Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

  Vertragsarztangelegenheiten

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Arzneimittelregress gegen einen Arzt mit Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung wegen Überschreitung der Arzneimittel-Richtgrößen; Beweislast und Mitwirkungspflichten eines Vertragsarztes bei Abweichung von der Typik der Praxen in der Fachgruppe

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de
• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (11)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10

  Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann der Vorschrift des § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V nicht entnommen werden, dass Honorarkürzungen erst nach vorheriger gezielter Beratung erfolgen können (Urteile vom 18.06.1997 - 6 RKa 95/96, vom 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R - sowie vom 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R - jeweils m.w.N.).

  Dazu ist von der Rechtsprechung bereits klargestellt worden, dass entsprechend dem Sinn und Zweck dieser Bestimmung der Vorrang einer Beratung nicht für den Fall von - wie hier vorliegender - unzweifelhafter Unwirtschaftlichkeit gilt (vgl. BSG, Urteile vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - und vom 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R -).

• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10

  Praxisbesonderheiten sind - nach den RgV ebenso wie nach der Rechtskonkretisierung durch die Rechtsprechung bei Durchschnittsprüfungen (…vgl. Clemens in juris PK-SGB V, 1. Auflage, § 106 Rdn. 175) - aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (u.v.a. BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 35/94 -).
• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 95/96

  Wirtschaftlichkeitsprüfung, Honorarkürzung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10

  Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann der Vorschrift des § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V nicht entnommen werden, dass Honorarkürzungen erst nach vorheriger gezielter Beratung erfolgen können (Urteile vom 18.06.1997 - 6 RKa 95/96, vom 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R - sowie vom 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R - jeweils m.w.N.).

 
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10

  Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden (u.v.a. BSG, Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -).
• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10

  Dabei ist es grundsätzlich Sache des geprüften Arztes, Praxisbesonderheiten darzulegen und nachzuweisen; ihn trifft die Darlegungslast (u.v.a. BSG, Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R -).
• BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 84/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10

  Wenn ein Vertragsarzt - wie hier die Klägerin - vorgibt, diesbezüglich Verständnisprobleme zu haben, gehört es zu dessen Pflichten, sich entsprechende Kenntnisse zu verschaffen (vgl. BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 84/03 R -).
• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses - Vorlage …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10

  Wie das BSG in seinem Urteil vom 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R - im Fall einer Prüfung nach Durchschnittswerten entschieden und in seinem Urteil vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - für den Bereich der Richtgrößenprüfung hinsichtlich des Nachweises der vom Arzt tatsächlich veranlassten Verordnungskosten, also des beiden Prüfarten gemeinsamen Prüfungsgegenstands, bestätigt und näher ausgeführt hat, liegt der gesetzlichen Konzeption das (in § 106 Abs. 2 und Abs. 2c Satz 1 i.V.m. § 296 SGB V) für Richtgrößenprüfungen einheitlich ausgestaltete Modell einer elektronischen Erfassung, Übermittlung und arztbezogenen Zusammenfassung der veranlassten Verordnungskosten zu Grunde.
• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10

  Wie das BSG in seinem Urteil vom 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R - im Fall einer Prüfung nach Durchschnittswerten entschieden und in seinem Urteil vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - für den Bereich der Richtgrößenprüfung hinsichtlich des Nachweises der vom Arzt tatsächlich veranlassten Verordnungskosten, also des beiden Prüfarten gemeinsamen Prüfungsgegenstands, bestätigt und näher ausgeführt hat, liegt der gesetzlichen Konzeption das (in § 106 Abs. 2 und Abs. 2c Satz 1 i.V.m. § 296 SGB V) für Richtgrößenprüfungen einheitlich ausgestaltete Modell einer elektronischen Erfassung, Übermittlung und arztbezogenen Zusammenfassung der veranlassten Verordnungskosten zu Grunde.
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10

  Abgesehen davon, dass (auch) dieser Vortrag, der die Beiziehungspflicht begründen soll, schon im Verwaltungsverfahren hätte erfolgen müssen (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R -), ergeben sich aus diesem pauschalen Vorbringen keine substantiierten Zweifel gegenüber dem elektronisch ermittelten Verordnungsvolumen, was Voraussetzung für weitere Ermittlungen wäre.
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R

  Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10

  Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann der Vorschrift des § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V nicht entnommen werden, dass Honorarkürzungen erst nach vorheriger gezielter Beratung erfolgen können (Urteile vom 18.06.1997 - 6 RKa 95/96, vom 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R - sowie vom 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R - jeweils m.w.N.).
• BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2010 - L 11 KA 4/09

  Vertragsarztangelegenheiten

• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16

  Vollziehung einer Honorarrückforderung

  So treffen den geprüften Arzt besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeinen Mitwirkungspflichten nach § 21 Abs. 2 SGB X hinausgehen (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 16/92 - Senat, Urteil vom 17.12.2014 - L 11 KA 46/14 - Urteil vom 14.11.2011 - L 11 KA 75/10 -).

  Diese - von der Darlegungs- und Feststellungslast zu trennende - besondere Mitwirkungspflicht ergibt sich daraus, dass dem Arzt ein Vergütungsanspruch nur dann zusteht, wenn er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen durfte; es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - Senat, Urteil vom 17.12.2014 - L 11 KA 46/14 - Urteil vom 14.11.2011 - L 11 KA 75/10 - vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 01.08.2012 - L 7 KA 73/09 -).

  Patientenlisten sind z.B. in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V) grundsätzlich nicht geeignet, eine besondere Morbiditätsstruktur des Patientenklientels im Hinblick Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Einsparungen zu beweisen (hierzu Senat, Urteile vom 12.12.2012 - L 11 KA 93/08 - Urteil vom 19.03.2012 - L 11 KA 136/11 - Urteil vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 - Urteil vom 24.11.2010 - L 11 KA 4/09 - Urteil vom 15.07.1998 - L 11 KA 144/97 - Urteil vom 13.05.1998 - L 11 Ka 14/98 - Urteil vom 19.03.1997 - L 11 Ka 135/96 - Urteil vom 26.06.1996 - L 11 Ka 112/96 -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.11.2013 - L 11 KA 81/13
  Praxisbesonderheiten sind - ebenso nach den RGV wie nach der Konkretisierung durch die Rechtsprechung bei Durchschnittsprüfungen (…vgl. Clemens, in: jurisPK-SGB V, a.a.O., § 106 Rdn. 149) - aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 35/94 - Senat, Urteil vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 -).

  Im Rahmen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen hat er vielmehr eine entsprechende besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG, Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - m.w.N.; Senat, Urteil vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 -).

  Die Regelungen des § 5 Abs. 5 und 6 RGV ändern diese von der Rechtsprechung bei Durchschnittsprüfungen entwickelte Rechtskonkretisierung zu Praxisbesonderheiten im Übrigen nicht ab, sondern wiederholen diese nur bzw. erläutern diese (Senat, Urteil vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 - vgl. Clemens, a.a.O., § 106 Rdn. 149).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.11.2018 - L 11 KA 69/17
  Die Klagen gegen die Regressforderungen aus den Jahren 2009 und 2010 wurden erneut abgewiesen, die Berufungen zurückgewiesen (SG Düsseldorf: S 14 KA 128/06, S 14 KA 205/06, S 14 KA 267/06, S 2 KA 3/09, S 33 KA 66/09, S 2 KA 52/10, S 33 KA 631/10, S 33 KA 76/12, S 33 KA 238/13 und S 33 KA 76/12; Senat: L 11 KA 1/09, L 11 KA 3/09, L 11 KA 4/09, L 11 KA 75/10, L 11 KA 90/13, L 11 KA 136/11 und L 11 KA 7/17).

  Bezüglich der von der Klägerin begangenen Pflichtverstöße sei von den Feststellungen in den rechtskräftigen Urteilen und Beschlüssen des SG Düsseldorf, des Senats und des BSG mit den Aktenzeichen S 14 KA 128/06, S 14 KA 205/06, S 14 KA 267/06, S 2 KA 3/09, S 33 KA 66/09, S 2 KA 52/10, S 33 KA 631/10, S 33 KA 76/12, S 33 KA 238/13, L 11 KA 1/09, L 11 KA 3/09, L 11 KA 4/09, L 11 KA 75/10, L 11 KA 90/13, L 11 KA 136/11, B 6 KA 29/11, B 6 KA 33/11 B und B 6 KA 36/11 B auszugehen.

 
• SG Düsseldorf, 12.06.2013 - S 2 KA 394/12

  Rechtmäßigkeit eines Regresses wegen Überschreitung der Heilmittel-Richtgrößen im …

  Die Regelungen des § 5 Abs. 3 und 4 RgV 2009 ändern diese von der Rechtsprechung bei Durchschnittsprüfungen entwickelte Rechtskonkretisierung zu Praxisbesonderheiten im Übrigen nicht ab, sondern wiederholen diese nur bzw. erläutern diese (so LSG NRW, Urteile vom 09.02.2011 - L 11 KA 38/09 - und vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 - zur vergleichbaren Regelung des § 5 Abs. 6, 7 RgV Arzneimittel 2005 und RgV Arzneimittel 2006).
• SG Düsseldorf, 12.06.2013 - S 2 KA 395/12

  Rechtmäßigkeit eines Regresses wegen Überschreitung der Arzneimittel-Richtgrößen …

  Die Regelungen des § 5 Abs. 5 und 6 RgV 2009 ändern diese von der Rechtsprechung bei Durchschnittsprüfungen entwickelte Rechtskonkretisierung zu Praxisbesonderheiten im Übrigen nicht ab, sondern wiederholen diese nur bzw. erläutern diese (so LSG NRW, Urteile vom 09.02.2011 - L 11 KA 38/09 - und vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 - zu § 5 Abs. 6, 7 RgV Arzneimittel 2005 und RgV Arzneimittel 2006).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16
  Die Verordnungsblätter enthalten bezüglich möglicher Praxisbesonderheiten keine Informationen, die dem Arzt nicht ohnehin schon zur Verfügung stehen (Senat, Urteil vom 14. Dezember 2011 - L 11 KA 75/10 - juris).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14
  Die bloße Vorlage von Listen mit Patienten, Diagnosen und verordneten Arzneimitteln reicht hierzu nicht aus (Senatsurteile vom 4. November 2015 - L 3 KA 17/12 und vom 24. Februar 2016 - L 3 KA 40/13; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14. Dezember 2011 - L 11 KA 75/10 - juris; Sächsisches LSG, Urteil vom 30. Mai 2012 - L 1 KA 13/11 - juris;… Clemens in: juris PK-SGB V, 3. Aufl, § 106 SGB V Rn 195).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.03.2012 - L 11 KA 136/11

  Arzneimittelregresse wegen Überschreitung der Arzneimittel-Richtgrößen

  Hierzu verweist der Senat auf die zutreffenden Gründe des angefochtenen Urteils, die er sich nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zu eigen macht (§§ 136 Abs. 3, 153 Abs. 2 SGG) und die in Übereinstimmung mit dem Urteil des Senats vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 -, betreffend der Überschreitung der Richtgrößen 2006, auf das der Senat zu weiteren Begründung ebenfalls verweist, stehen.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.06.2020 - L 3 KA 44/16
  Insofern reicht für eine ausreichende Substantiierung geltend gemachter Praxisbe-sonderheiten die Vorlage von Listen mit Patientennamen, Diagnosen und verordneten Arznei-mitteln nicht aus (stRspr des Senats, vgl hierzu Urteil vom 4. November 2015 - L 3 KA 17/12 - und vom 24. Februar 2016 - L 3 KA 40/13; ebenso Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14. Dezember 2011 - L 11 KA 75/10 - juris; Sächsisches LSG, Urteil vom 30. Mai 2012 - L 1 KA 13/11 - juris).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16
  Insoweit reicht für eine ausreichende Substantiierung der geltend gemachten Praxisbesonderheiten die Vorlage von Listen mit Patientennamen, Diagnosen und verordneten Arzneimitteln nicht aus (stRspr des Senats, vgl hierzu Urteil vom 4. November 2015 - L 3 KA 17/12 und vom 24. Februar 2016 - L 3 KA 40/13; ebenso LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14. Dezember 2011 - L 11 KA 75/10 - juris; Sächsisches LSG, Urteil vom 30. Mai 2012 - L 1 KA 13/11 - juris).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.11.2019 - L 3 KA 90/17