Volltextveröffentlichungen (5)

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  Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung Rechtmäßigkeit der Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens bei der Verordnung von Arzneimitteln - hier der modernen Glaukomtherapie

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

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• BSG, 15.07.2015 - B 6 KA 30/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress wegen Richtgrößenüberschreitung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.05.2021 - L 11 KA 39/19

  Ein Anspruch auf Berücksichtigung der gesamten Kosten bestehe nicht, denn die Vertragspartner hätten einen Gestaltungsspielraum, ob für bestimmte Indikationsgebiete eine "volle Anerkennung" der Verordnungskosten vorgesehen oder ob auf eine Feststellung des Mehrbedarfs abgestellt werde (Verweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 15. Juli 2015 - B 6 KA 30/14 R, Rn. 39).

  cc) Die Prüfungsstelle hat grundsätzlich vor Festsetzung des Regressbetrages auf eine Vereinbarung im Sinne des § 106 Abs. 5a Satz 4 SGB V hinzuwirken (zur Hinwirkungspflicht der Prüfgremien: BSG, Urteil vom 15. Juli 2015 - B 6 KA 30/14 R - juris; BSG…, Urteil vom 28. Oktober 2015 - B 6 KA 45/14 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 53).

  Dass die Vertragspartner in § 5 RV hinsichtlich der Verordnungskosten für bestimmte Indikationsgebiete eine "volle Anerkennung" vorgesehen haben (Abs. 3), für andere dagegen auf die Feststellung eines Mehrbedarfes abstellen (Abs. 4) überschreitet die Grenzen des Gestaltungsspielraumes nicht (BSG, Urteil vom 15. Juli 2015 - B 6 KA 30/14 R, Rn. 39; Senat…, Urteil vom 9. Februar 2011 - L 11 KA 38/09 - juris, Rn. 34 - jeweils juris).

  Das BSG hat ausgeführt, dass insbesondere vor dem Hintergrund, dass es sich z.B. bei den Arzneimitteltherapien wie der Insulin-Therapie bei insulinpflichtigem Diabetes (= Symbolnummer 90911 Anlage D zur RV 2010) oder der Behandlung von Schizophrenie mit atypischen Neuroleptika (= Symbolnummer 90915 Anlage D zur RV 2010) um Therapien handele, die für die jeweilige Fachgruppe keine Besonderheit darstellten, aber sehr teuer seien und deshalb die betroffenen Arzneimittel grundsätzlich bei der Bildung der Richtgrößen einbezogen seien, keine Verpflichtung bestehe, die entsprechenden Verordnungen pauschal vorab als Praxisbesonderheit anzuerkennen (BSG, Urteil vom 15. Juli 2015 - a.a.O., Rn. 39 mit Verweis auf BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2, Rn. 39;… Clemens, a.a.O., § 106 Rn. 274).

• BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 5/11 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verfahren vor …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.05.2021 - L 11 KA 39/19

  Diese Funktion kommt vielmehr dem Bescheid der Prüfungsstelle zu (BSG, Beschluss vom 11. Mai 2011 - B 6 KA 5/11 B).

  Ab der Kenntnis von diesem Bescheid war das Vertrauen des Klägers, wegen seiner Verordnungsweise im Jahr 2010 nicht mit Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung rechnen zu müssen, zerstört (vgl. zum Vertrauen als Grund für die Ausschlussfrist BSG, Beschluss vom 11. Mai 2011 - B 6 KA 5/11 B).

  Diese Institutionen haben grundsätzlich keine anderen Einflussmöglichkeiten auf den Verfahrensablauf bei dem Beschwerdeausschuss als der betroffene Arzt (BSG, Beschluss vom 11. Mai 2011 - B 6 KA 5/11 B).

• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.05.2021 - L 11 KA 39/19

  Gegenstand der mit Hauptantrag geltend gemachten, statthaften Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGG) ist allein der ausgefertigte Beschluss des Beklagten vom 19. Dezember 2013 (st. Rspr. seit BSG, Urteil vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92 - BSGE 74, 59, 62; so auch BSG, Beschluss vom 10. Mai 2017 - B 6 KA 58/16 B - juris).

  Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss ist ein "eigenständiges und umfassendes Verwaltungsverfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz (BSG, Urteil vom 9. März 1994 - a.a.O.; BSG, Urteil vom 21. April 1993 - 14a RKa 40/91;… Clemens in: jurisPK-SGB V, 3. Auflage, § 106 Rn. 442).

  Ein nach der Rechtsprechung des BSG anerkannter Ausnahmefall in Gestalt eines "irreparablen Gesamtmangels" (vgl. BSG, Urteil vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92;… Clemens a.a.O. § 106 Rn. 444), liegt hier nicht vor.

 
• BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R

  Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses - Praktischer Arzt - Homöopathie - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.05.2021 - L 11 KA 39/19

  Er sei als vom Gesetzgeber fachkundig zusammengesetzte Einrichtung konzipiert, so dass er grundsätzlich selbst die erforderliche medizinische Sachkunde besitze (Verweis auf BSG, Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R, Rn. 24).

  Die Prüfgremien sind vom Gesetz her (§ 106 Abs. 4 SGB V) als fachkundig zusammengesetzte Einrichtungen konzipiert, die grundsätzlich selbst die erforderliche medizinische Sachkunde haben (BSG, Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - juris, Rn. 24, m.w.N.).

• BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

  Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.05.2021 - L 11 KA 39/19

  Deshalb reicht es nicht aus, wenn sich lediglich im Sinne einer "bloßen Gesamtwirtschaftlichkeit" die Gesamtkosten noch im Rahmen des Durchschnitts halten (BSG, Urteil vom 5. November 1997 - 6 RKa 1/97).

  Zu der dem Vertragsarzt obliegenden Darlegung, dass die Einsparungen durch den beanstandeten Mehraufwand kausal bedingt waren, muss er unter Auswertung seiner Krankenunterlagen anhand der Kenntnis seiner Patientenakte die bei ihm typischen Krankheiten und die von ihm praktizierte Behandlungstypik aufzeigen und ausführen, in welchem Bereich und inwiefern sich dadurch Einsparungen ergeben haben (BSG, Urteil vom 5. November 1997 - 6 RKa 1/97; BSG, Urteil vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R - jeweils juris).

• BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.05.2021 - L 11 KA 39/19

  (1) Der Fristbeginn ist für Verordnungsregresse im Zusammenhang mit Richtgrößenprüfungen durch § 106 Abs. 2 Satz 2 SGB V ausdrücklich auf "2 Jahre nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums" festgelegt worden (…Clemens, a.a.O., § 106 Rn. 310), d.h. in dem (Normal-)Fall, dass die Arzneimittelverordnungen eines Quartals auf ihre Sachgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit überprüft werden, unmittelbar auf den Ablauf des Quartals, dem die Verordnung kostenmäßig zugeordnet ist (vgl. zur Vier-Jahres-Frist: BSG, Urteil vom 18. August 2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29, Rn. 33).

  Der Beginn der Frist "nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums" bedeutet in einer solchen Konstellation, dass diese erst nach Ablauf des Gesamtzeitraums beginnt, also erst nach dem Ablauf des letzten dazugehörenden Quartals (BSG, Urteil vom 18. August 2010 - a.a.O., Rn. 34).

• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Beratung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.05.2021 - L 11 KA 39/19

  Praxisbesonderheiten sind mithin i.d.R. durch einen bestimmten Patientenzuschnitt charakterisiert, der vielfach durch eine spezifische Qualifikation des Arztes etwa aufgrund einer Zusatzbezeichnung bedingt sein kann (vgl. BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49).

  Danach obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten dem Arzt (BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - a.a.O., m.w.N.).

• BSG, 21.04.1993 - 14a RKa 11/92

  Beschwerdeausschuß - KZÄV - Bescheid - Zustellung - Begründung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.05.2021 - L 11 KA 39/19

  Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt wurde, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalte zugrunde liegt, ob die Verwaltung die Grenzen eingehalten hat, die sich bei der Auslegung eines unbestimmten Rechtsbegriffs "Wirtschaftlichkeit" ergeben, und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht hat, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (stRspr. des BSG, vgl. BSGE 72, 214, 216;… BSG, SozR 4-1500 § 141 Nr. 1, Rn. 20).
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.05.2021 - L 11 KA 39/19

  Dieses Erfordernis beruht darauf, dass dem Wirtschaftlichkeitsgebot an sich in jedem einzelnen Bereich Rechnung getragen werden muss (BSG, Urteil vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R; BSG, Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R; BSG, Urteil vom 14. Mai 2014 - B 6 KA 13/13 R - jeweils juris).
• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 19.05.2021 - L 11 KA 39/19

  Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden, und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken (BSG, Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 80/03 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 10, Rn. 35; Senat, Beschluss vom 19. März 2012 - L 11 KA 136/11 - jeweils juris).
• BSG, 14.05.2014 - B 6 KA 13/13 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Hemmung des Laufs der …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.03.2012 - L 11 KA 136/11

  Arzneimittelregresse wegen Überschreitung der Arzneimittel-Richtgrößen
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.02.2011 - L 11 KA 38/09

  Vertragsarztangelegenheiten
• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …
• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …
• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …
• BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Zulässigkeit der Vereinbarung von Richtgrößen für …
• BSG, 08.02.2012 - B 6 KA 12/11 R

  Krankenversicherung - Praxisgebühr - Vertragsarzt - Zweck des …
• BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses wegen …
• BSG, 30.07.2009 - B 13 R 187/09 B

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …
• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.11.2013 - L 11 KA 81/13
• LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2012 - L 11 KA 93/08
• BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 58/16 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung - …