Rechtsprechung
| LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20 |
Volltextveröffentlichungen (6)
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
- rechtsportal.de
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anforderungen an einen Anspruch auf Vergütung einer nicht erforderlichen stationären Krankenhausbehandlung bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Verfahrensgang
- SG Duisburg, 26.05.2020 - S 54 KR 1596/17
- LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20
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- BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20
Sie hat unter Verweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R - juris Rn 17 ff) entgegnet, dass die Zahlungsverpflichtung der Klägerin bereits mit der Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherte entstanden sei.Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl BSG…, Urteil vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R -, juris Rn 16, BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN, BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R -, juris Rn 13, BSG, Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris Rn 27, BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R -, juris Rn 21).
Offensichtlich ist eine Vergütung nach dem EBM hingegen nicht ausgeschlossen, wenn diese Standards - ohne dass dafür ein medizinisches Erfordernis bestand - durch stationäre Aufnahme des Patienten übererfüllt worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 - juris Rn 15 ff).
Entsprechendes gilt für ein zum ambulanten Operieren zugelassenes Krankenhaus, das gemäß § 115b Abs. 2 Satz 4 SGB V einen unmittelbar von den Krankenkassen zu vergütenden Anspruch nach Maßgabe der Bewertung durch den EBM in Höhe der vergleichbaren Vergütung einer Facharztpraxis erlangt, sobald es mit einer ambulant durchführbaren Operation eine nach dem jeweiligen EBM-Gebührentatbestand berechnungsfähige Leistung erbracht hat (BSG, Urteil vom 19.09.2008; - B 3 KR 22/07 R- juris Rn 13, BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn 12).
- BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20
Leistungen die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen, § 12 Abs. 1 S. 2, § 2 Abs. 1 S. 1 SGB V. Nach der Gesetzeskonzeption des SGB V gilt das Wirtschaftlichkeitsprinzip uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht, wozu die Pflicht des Krankenhauses gehört, bei der Behandlungsplanung auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung daran auszurichten (vgl BSG, Urteil vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris Rn. 14).Danach ist bei der Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten der wirtschaftlichere Behandlungsweg zu vergüten (st Rspr, siehe nur BSG, Urteile vom 10. März 2015 - B 1 KR 2 und 3/15 R, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 13/15 R, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 9/20 R - alle juris).
Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl BSG, Urteil vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R -, juris Rn 16, BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN, BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R -, juris Rn 13, BSG, Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris Rn 27, BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R -, juris Rn 21).
- BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R
Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Überprüfungsrecht auf …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20
Eine solche sei nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 3/16 R juris Rn 12) jedoch erforderlich.Ebenso vermag der Verweis der Klägerin auf die Entscheidung des BSG (Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 3/16 R - juris Rn 12) ihre Rechtsansicht nicht zu stützen.
- BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung eines Versicherten trotz …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20
Danach ist bei der Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten der wirtschaftlichere Behandlungsweg zu vergüten (st Rspr, siehe nur BSG, Urteile vom 10. März 2015 - B 1 KR 2 und 3/15 R, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 13/15 R, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 9/20 R - alle juris).Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl BSG, Urteil vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R -, juris Rn 16, BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN, BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R -, juris Rn 13, BSG, Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris Rn 27, BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R -, juris Rn 21).
- BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R
Krankenversicherung - keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20
Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl BSG…, Urteil vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R -, juris Rn 16, BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN, BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R -, juris Rn 13, BSG, Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris Rn 27, BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R -, juris Rn 21).Entsprechendes gilt für ein zum ambulanten Operieren zugelassenes Krankenhaus, das gemäß § 115b Abs. 2 Satz 4 SGB V einen unmittelbar von den Krankenkassen zu vergütenden Anspruch nach Maßgabe der Bewertung durch den EBM in Höhe der vergleichbaren Vergütung einer Facharztpraxis erlangt, sobald es mit einer ambulant durchführbaren Operation eine nach dem jeweiligen EBM-Gebührentatbestand berechnungsfähige Leistung erbracht hat (BSG, Urteil vom 19.09.2008; - B 3 KR 22/07 R- juris Rn 13, BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn 12).
- BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 13/15 R
Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20
Danach ist bei der Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten der wirtschaftlichere Behandlungsweg zu vergüten (st Rspr, siehe nur BSG, Urteile vom 10. März 2015 - B 1 KR 2 und 3/15 R, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 13/15 R, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 9/20 R - alle juris). - BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20
Nach ständiger Rechtsprechung des BSG entsteht ein Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, z.B. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2019 - B 1 KR 19/19 R - juris, Rn 10). - BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20
Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis ist zulässig (stRspr des Bundessozialgerichts (BSG), zB Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R -, juris, Rn 9 mwN) aber unbegründet. - BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20
Dabei gelten ähnliche Grundsätze wie im Recht der ungerechtfertigten Bereicherung des BGB (§§ 812 ff BGB, stRspr zB BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - juris Rn 11). - BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Fallsplitting
Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2021 - L 10 KR 448/20
Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl BSG…, Urteil vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R -, juris Rn 16, BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 26 mwN, BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R -, juris Rn 13, BSG, Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R - juris Rn 27, BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R -, juris Rn 21).