Volltextveröffentlichungen (4)

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)
• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo) (Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Köln, 28.09.2018 - S 23 KR 2132/16
• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18
• BSG - B 1 KR 4/21 R (anhängig)

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (14)

• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18

  Es genügt, dass sie - wie vorliegend - die bezifferte Restzahlung auf eine Sammelrechnung mit klaren Einzelpositionen geltend macht, deren Erfüllung durch Aufrechnung in der Anrechnungsreihenfolge des § 366 Abs. 2 BGB sie bestreitet (zuletzt BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R -, BSGE 129, 1-10, SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, Rn. 8).

  Gleichwohl ergibt sich aus der Anfügung des Satzes 4 in § 275 Abs. 1c SGB V durch Art. 6 Nr. 21a Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) vom 10.12.2015 (BGBl. I 2229) mit Wirkung vom 01.01.2016 (vgl. Art. 6 Nr. 21a, Art. 9 Abs. 1 KHSG) zwingend, dass die bereits auf der Grundlage von § 275 Abs. 1c SGB V in der bis zum 31.12.2015 erlassene PrüfvV ab Januar 2016 auch auf (rein) sachlich-rechnerische Prüfungen anwendbar ist (offengelassen in BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R -, BSGE 129, 1-10, SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, Rn. 15).

  Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung steht diese Vorschrift zunächst dem sich aus§ 15 Abs. 4 Satz 2 Landesvertrag NRW ergebenden Aufrechnungsverbot (vgl. etwa LSG Nordrhein-Westfalen…, Urteil vom 03. Juni 2003 - L 5 KR 205/02 -, Rn. 18 ff., juris, LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 01. September - L 16 KR 212/08 - KHE 2011/210) entgegen und führt zu dessen Nichtigkeit (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R -, BSGE 129, 1-10, SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, Rn. 26).

  Nach seinem Wortlaut verlangt die Vorschrift entsprechend der (zeitlich nach der sozialgerichtlichen Entscheidung ergangenen) höchstrichterlichen Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R -, BSGE 129, 1-10, SozR 4-7610 § 366 Nr. 2) darüber hinaus lediglich, den Leistungsanspruch, mit dem aufgerechnet werden soll, und den Erstattungsanspruch "genau zu benennen", also nach Art und Höhe zu individualisieren.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.07.2020 - L 16 KR 395/16

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18

  Denn § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 regelt entgegen der Auffassung der Beklagten und des Sozialgerichts keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist dergestalt, dass die Klägerin nur Anspruch auf einen "unstrittigen Rechnungsbetrag" hätte, mithin hier keinerlei (weitere) Zahlung mehr verlangen könnte bzw. sich einem Erstattungsanspruch ausgesetzt sähe, weil eine Beurteilung unter Berücksichtigung der gesamten Patientenunterlagen ausschiede (vgl. Urteil des Senats vom 09.07.2020 - L 16 KR 395/16 -, juris; Revision anhängig B 1 KR 43/10 R; a.A.

  Angesichts des Umstandes, dass die PrüfvV 2014 in § 8 Satz 4 explizit regelt, dass die Frist in § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 als Ausschlussfrist wirkt und dieser Terminus den Regelungsparteien tatsächlich sowie in seiner rechtlichen Bedeutung ersichtlich bewusst war, ist für den Senat nicht nachvollziehbar, dass im Rahmen des § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 einvernehmlich die Regelung einer Ausschlussfrist mit der Konsequenz ggf. massiver Anspruchsverluste (vgl. etwa die der Entscheidung des Senats vom 09.07.2020, a.a.O., zugrundeliegenden Forderung von mehr als 400.000,00 Euro) geregelt werden konnte und sollte.

  Dabei berücksichtigt der Senat auch die ansonsten zumeist unverhältnismäßigen Folgen (zu diesem Aspekt auch Middendorf/Haverkamp, KH 2018, 940-946) eines ggf. nur marginalen - unter Umständen auf Unzulänglichkeiten eines Dritten (also etwa eines mit der Übermittlung beauftragten Unternehmens) beruhenden - Versäumnisses hinsichtlich einer noch dazu angesichts eines offenkundigen Massengeschäfts vergleichsweise knapp bemessenen Frist (vgl. dazu Urteil des Senats vom 09.07.2020 a.a.O.).

• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Nachreichen von …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18

  etwa BSG, Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R -, Rn. 16, juris; LSG Baden Württemberg, Urteil vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 53, juris; Hessisches LSG, Urteil vom 28.05.2020 - L 8 KR 221/18 -, Rn. 26, juris, Revision anhängig B 1 KR 24/20 R).

  Der Senat erachtet die entgegenstehende, lediglich in einem rechtlich unverbindlichen Obiter Dictum unter Verweis auf LSG Baden Württemberg (…Urteil vom 17.04.2018 a.a.O.) geäußerte, sich nicht einmal im Ansatz mit den in Literatur und Rechtsprechung hierzu ausgetauschten Argumenten auseinandersetzende (…vgl. dazu etwa Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB, 04/19, § 109 SGB V, Rn. 224; Middendorf/Haverkamp, KH 2018, 940-946) Rechtsauffassung des Bundessozialgerichts in seinem Urteil vom 19.11.2019 (a.a.O.) weiterhin für nicht überzeugend (vgl. dazu auch Thomae, GesR 2020, 225-226; Schliephorst, KH 2020, 427).

 
• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17

  Krankenversicherung - Aufrechnung - Erstattungsforderungen - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18

  etwa BSG, Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R -, Rn. 16, juris; LSG Baden Württemberg, Urteil vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 53, juris; Hessisches LSG, Urteil vom 28.05.2020 - L 8 KR 221/18 -, Rn. 26, juris, Revision anhängig B 1 KR 24/20 R).

  Der Senat erachtet die entgegenstehende, lediglich in einem rechtlich unverbindlichen Obiter Dictum unter Verweis auf LSG Baden Württemberg (Urteil vom 17.04.2018 a.a.O.) geäußerte, sich nicht einmal im Ansatz mit den in Literatur und Rechtsprechung hierzu ausgetauschten Argumenten auseinandersetzende (…vgl. dazu etwa Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB, 04/19, § 109 SGB V, Rn. 224; Middendorf/Haverkamp, KH 2018, 940-946) Rechtsauffassung des Bundessozialgerichts in seinem Urteil vom 19.11.2019 (…a.a.O.) weiterhin für nicht überzeugend (vgl. dazu auch Thomae, GesR 2020, 225-226; Schliephorst, KH 2020, 427).

• LSG Hessen, 28.05.2020 - L 8 KR 221/18

  Gesetzliche Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18

  Der nach Begleichung der Rechnung im Übrigen verbleibende und nachfolgend zur Aufrechnung gestellte Vergütungsanspruch in Höhe des im vorliegenden Verfahren streitigen Betrags von 3.938,29 EUR ist weder erloschen (diese Begrifflichkeit verwendend: Hessisches LSG, Urteil vom 28.05.2020 - L 8 KR 221/18 -, Rn. 23, juris) noch ist die Geltendmachung des Vergütungsanspruchs insoweit ausgeschlossen, weil dem MDK lediglich die angeforderten Unterlagen für den stationären Aufenthalt vom 02.03.2016 bis zum 15.03.2016 seitens des Krankenhauses zur Verfügung gestellt worden waren und - allein diese zu Grunde legend - der OPS 5-393.61 sowie die Nebendiagnose E61.1 (Eisenmangelanämie) nicht nachvollzogen werden konnten.

  etwa BSG, Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R -, Rn. 16, juris; LSG Baden Württemberg, Urteil vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 53, juris; Hessisches LSG, Urteil vom 28.05.2020 - L 8 KR 221/18 -, Rn. 26, juris, Revision anhängig B 1 KR 24/20 R).

• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18

  Nach der Rechtsprechung des allein zuständigen 1. Senats des Bundessozialgerichts galt die PrüfvV 2014 zwar ebenso wie § 275 Abs. 1c SGB V in der 2015 geltenden Fassung nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit, nicht aber für sachlich-rechnerische Prüfungen (BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 30; zur gut begründeten gegenteiligen Ansicht vgl. nur Knispel, GesR 2015, 200, 206).

  Maßgeblich ist insoweit der Empfängerhorizont des MDK (BSG, Urteil vom 23.05.2017, a.a.O. Rn. 39).

• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18

  Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Vergütungsanspruch ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R -, Rn. 11, juris).

  Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung (wie hier) in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl. zur ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung etwa BSG, Urteil vom 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R -, Rn. 11 juris).

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18

  etwa BSG, Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R -, Rn. 16, juris; LSG Baden Württemberg, Urteil vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 53, juris; Hessisches LSG, Urteil vom 28.05.2020 - L 8 KR 221/18 -, Rn. 26, juris, Revision anhängig B 1 KR 24/20 R).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2011 - L 16 KR 212/08

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18

  Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung steht diese Vorschrift zunächst dem sich aus§ 15 Abs. 4 Satz 2 Landesvertrag NRW ergebenden Aufrechnungsverbot (vgl. etwa LSG Nordrhein-Westfalen…, Urteil vom 03. Juni 2003 - L 5 KR 205/02 -, Rn. 18 ff., juris, LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 01. September - L 16 KR 212/08 - KHE 2011/210) entgegen und führt zu dessen Nichtigkeit (BSG…, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R -, BSGE 129, 1-10, SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, Rn. 26).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 03.06.2003 - L 5 KR 205/02

  Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18

  Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung steht diese Vorschrift zunächst dem sich aus§ 15 Abs. 4 Satz 2 Landesvertrag NRW ergebenden Aufrechnungsverbot (vgl. etwa LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 03. Juni 2003 - L 5 KR 205/02 -, Rn. 18 ff., juris, LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 01. September - L 16 KR 212/08 - KHE 2011/210) entgegen und führt zu dessen Nichtigkeit (BSG…, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R -, BSGE 129, 1-10, SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, Rn. 26).
• LSG Baden-Württemberg, 21.01.2020 - L 11 KR 1437/19

  Gesetz zur Reform der Strukturen der …
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Frist nach § 7 Abs 2 S 3 …
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Die Begründung des Vergütungsanspruchs durch andere als die angeforderten, aber nicht vorgelegten Unterlagen schließt die Vorschrift hingegen nicht aus (vgl zum Meinungsstand: Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2021, § 109 RdNr 224 mwN; Schneider, KrV 2018, 15, 18; Makoski, KrV 2018, 221, 222; für materiell-rechtliche Ausschlussfrist: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2018 - L 11 KR 936/17 - juris RdNr 49 ff; Hessisches LSG vom 28.5.2020 - L 8 KR 221/18 - juris RdNr 36 unter Hinweis auf die Rspr des 6. Senats zur parallelen Problematik im Vertragsarztrecht; SG Köln vom 4.5.2016 - S 23 KN 108/15 KR - juris RdNr 28 ff; SG Reutlingen vom 14.3.2018 - S 1 KR 2084/17 - juris RdNr 40 ff; SG Marburg vom 2.1.2019 - S 14 KR 1/18 - juris RdNr 18 ff; aA und gegen eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist sprechen sich aus: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2019 - L 5 KR 1522/17 - juris RdNr 29 ff; LSG Rheinland-Pfalz vom 4.2.2021 - L 5 KR 167/20 - juris RdNr 16 mwN; LSG Nordrhein-Westfalen vom 9.7.2020 - L 16 KR 395/16 - juris RdNr 43 und vom 10.12.2020 - L 16 KR 742/18 - juris RdNr 44; SG Dessau-Roßlau vom 25.9.2020 - S 15 KR 67/18 - juris RdNr 49 ff; SG Gießen vom 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 - juris RdNr 30 ff; SG Detmold vom 20.4.2018 - S 24 KR 863/17 - juris RdNr 27; SG Dortmund vom 5.5.2017 - S 49 KR 580/16 - juris RdNr 44; SG Kassel vom 25.11.2016 - S 12 KR 594/15 - juris RdNr 42 ff; SG Lüneburg vom 22.2.2018 - S 9 KR 192/15 - juris RdNr 23; Thomae, GesR 2020, 225; Leber, KH 2017, 311; Middendorf/Haverkamp, KH 2018, 940) .
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …

  Die Begründung des Vergütungsanspruchs durch andere als die angeforderten, aber nicht vorgelegten Unterlagen schließt die Vorschrift hingegen nicht aus (vgl zum Meinungsstand: Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2021, § 109 RdNr 224 mwN; Schneider, KrV 2018, 15, 18; Makoski, KrV 2018, 221, 222; für materiell-rechtliche Ausschlussfrist: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2018 - L 11 KR 936/17 - juris RdNr 49 ff; Hessisches LSG vom 28.5.2020 - L 8 KR 221/18 - juris RdNr 36 unter Hinweis auf die Rspr des 6. Senats zur parallelen Problematik im Vertragsarztrecht; SG Köln vom 4.5.2016 - S 23 KN 108/15 KR - juris RdNr 28 ff; SG Reutlingen vom 14.3.2018 - S 1 KR 2084/17 - juris RdNr 40 ff; SG Marburg vom 2.1.2019 - S 14 KR 1/18 - juris RdNr 18 ff; aA und gegen eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist sprechen sich aus: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2019 - L 5 KR 1522/17 - juris RdNr 29 ff; LSG Rheinland-Pfalz vom 4.2.2021 - L 5 KR 167/20 - juris RdNr 16 mwN; LSG Nordrhein-Westfalen vom 9.7.2020 - L 16 KR 395/16 - juris RdNr 43 und vom 10.12.2020 - L 16 KR 742/18 - juris RdNr 44; SG Dessau-Roßlau vom 25.9.2020 - S 15 KR 67/18 - juris RdNr 49 ff; SG Gießen vom 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 - juris RdNr 30 ff; SG Detmold vom 20.4.2018 - S 24 KR 863/17 - juris RdNr 27; SG Dortmund vom 5.5.2017 - S 49 KR 580/16 - juris RdNr 44; SG Kassel vom 25.11.2016 - S 12 KR 594/15 - juris RdNr 42 ff; SG Lüneburg vom 22.2.2018 - S 9 KR 192/15 - juris RdNr 23; Thomae, GesR 2020, 225; Leber, KH 2017, 311; Middendorf/Haverkamp, KH 2018, 940) .