Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung; Widerklage; Patienten nach vollendetem sechzigstem Lebensjahr; Rechtsinstitut der Verwirkung; Unzumutbarer Nachteil für den Verpflichteten

• medcontroller.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 66 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Fallpauschalen | Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Rspr. ohne Rückwirkungsverbot

Verfahrensgang

• SG Dortmund, 12.07.2017 - S 68 KR 990/16
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 5 KR 537/17

Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (21)

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 5 KR 537/17

  Mit Schreiben vom 23.3.2016 teilte die Beklagte der Klägerin unter Bezugnahme auf die Entscheidung des BSG vom 23.6.2015 (B 1 KR 21/14 R) mit, sie habe keine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung abrechnen dürfen, da die Versicherte noch nicht 60 Jahre alt gewesen sei.

  Durch das nach der Behandlung der Versicherten ergangene Urteil des BSG vom 23.6.2015 (a.a.O.) liege ein Fall der sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit vor.

  Eine Verwirkung liege nicht vor, da dieser Begriff innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht passe und nur in besonderen Fallkonstellationen in Betracht komme, wie das BSG in seinem Urteil vom 23.6.2015 (a.a.O.) entschieden habe.

  Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 23.6.2015 (B 1 KR 21/14 R) den Begriff "geriatrisch" definiert und festgelegt, dass von einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nur bei Patienten ab Vollendung des 60. Lebensjahrs gesprochen werden kann.

  Vielmehr wird hier der jedenfalls seit 2005 in dem OPS 8-550 verwandte Begriff der "geriatrischen rehabilitativen Komplexbehandlung", der in der Rechtsordnung gerade nicht definiert ist (siehe BSG, Urteil vom 23.6.2015, a.a.O. Rz.17), höchstrichterlich ausgelegt.

• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 5 KR 537/17

  Dem stehe § 814 BGB nicht entgegen, da eine Krankenkasse nur dann mit ihrer Rückforderung ausgeschlossen sei, wenn sie vorbehaltlos und in positiver Kenntnis ihrer nicht bestehenden Zahlungsverpflichtung geleistet habe (BSG, Urteil vom 30.6.3009 - B 1 KR 24/08 R).

  Zahlt eine Krankenkasse vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung, kann sie deshalb mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (vgl. BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 30;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 47;… zustimmend Wahl in jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 109 RdNr 194).

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 5 KR 537/17

  Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses und dazu korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entstehen - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl. zB BSG…, Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 33/15 R -, BSGE 121, 101-107, SozR 4-2500 § 109 Nr. 57 BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9;… BSG SozR 4-7610 § 204 Nr. 2, RdNr 8).

  Zahlt eine Krankenkasse vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung, kann sie deshalb mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (…vgl. BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 30; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 47;… zustimmend Wahl in jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 109 RdNr 194).

 
• BSG, 27.07.2011 - B 12 R 16/09 R

  Sozialversicherungspflicht - Fahrlehrerausbildung - Geltung der Grundsätze einer …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 5 KR 537/17

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr;… vgl. BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37; BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr 36;… BSG SozR 4-2400 § 24 Nr. 5 RdNr 31;… BSG SozR 4-2600 § 243 Nr. 4 RdNr 36;… BSG SozR 4-4200 § 37 Nr. 1 RdNr 17;… BSG SozR 3-2400 § 4 Nr. 5 S 13).
• BSG, 28.10.2009 - B 14 AS 56/08 R

  Grundsicherung für Arbeitsuchende - Antragserfordernis - verspätete Abgabe des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 5 KR 537/17

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr;… vgl. BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37;… BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr 36;… BSG SozR 4-2400 § 24 Nr. 5 RdNr 31;… BSG SozR 4-2600 § 243 Nr. 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr. 1 RdNr 17;… BSG SozR 3-2400 § 4 Nr. 5 S 13).
• BSG, 10.08.1999 - B 2 U 30/98 R

  Unfallversicherungsschutz - Entsendung - Ausstrahlung - Auslandsbeschäftigung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 5 KR 537/17

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr;… vgl. BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37;… BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr 36;… BSG SozR 4-2400 § 24 Nr. 5 RdNr 31;… BSG SozR 4-2600 § 243 Nr. 4 RdNr 36;… BSG SozR 4-4200 § 37 Nr. 1 RdNr 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr. 5 S 13).
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 5 KR 537/17

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl. BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37;… BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr 36;… BSG SozR 4-2400 § 24 Nr. 5 RdNr 31;… BSG SozR 4-2600 § 243 Nr. 4 RdNr 36;… BSG SozR 4-4200 § 37 Nr. 1 RdNr 17;… BSG SozR 3-2400 § 4 Nr. 5 S 13).
• BVerfG, 22.03.1983 - 2 BvR 475/78

  Rechtshilfevertrag

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 5 KR 537/17

  Dass die Beklagte diese höchstrichterliche Auslegung des Begriffs auch auf die 2012 erfolgte Behandlung der Versicherten übertragen hat, verstößt nicht gegen das sich aus Art. 20 Abs. 3 GG ergebende Verbot echter Rückwirkung (vgl. zu den Voraussetzungen der echten Rückwirkung BVerfG vom 22.3.1983 - BVerfGE 63, 343 - Juris RdNr 42 f und BVerfGE 72, 200, Juris RdNr 85 ff).
• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 5 KR 537/17

  Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, Urteil vom 18.7.2013 Az B 3 KR 7/12 R; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr. 16; LSG NRW, Urteil vom 13.11.2011 - L 5 KR 363/10).
• BSG, 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 22.02.2018 - L 5 KR 537/17

  Sofern das BSG (Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R und Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R) die Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des auf die Rechnung nachfolgenden Kalender-/ Haushaltsjahres der Krankenkassen für verwirkt halte, müsse dies in Fällen, in denen die Abrechnung des Krankenhauses den seinerzeit angewendeten Abrechnungsregeln entsprochen habe, ebenso für öffentlich-rechtliche Erstattungsforderungen von Krankenkassen außerhalb dieses Zeitraums gelten.
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …
• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Voraussetzungen für die Vergütung einer …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• BVerfG, 14.05.1986 - 2 BvL 2/83

  Einkommensteuerrecht
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 2/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.01.2011 - L 5 KR 363/10

  Krankenversicherung
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …
• LSG Hamburg, 18.12.2014 - L 1 KR 126/13

  Vergütung einer Krankenhausbehandlung; Mindestalter für die Behandlung eines …

• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.09.2018 - L 5 KR 154/18

  Vergütung stationärer Behandlungsleistungen in der gesetzlichen …

  (vgl. bereits Urteil vom 22.02.2018, L 5 KR 537/17 unter www.sozialgerichtsbarkeit.de).

  Eine gefestigte anderslautende (höchstrichterliche) Rechtsprechung lag gerade nicht vor (so bereits ausdrücklich der erkennende Senat in seiner Entscheidung vom 22.02.2018, a.a.O.).

• LSG Hamburg, 28.05.2020 - L 1 KR 25/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - geriatrische frührehabilitative …

  Zum Zeitpunkt der Rechnungslegung im Jahr 2011 gab es keine gefestigte Rechtsprechung zu der Auslegung des Begriffs der GFK, wie sie der 1. Senat des BSG in seiner Entscheidung vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R - (…SozR 4-2500 § 109 Nr. 46) begründet hat und der jedenfalls der 5. Senat des LSG Nordrhein-Westfalen gefolgt ist (Urteile vom 22. Februar 2018 - L 5 KR 537/17, KHE 2018/53, und vom 20. September 2018 - L 5 KR 154/18, juris).

  Auch nach erneuter Überprüfung hält der erkennende Senat hieran entgegen den Ausführungen des BSG in dessen Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R -, dem das LSG Nordrhein-Westfalen in seinen Urteilen vom 22. Februar 2018 - L 5 KR 537/17 - und vom 20. September 2018 - L 5 KR 154/18 - ohne weitere eigene Begründung gefolgt ist, weiterhin fest.

• SG Dortmund, 24.07.2020 - S 74 KR 1768/17
  Für diese - naturgemäß immer in der Vergangenheit liegende Sachverhalte betreffende - Aufgabe der Rechtsprechung kann das Verbot der echten Rückwirkung nicht gelten (Landessozialgericht NRW (LSG NRW), Urteil vom 22.02.2018, Az.: L 5 KR 537/17, Rn. 24, zit. nach juris).
• SG Detmold, 24.11.2021 - S 5 KR 688/17
  Unschädlich ist ebenfalls die gleichzeitige Abgabe des Anerkenntnisses und die Erhebung der Widerklage (LSG NRW, Urteil vom 22.02.2018, L 5 KR 537/17, juris, Rn. 20).
• SG Hamburg, 20.06.2022 - S 45 KR 1542/17

  Bemessung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre …

  Die Klage ist als sog. echte Leistungsklage gem. § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig (vgl. zur Zulässigkeit der Leistungsklage beim Erstattungsstreit der Krankenkasse gegen das Krankenhaus LSG NRW, Urt. v. 22.02.2018, L 5 KR 537/17, Rn. 20 bei juris m.w.N.).