR 538/15

  Der Arzt muss wirklich in des Team der Intensivstation eingebunden sein (vgl hierzu Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 08.03.2018, L 5 KR 174/15 in juris, Rn 59 ff).

  Die Auslegung des OPS-Codes 8-980 ist durch höchst- und obergerichtliche Rechtsprechung (Urteil des BSG vom 18.07.2013, aaO, Urteil des LSG NRW vom 08.03.2018, aaO) geklärt.

• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 7/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Einwand unzulässiger Rechtsausübung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.07.2019 - L 10 KR 538/15

  Die Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch auf Prozesszinsen - 2 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz (§ 247 BGB) - ergibt sich aus § 69 Abs. 1 S 3 SGB V, §§ 291, 288 Abs. 1 S 2 BGB iVm § 15 Abs. 1 S 4 Landesvertrag NRW (vgl Urteil des BSG vom 21.04.2015, B 1 KR 7/15 R in juris, Rn 21).
• BSG, 20.03.2018 - B 1 KR 25/17 R

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.07.2019 - L 10 KR 538/15

  FPV mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben sowie allgemeine und spezielle Kordierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kordierrichtlinien - DKR -) bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für die Behandlung maßgebliche Diagnosis Related Group (DRG-) Position folgt (vgl ua BSG, Urteil vom 20.03.2018, B 1 KR 25/17 R in juris Rn 12 ff).

• SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19
  Auch sei es bei der Klägerin nicht so, dass wie in den Sachverhaltskonstellationen LSG, Urt. v. 08.03.2017 - L 5 KR 174/15 -, - L 5 KR 11/15 - und Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 - der diensthabende Anästhesist der Intensivstation mit der Aufgabe betraut war, in der Notfallaufnahme bei entsprechenden Situationen bis zum Eintreffen des Hintergrunddienstes tätig zu werden.

  Denn es handele sich nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK eingeschalten werden müsse, sondern um eine solche die aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen sei (…so SG Düsseldorf, Urt. v. 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11 -, Rn. 25, juris, bestätigt durch LSG NRW, Urt. v. 08.12.2016 - L 5 KR 11/15 - und BSG, Urt. v. 16.11.2017 - B 1 KR 11/17 B -, juris; vgl. auch LSG, Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 -).

  Folglich ist lediglich sicherzustellen, dass nicht planmäßig Konstellationen eintreten, in welcher die Vorgabe einer ständigen ärztlichen Anwesenheit im Einzelfall nicht erfüllt ist (LSG NRW, Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 -, Rn. 35, juris).

  Zudem hat das LSG NRW in einem Urt. v. 10.07.2019 - B 10 KR 538/15 -, Rn. 31 und 33 das Vorliegen des Mindestmerkmals für eine organisatorische Struktur verneint, nach der nachts der Anästhesist und ein Internist anwesend waren, der im Bedarfsfall Aufgaben auf der Normalstation wie z. B. Notfälle übernahm.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.06.2021 - L 10 KR 776/20

  Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen …

  Da ein neuer Vertrag bislang nicht zustande gekommen ist, ist der gekündigte Vertrag weiter anzuwenden, was von den Beteiligten auch nicht in Abrede gestellt wird (ständige Rspr vgl LSG NRW, Urteil vom 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 - juris, Rn 38).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.01.2022 - L 16 KR 265/19

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Die von der Beklagten und dem Gericht angeführten Gerichtsentscheidungen (LSG NRW, Urteile vom 08.12.2016 - L 5 KR 11/15 - und vom 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 -) beträfen andere Sachverhalte, da dort eine personelle Minderbesetzung in den Nacht- und Wochenenddiensten mit dem auf der Intensivstation tätigen Anästhesisten ausgeglichen werden sollte, bzw. die Intensivmediziner der Intensivstation auf anderen Stationen Bereitschaftsdienst hatten.

  Bei der wortgetreuen Anwendung des Kodes 8-980 kann von einer ständigen ärztlichen Anwesenheit gemäß dem Mindestmerkmal nicht gesprochen werden, wenn ein Arzt auf der Intensivstation nicht durchgehend anwesend ist (vgl. LSG, NRW, Urteil vom 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 -, Rn. 32, juris).

  Die Kenntnis vom aktuellen Gesundheitszustand aller Patienten der Intensivstation muss bei sämtlichen Mitgliedern des Teams einzeln und gleichzeitig vorliegen (vgl. LSG NRW…, Urteil vom 08.03.2018 - L 5 KR 174/15, Rn. 59, juris und Urteil vom 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 -, Rn. 32, juris).

 
• SG Duisburg, 14.12.2020 - S 60 KR 2374/19
  Denn es handele sich nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK eingeschalten werden müsse, sondern um eine solche die aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen sei (…so SG Düsseldorf, Urt. v. 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11 -, Rn. 25, juris, bestätigt durch LSG NRW, Urt. v. 08.12.2016 - L 5 KR 11/15 - und BSG, Urt. v. 16.11.2017 - B 1 KR 11/17 B -, juris; vgl. auch LSG, Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 -).
• SG Duisburg, 04.05.2020 - S 60 KR 2844/18
  aa) Auch die Klägerin geht in ihrem Schriftsatz vom 11.03.2020 prinzipiell von einem Verwertungsverbot aus, meint dann aber, dass das Verwertungsverbot nicht für Überprüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gelten würde (so für Fälle vor dem 31.12.2015 auch LSG NRW, Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 - Rn. 39 unter ausdrücklichen Verweis auf die Gründe des SG Aachen, Urt. v. 04.08.2015 - S 13 KR 383/14 -, Rn. 14).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.09.2021 - L 11 KR 472/17

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Die Klägerin hat noch vor Ablauf der Verjährungsfristen rechtzeitig Klage erhoben und damit den Eintritt der Verjährung der Forderung gemäß § 45 Abs. 2 SGB I i.V.m. § 204 Abs. 1 Nr. 1 BGB gehemmt (vgl. hierzu ausführlich Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10. Juli 2019 - L 10 KR 538/15 -).
• SG Karlsruhe, 23.09.2019 - S 5 KR 4076/18

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsstreit - Regelungen über verkürzte …

  Sie erfassen indes keine Ansprüche, die bis zum 9.11.2018 bereits rechtshängig waren (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.7.2019, L 10 KR 538/15, Rdnr. 42 f. - nach Juris) - so wie hier:.
• SG Düsseldorf, 26.04.2021 - S 30 KR 2131/19
  Dazu hat das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 10. Juli 2019 - L 10 KR 538/15 -, Rn. 31, juris) bereits ausgeführt:.