Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer

  Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine ambulante Liposuktion; Keine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses; Kein Systemversagen

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine ambulante Liposuktion

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (3)

• SG Aachen, 05.11.2019 - S 14 KR 297/19
  Der Klageantrag ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19. Juli 2018 - L 16 KR 660/17 -, Rn. 25, juris) und zulässig aber unbegründet.

  bb) Mit dem Vorbringen zum Vorliegen eines Systemversagens kann die Klägerin - nach höchstrichterlicher und obergerichtlicher Rechtsprechung (BSG…, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R -, BSGE (vorgesehen), SozR 4-2500 § 137c Nr. 10, Rn. 10; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19. Juli 2018 - L 16 KR 660/17 -, Rn. 27, juris, Landessozialgericht Baden-Württemberg…, Urteil vom 17. April 2018 - L 11 KR 2695/16 -, Rn. 41, juris), der sich die Kammer anschließt, daher nicht durchdringen, soweit sie mit ihrem Bevollmächtigten der Auffassung ist, unter Berücksichtigung der Frist in § 137c Abs. 1 S. 6 SGB V, der eine Dauer von drei Jahren für die Durchführung des gesamten Bewertungsverfahrens bis zum Abschluss vorsehe, könne die Behandlung der Angelegenheit durch den G-BA nur als verzögernd angesehen werden.

  cc) Dessen ungeachtet scheitert ein Leistungsanspruch aufgrund eines Systemmangels daran, dass Wirksamkeit der neuen Behandlungsmethode Liposuktion bei Lipödem nach den Darlegungen des G-BA in den Tragenden Gründen zu den Beschlüssen über eine Änderung der Richtlinie "Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem" und Richtlinie "Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem" vom 20.07.2017 bislang nicht in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken belegt werden kann und ein Ausnahmefall der dargelegten Art, der es ausnahmsweise ausreichen ließe, dass sich die Methode in der medizinischen Praxis durchgesetzt hat, nicht gegeben ist (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19. Juli 2018 - L 16 KR 660/17 -, Rn. 27, juris; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen…, Urteil vom 12. Juli 2018 - L 16 KR 680/17 -, Rn. 31, juris, Hessisches Landessozialgericht…, Urteil vom 29. Januar 2015 - L 8 KR 339/11 -, Rn. 48, juris; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 21. Januar 2019 - L 11 KR 605/17 -, Rn. 29, juris).

• SG Aachen, 15.09.2020 - S 14 KR 272/19
  Der Klageantrag ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19. Juli 2018 - L 16 KR 660/17 -, Rn. 25, juris) und zulässig aber unbegründet.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 05.12.2019 - L 5 KR 55/19
  Der Senat kann daher im vorliegenden Fall dahinstehen lassen, ob ein Erstattungsanspruch dann scheitert, wenn zwar formal einzelne GOÄ-Ziffern benannt werden, in der Sache aber völlig identisch pauschal abgerechnet wird, weil - wie hier - unabhängig vom betroffenen Extremitäten und der konkreten Absaugungsmenge (hier: 7000 ml und 6200 ml Fett jeweils derselbe Betrag zur Abrechnung gelangt. Ebenfalls offen bleiben kann die Frage, ob eine stationäre Behandlung der Klägerin überhaupt medizinisch notwendig gewesen wäre. Angesichts dessen, dass Dr. C, der sich in seinem Attest vom 27.11.2017 noch für eine stationäre Durchführung ausgesprochen hatte, die Operationen ambulant durchgeführt hat und auch Dr. E in seinem Gutachten von Operationen im ambulanten Rahmen ausging, erscheint dies jedenfalls zweifelhaft. Da die Operationen nicht im stationären Rahmen durchgeführt worden sind, kann auch dahinstehen, ob dem Bundessozialgericht insoweit gefolgt werden kann, als es ausgeführt hat, der Anspruch Versicherter auf stationäre Krankenhausbehandlung aus § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, § 39 Abs. 1 S 1 SGB V unterliege nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck den sich aus dem Qualitätsgebot ergebenden Einschränkungen, wobei eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative sich nicht aus § 137c Abs. 3 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 64 Buchst. b Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) vom 16.07.2015, BGBl. I 1211, 1230, m.W.v. 23.07.2015) ergebe, weil allein Hinweise in den Gesetzesmaterialien nicht genügten, um das Ergebnis aller anderen Auslegungsmethoden zu überspielen (BSG…, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R, Rn. 11, juris, Anschluss: LSG NRW, Urteil vom 19.7.2018 - L 16 KR 660/17; BSG, Urteil vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R).

  Der Senat weist nur ergänzend auf das Gutachten "Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen" der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 des MDK vom 6.10.2011 nebst Gutachtensaktualisierung (15.01.2015; abrufbar unter www.mds-ev.de/richtlinien-publikationen/gutachten-nutzenbewertungen.html dort Gutachten Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen) hin, deren Übereinstimmung im Ergebnis mit der Beurteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.07.2017" auch das Bundessozialgericht zu Recht betont (vgl. BSG…, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R, Rn. 27, juris; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19.7.2018 - L 16 KR 660/17 -, Beschluss des BSG vom 19.2.2019 - B 1 KR 41/18 B NZB).