Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Kürzung des vertragszahnärztlichen Honorars für bestimmte Quartale nach Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung; Zulässigkeit einer Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Versorgung nach Durchschnittswerten; Vergleich der Abrechnungswerte des ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (26)

• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.03.2007 - L 11 KA 43/05

  Zahnarzt muss Praxisbesonderheit nachweisen

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.08.2009 - L 11 KA 52/07

  Dieses sei in Übereinstimmung mit dem Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) vom 07.03.2007 - L 11 KA 43/05 - als unbewiesene Zweckbehauptung zu werten.

  Soweit der Kläger dazu im Wesentlichen - wie bereits im vorausgegangenen Rechtsstreit L 11 KA 43/05 LSG NRW - ausführt, dass die statistischen Werte unzutreffend seien, weil ein Großteil der Vertragszahnärzte zumindest einen der Teil der vorliegend betroffenen Leistungen als sog. Privatleistung liquidieren würde, hat der Senat dieser Auffassung bereits in seinem Urteil vom 07.03.2007 eine Absage erteilt.

  Die Regelungen in § 14 Abs. 3 Verfahrensordnung 1999, nach der über Beschwerden gegen Entscheidungen des Prüfungsausschusses innerhalb von fünf Monaten nach Eingang entschieden werden soll (nunmehr § 15 Abs. 3 der Prüfvereinbarung vom 20.11.2007: "Die Entscheidung über Beschwerden soll möglichst zeitnah nach Eingang getroffen werden"), kann nur in dem Sinne verstanden werden, dass der Beklagte sich im Regelfall an die vertragliche Regelung zu halten hat, die Beteiligten - insbesondere der Vertragsarzt - jedoch keinen Anspruch darauf haben und auf die Abweichung auch keinen Rechtsbehelf stützen können (s. auch Urteil des Senats vom 07.03.2007 a.a.O.).

  Soweit der Kläger damit konkludent zum Ausdruck bringen will, er sei der einzige oder einer der wenigen Vertragszahnärzte, die richtig abrechneten, kann darin schon deshalb keine Praxisbesonderheit liegen, weil von allen Vertrags(zahn)ärzten eine ordnungsgemäße Abrechnung erwartet wird (Urteil des Senats vom 07.03.2007 a.a.O.).

• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.08.2009 - L 11 KA 52/07

  Umstände, die sich ausschließlich auf den Arzt, seine Ausbildung oder seine Praxisausstattung beziehen, sind dem grundsätzlich nicht zuzuordnen (BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 35/94 - Urteil des Senats vom 04.11.1998 - L11 KA 174/97 -).

  Entscheidend für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten ist, welche Leistungen die zu behandelnde Krankheit erforderlich macht; maßgeblich ist damit die Morbiditätsstruktur der Patienten des betroffenen Arztes (BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 35/94 -).

  Ihn trifft hinsichtlich dieser Einwendungen die Darlegungslast (BSG, Urteil vom 21.06.1995 a.a.O.).

• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.08.2009 - L 11 KA 52/07

  Für die Geltendmachung von Regressansprüchen aufgrund Wirtschaftlichkeitsprüfung gilt eine vierjährige Ausschlussfrist (BSG, Urteile vom 14.05.1997 - 6 Rka 63/95 - und vom 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R -), die dann gewahrt ist, wenn der Bescheid über die Honorarkürzung dem Vertrags(zahn)arzt - wie vorliegend die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 08.01.2003 für die Quartale I/2000 bis II/2002 und vom 11.05.2005 für die Quartale III/2002 und IV/2003 - innerhalb von vier Jahren nach der vorläufigen Honorarabrechnung zugegangen ist.

  Dies gilt auch dann, wenn der Arzt noch nicht auf das Ergebnis einer für das Vorquartal durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung reagieren konnte und auch sonst bisher keine "Mahnung" erfolgte sowie auch dann, wenn früher Praxisbesonderheiten anerkannt wurden (vgl. BSG vom 19.06.1996 - 6 RKa 40/95 -, vom 18.06.1997 - 6 RKa 95/96 -, vom 27.6.2001 - B 6 KA 66/00 R -, vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R -, vom 28.4.2004 - B 6 KA 24/03 R -, vom 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B - und zuletzt vom 05.11.2008 - 6 KA 63/07 R und 6 KA 64/07 -).

 
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.08.2009 - L 11 KA 52/07

  Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt dabei voraus, dass Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind, also zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl. BSG, Urteil vom 21.05.2003 - B 6 KA 32/02-; zuletzt Urteil vom 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R -, jeweils m.w.N.).

  Dies gilt auch für die Durchschnittsprüfung (s. dazu BSG, Urteile vom 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R - vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - und vom 06.05.2009 a.a.O.; vgl nunmehr § 106 Abs. 2c i.V.m. § 296 Abs. 2 bzw. § 297 Abs. 3 SGB V).

• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.08.2009 - L 11 KA 52/07

  Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt dabei voraus, dass Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind, also zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl. BSG, Urteil vom 21.05.2003 - B 6 KA 32/02-; zuletzt Urteil vom 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R -, jeweils m.w.N.).

  Dies gilt auch dann, wenn der Arzt noch nicht auf das Ergebnis einer für das Vorquartal durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung reagieren konnte und auch sonst bisher keine "Mahnung" erfolgte sowie auch dann, wenn früher Praxisbesonderheiten anerkannt wurden (vgl. BSG vom 19.06.1996 - 6 RKa 40/95 -, vom 18.06.1997 - 6 RKa 95/96 -, vom 27.6.2001 - B 6 KA 66/00 R -, vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R -, vom 28.4.2004 - B 6 KA 24/03 R -, vom 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B - und zuletzt vom 05.11.2008 - 6 KA 63/07 R und 6 KA 64/07 -).

• SG Marburg, 29.04.2009 - S 12 KA 112/08

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragszahnarzt - besonders zahnerhaltende …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.08.2009 - L 11 KA 52/07

  Allein aus dem geringeren Umfang von ZE-Leistungen kann nicht auf eine kompensatorische Ersparnis geschlossen werden (Urteile des SG Marburg vom 13.12.2006 - S 12 KA 797/06 - und vom 29.04.2009 - S 12 KA 98/08, S 12 KA 112/08 und S 12 KA 835/08 -).
• SG Marburg, 29.04.2009 - S 12 KA 98/08

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragszahnarzt - Tätigkeitsschwerpunkt im Bereich …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.08.2009 - L 11 KA 52/07

  Allein aus dem geringeren Umfang von ZE-Leistungen kann nicht auf eine kompensatorische Ersparnis geschlossen werden (Urteile des SG Marburg vom 13.12.2006 - S 12 KA 797/06 - und vom 29.04.2009 - S 12 KA 98/08, S 12 KA 112/08 und S 12 KA 835/08 -).
• SG Marburg, 29.04.2009 - S 12 KA 835/08

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragszahnarzt - Tätigkeitsschwerpunkt im Bereich …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.08.2009 - L 11 KA 52/07

  Allein aus dem geringeren Umfang von ZE-Leistungen kann nicht auf eine kompensatorische Ersparnis geschlossen werden (Urteile des SG Marburg vom 13.12.2006 - S 12 KA 797/06 - und vom 29.04.2009 - S 12 KA 98/08, S 12 KA 112/08 und S 12 KA 835/08 -).
• SG Marburg, 13.12.2006 - S 12 KA 797/06

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich der Gesamtfallwerte - unterschiedliche …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.08.2009 - L 11 KA 52/07

  Allein aus dem geringeren Umfang von ZE-Leistungen kann nicht auf eine kompensatorische Ersparnis geschlossen werden (Urteile des SG Marburg vom 13.12.2006 - S 12 KA 797/06 - und vom 29.04.2009 - S 12 KA 98/08, S 12 KA 112/08 und S 12 KA 835/08 -).
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 64/07 R

  Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung; …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 12.08.2009 - L 11 KA 52/07

  Dies gilt auch dann, wenn der Arzt noch nicht auf das Ergebnis einer für das Vorquartal durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung reagieren konnte und auch sonst bisher keine "Mahnung" erfolgte sowie auch dann, wenn früher Praxisbesonderheiten anerkannt wurden (vgl. BSG vom 19.06.1996 - 6 RKa 40/95 -, vom 18.06.1997 - 6 RKa 95/96 -, vom 27.6.2001 - B 6 KA 66/00 R -, vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R -, vom 28.4.2004 - B 6 KA 24/03 R -, vom 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B - und zuletzt vom 05.11.2008 - 6 KA 63/07 R und 6 KA 64/07 -).
• BGH, 06.07.1960 - IV ZR 322/59

  Voraussetzungen der Parteivernehmung
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …
• BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich - keine …
• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses - Vorlage …
• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

  Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …
• BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

  Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen …
• BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertrags (zahn) arzt - Ermessensspielraum der …
• BGH, 11.06.1979 - VIII ZR 224/78

  Formularmäßige Haftungsfreizeichnung bei Verkauf eines Gebrauchtwagens durch …
• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 95/96

  Wirtschaftlichkeitsprüfung, Honorarkürzung
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …
• BSG, 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Vertragsärztlichen Versorgung, Voraussetzung …
• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …
• BSG, 23.05.1984 - 6 RKa 1/83
• BGH, 25.04.1995 - VI ZR 178/94

  Zulässigkeit der Behauptung einer nur vermuteten Tatsache
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen …

• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 19/13
  Die Landesverbände der Krankenkassen haben mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) die Prüfung nach Durchschnittswerten wirksam vereinbart (§ 6 Abs. 1 der Prüfvereinbarung vom 20.11.2007; hierzu Senat, Urteil vom 12.08.2009 - L 11 KA 52/07 -).

  Rechtliche, insbesondere verfassungsrechtliche Bedenken dagegen bestehen nicht (vgl. BSG, Urteil vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R - Senat, Urteil vom 12.08.2009 - L 11 KA 52/07 -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 18/13

  Nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung kieferorthopädischer Tätigkeiten (Ä 928 …

  Die Landesverbände der Krankenkassen haben mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) die Prüfung nach Durchschnittswerten wirksam vereinbart (§ 6 Abs. 1 der Prüfvereinbarung vom 20.11.2007; hierzu Senat, Urteil vom 12.08.2009 - L 11 KA 52/07 -).

  Rechtliche, insbesondere verfassungsrechtliche Bedenken dagegen bestehen nicht (vgl. BSG, Urteil vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R - Senat, Urteil vom 12.08.2009 - L 11 KA 52/07 -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 21/11
  Die Landesverbände der Krankenkassen haben mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) die Prüfung nach Durchschnittswerten wirksam vereinbart (§ 6 Abs. 1 der Prüfvereinbarung vom 20.11.2007; hierzu Senat, Urteil vom 12.08.2009 - L 11 KA 52/07 -).

  Rechtliche, insbesondere verfassungsrechtliche Bedenken dagegen bestehen nicht (vgl. BSG, Urteil vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R - Senat, Urteil vom 12.08.2009 - L 11 KA 52/07 -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2010 - L 11 KA 3/10

  Vertragsarztangelegenheiten

  Einer solchen Behauptung ist nicht weiter nachzugehen (Senat, Urteile vom 12.08.2009 - L 11 KA 52/07 -, 07.08.2007 - L 11 R 4/06 -, 25.06.2003 - L 11 KA 243/01 - vgl. auch OLG Frankfurt, Beschluss vom 09.07.2010 - 11 Verg 5/10 - VGH Mannheim, Beschluss vom 17.06.2010 - 5 S 884/09 -).
• SG Düsseldorf, 14.11.2012 - S 2 KA 291/10

  Rechtmäßigkeit von Honorareinbehalten unter Kieferorthopäden im Bereich der …

  Es bestand daher kein Anlass, die Beklagte zur Vorlage entsprechenden Zahlenmaterials zu verpflichten (vgl. BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 29/04 R - (keine Ermittlungen ins Blaue hinein); BSG, Beschluss vom 28.01.2009 - B 6 KA 53/07 B - (kein Ausforschungsbeweis); LSG NRW, Urteil vom 12.08.2009 - L 11 KA 52/07 - (unzulässiger Ausforschungsbeweis)).