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   LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17   

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LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17 (https://dejure.org/2019,35732)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 17.09.2019 - L 11 KR 10/17 (https://dejure.org/2019,35732)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 17. September 2019 - L 11 KR 10/17 (https://dejure.org/2019,35732)
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Volltextveröffentlichungen (6)

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    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte Liposuktionen an Oberschenkeln, Unterschenkeln und am Gesäß

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

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Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (22)

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

    Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17
    Der hieraus folgende Anspruch Versicherter auf stationäre Krankenhausbehandlung unterliegt nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck gleichermaßen den sich aus dem Qualitätsgebot ergebenden Einschränkungen (hierzu umfassend BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

    Allein Hinweise in den Gesetzesmaterialien genügen nicht, um das Ergebnis aller anderen Auslegungsmethoden zu überspielen (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

    Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind (§ 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V; BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

    Krankenhausbehandlung ist im Sinne von § 39 SGB V erforderlich, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist (st. Rspr, BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - m.w.N.).

    Er umfasst in diesem Rahmen nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - m.w.N.; Hauck, NZS 2007, 461, 466 ff).

    Ausnahmen vom Qualitätsgebot bestehen im Rahmen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung - sei es verfassungsunmittelbar oder nach § 2 Abs. 1a SGB V - und bei Seltenheitsfällen (st. Rspr., BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - m.w.N.) mit Auswirkungen sowohl für den Leistungsanspruch der Versicherten als auch für die Rechte und Pflichten der Leistungserbringer als auch der Krankenkassen.

    Die Pflicht des zugelassenen Krankenhauses im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten richtet sich hieran aus (vgl. § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V; BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

    Gleiches gilt nach der Rechtsprechung des BSG auch für die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsverfahren im Krankenhaus (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

    Abgesehen von der speziell geregelten Modifizierung durch die zeitlich begrenzte Erprobung (§ 137e Abs. 1 Satz 2 SGB V) noch nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechender Methoden verbleibt es auch im stationären Sektor beim Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - m.w.N.; BSG Beschluss vom 15.7.2015 - B 1 KR 23/15 B -).

    Nach Wortlaut und Regelungssystem ändert auch die Norm des § 137c Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V an den Anforderungen des Anspruchs Versicherter auf Krankenhausbehandlung nichts (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

    Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am Qualitätsgebot ist es, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Einsatzes der Mittel der Beitragszahler zu gewährleisten, dass eine nicht ausreichend erprobte Methode nicht zulasten der Krankenkassen abgerechnet werden darf (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R - zustimmend BVerfG, Beschluss vom 30.06.2008 - 1 BvR 1665/07 - und Gesetzesbegründung im Entwurf der Bundesregierung eines GKV-VStG, BR-Drucks 456/11 Satz 74, zum Off-Label-Use von Arzneimitteln).

    Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen (st. Rspr, BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

    Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

    Der Gesetzgeber muss den Versicherten Rechtsanwendungsgleichheit im Leistungsrecht gewährleisten (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - m.w.N.).

    Die Gewährleistungspflicht und der dementsprechende Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen und Leistungserbringer erstreckt sich nicht - von Fällen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung und Seltenheitsfällen abgesehen - auf davon abweichende Erprobungssituationen (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

    Die Anforderungen des Qualitätsgebots werden gewahrt, wenn die "große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler)" die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

    Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (st. Rspr., BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - m.w.N.).

    Aus diesem Grund kann eine Liposuktion auch unter stationären Bedingungen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R -).

    Dies entspricht der Beurteilung des G-BA in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des G-BA über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.07.2017" (abrufbar unter www.g-ba.de/informationen/beschluesse/3013/; zur Möglichkeit, Erkenntnisse auf Beschlüsse des G-BA zu stützen: BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - m.w.N.).

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

    Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17
    a) Für das auf die Erstattung entstandener Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen gerichtete Klagebegehren ist die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (§ 54 Abs. 4 SGG; BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R -).

    Bei einem Lipödem sind diese Voraussetzungen nicht gegeben (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R - LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12.07.2018 - L 16 KR 680/17 -).

    (b) Auch die Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Leistungsauslegung im Sinne von § 2 Abs. 1a SGB V liegen nicht vor, weil ein Lipödem weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung ist (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R - LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12.07.2018 - L 16 KR 680/17 -).

    (1) Die Regelung erfasst die am 08.08.2018 beantragte Leistung der stationären Krankenbehandlung sowohl zeitlich als auch ihrer Art nach (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R - Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - m.w.N.).

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17
    Nach Auffassung des Bundessozialgerichts ((BSG), Verweis auf Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R -) könne die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auch nicht damit begründet werden, dass eine grundsätzlich ambulant durchführbare, aber nicht anerkannte Behandlungsmethode, für die der G-BA kein Negativvotum im Sinne des § 137c Abs. 1 SGB V abgegeben habe, stationär durchgeführt werde.

    Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (st.Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R; Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R -, jeweils m.w.N.; Senat, Urteil vom 12.07.2017 - L 11 KR 28/16 -).

    "Neu" ist eine Methode, wenn sie - wie hier die Liposuktion - zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist (vgl. BSG, Urteil vom 27.09.2005 - B 1 KR 28/03 R - BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R -).

    Ausnahmefälle, in denen es keiner Empfehlung des GBA bedarf (vgl. dazu zusammenfassend BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R -), lagen im Falle der Klägerin nicht vor.

  • BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Begrenzung auf erforderliche Leistung

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17
    § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V erfasst u.a. Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (BSG, Urteil vom 06.11.2018 - B 1 KR 13/17 R - BSG, Urteil vom 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R -).

    Hierzu zählen u.a. in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen Krankenkasse (BSG, Urteil vom 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R -).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2018 - L 16 KR 680/17

    Kostenerstattung für Liposuktionsbehandlungen zur Behandlung eines Lipödems

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17
    Bei einem Lipödem sind diese Voraussetzungen nicht gegeben (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R - LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12.07.2018 - L 16 KR 680/17 -).

    (b) Auch die Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Leistungsauslegung im Sinne von § 2 Abs. 1a SGB V liegen nicht vor, weil ein Lipödem weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung ist (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R - LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12.07.2018 - L 16 KR 680/17 -).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 30.08.2016 - L 16/1 KR 303/15

    Krankenversicherung - Liposuktion im Rahmen einer vollstationären

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17
    Vor diesem Hintergrund habe das LSG Niedersachsen-Bremen mit Urteil vom 30.08.2016 - L 16/1 KR 303/15 - entschieden, dass der Gesetzeszweck des § 137c Abs. 3 SGB V einen Anspruch auf eine stationäre Liposuktion nicht erfasse.

    Die Liposuktion erfülle diese Wirksamkeits- und Qualitätsanforderungen nach der Rechtsprechung nicht (Verweis auf LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.09.2012 - L 4 KR 4045/11 - LSG Hessen, Urteil vom 29.01.2015 - L 8 KR 339/11 - LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 05.03.2015 - L 5 KR 241/13 - LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 30.08.2016 - L 16/1 KR 303/15 -).

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17
    Eine weitere Ausnahme hat der Gesetzgeber mit dem Anspruch auf zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln im Rahmen klinischer Studien in § 35c SGB V geregelt (vgl. BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R -).
  • BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R

    Krankenversicherung - Verordnung von Arzneimitteln im Rahmen des Off-Label-Use -

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17
    Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am Qualitätsgebot ist es, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Einsatzes der Mittel der Beitragszahler zu gewährleisten, dass eine nicht ausreichend erprobte Methode nicht zulasten der Krankenkassen abgerechnet werden darf (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R - Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R - zustimmend BVerfG, Beschluss vom 30.06.2008 - 1 BvR 1665/07 - und Gesetzesbegründung im Entwurf der Bundesregierung eines GKV-VStG, BR-Drucks 456/11 Satz 74, zum Off-Label-Use von Arzneimitteln).
  • BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 13/17 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17
    § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V erfasst u.a. Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (BSG, Urteil vom 06.11.2018 - B 1 KR 13/17 R - BSG, Urteil vom 26.02.2019 - B 1 KR 20/18 R -).
  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

    Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik -

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17
    cc) Da ein Anspruch auf Kostenerstattung aus den vorstehenden Gründen bereits mangels Sachleistungsanspruch ausscheidet, kann die Frage offen bleiben, ob und ggf. inwieweit die begehrte Zahlung der Aufwendungen der Klägerin in der bezifferten Höhe auch deshalb ausgeschlossen ist, weil die Klägerin wegen fehlender formeller Ordnungsmäßigkeit der Rechnungen der L Klinik E keiner fälligen Forderung ausgesetzt war (vgl. BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R - m.w.N.).
  • BSG, 20.03.2018 - B 1 KR 4/17 R

    Anspruch auf Versorgung mit Fertigarzneimitteln (hier: Intravenös zu

  • BSG, 15.07.2015 - B 1 KR 23/15 B

    (Krankenversicherung - stationäre Behandlung - neue Behandlungsmethode -

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

    Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

  • BVerfG, 30.06.2008 - 1 BvR 1665/07

    Keine Verletzung von Grundrechten oder grundrechtsgleichen Rechten durch die

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 28/16
  • BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine

  • BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 28/03 R

    Krankenversicherung - Leistungsausschluss der extrakorporalen Stoßwellentherapie

  • BSG, 08.11.2007 - B 9/9a SB 3/06 R

    Verfahrensmangel - Entscheidung - Urteil - Landessozialgericht - Vorsitzender -

  • BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher

  • BSG, 29.01.2019 - B 2 U 5/18 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - Verfahrensfehler - nicht vorschriftsmäßige

  • LSG Hessen, 29.01.2015 - L 8 KR 339/11

    Die Beteiligten streiten über den Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit einer

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