Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; KHEntgG § 7; KHG § 17
  Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 36 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Vergütungsanspruch/Fälligkeit | Aufrechnung: Genaue Bezeichnung des Leistungsanspruchs

Verfahrensgang

• SG Aachen, 22.08.2017 - S 13 KR 175/17
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17
• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

Wird zitiert von ... (11)Neu Zitiert selbst (13)

• LSG Nordrhein-Westfalen, 03.06.2003 - L 5 KR 205/02

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

  Nach ständiger Rechtsprechung der mit dem Krankenversicherungsrecht betrauten Senate des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen enthält die in § 15 Abs. 4 Satz 2 Landesvertrag vereinbarte Regelung ein "konkludentes" Aufrechnungsverbot für die nicht ausdrücklich erwähnten Fälle, d.h. für Erstattungsansprüche bei Beanstandungen sachlicher Art, insbesondere bei Verstößen gegen das in § 12 SGB V geregelte Wirtschaftlichkeitsgebot (zum Ganzen LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 03.06.2006 - L 5 KR 205/02 -, juris Rdn. 18 ff.; Urteil vom 01.09.2011 - L 16 KR 212/08 -, juris Rdn. 18 ff.; Urteil vom 24.05.2012 - L 16 KR 8/09 -, juris Rdn. 23 ff.; ausdrücklich offen gelassen BSG Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 23/12 R -, juris Rdn. 12. Dieser Rechtsprechung schließt sich der erkennende Senat an.
• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

  Diese sind nur anhand des Wortlauts sowie ergänzend nach dem systematischen Zusammenhang auszulegen (BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R; BSG, Urteil vom 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R; BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R).
• BSG, 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Sonderentgeltkatalog 1994 - Vergütung nach …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

  Diese sind nur anhand des Wortlauts sowie ergänzend nach dem systematischen Zusammenhang auszulegen (BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R; BSG, Urteil vom 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R; BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.01.2011 - L 5 KR 363/10

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

  Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R; LSG NRW, Urteil des erkennenden Senats vom 13.01.2011 - L 5 KR 363/10).
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

  Diese sind nur anhand des Wortlauts sowie ergänzend nach dem systematischen Zusammenhang auszulegen (BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R; BSG, Urteil vom 17.06.2010 - B 3 KR 4/09 R; BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2011 - L 16 KR 212/08

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

  Nach ständiger Rechtsprechung der mit dem Krankenversicherungsrecht betrauten Senate des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen enthält die in § 15 Abs. 4 Satz 2 Landesvertrag vereinbarte Regelung ein "konkludentes" Aufrechnungsverbot für die nicht ausdrücklich erwähnten Fälle, d.h. für Erstattungsansprüche bei Beanstandungen sachlicher Art, insbesondere bei Verstößen gegen das in § 12 SGB V geregelte Wirtschaftlichkeitsgebot (zum Ganzen LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 03.06.2006 - L 5 KR 205/02 -, juris Rdn. 18 ff.; Urteil vom 01.09.2011 - L 16 KR 212/08 -, juris Rdn. 18 ff.; Urteil vom 24.05.2012 - L 16 KR 8/09 -, juris Rdn. 23 ff.; ausdrücklich offen gelassen BSG Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 23/12 R -, juris Rdn. 12. Dieser Rechtsprechung schließt sich der erkennende Senat an.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.05.2012 - L 16 KR 8/09

  Krankenversicherung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

  Nach ständiger Rechtsprechung der mit dem Krankenversicherungsrecht betrauten Senate des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen enthält die in § 15 Abs. 4 Satz 2 Landesvertrag vereinbarte Regelung ein "konkludentes" Aufrechnungsverbot für die nicht ausdrücklich erwähnten Fälle, d.h. für Erstattungsansprüche bei Beanstandungen sachlicher Art, insbesondere bei Verstößen gegen das in § 12 SGB V geregelte Wirtschaftlichkeitsgebot (zum Ganzen LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 03.06.2006 - L 5 KR 205/02 -, juris Rdn. 18 ff.; Urteil vom 01.09.2011 - L 16 KR 212/08 -, juris Rdn. 18 ff.; Urteil vom 24.05.2012 - L 16 KR 8/09 -, juris Rdn. 23 ff.; ausdrücklich offen gelassen BSG Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 23/12 R -, juris Rdn. 12. Dieser Rechtsprechung schließt sich der erkennende Senat an.
• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 23/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlungen - Sanierungsbeitrag …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

  Nach ständiger Rechtsprechung der mit dem Krankenversicherungsrecht betrauten Senate des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen enthält die in § 15 Abs. 4 Satz 2 Landesvertrag vereinbarte Regelung ein "konkludentes" Aufrechnungsverbot für die nicht ausdrücklich erwähnten Fälle, d.h. für Erstattungsansprüche bei Beanstandungen sachlicher Art, insbesondere bei Verstößen gegen das in § 12 SGB V geregelte Wirtschaftlichkeitsgebot (zum Ganzen LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 03.06.2006 - L 5 KR 205/02 -, juris Rdn. 18 ff.; Urteil vom 01.09.2011 - L 16 KR 212/08 -, juris Rdn. 18 ff.; Urteil vom 24.05.2012 - L 16 KR 8/09 -, juris Rdn. 23 ff.; ausdrücklich offen gelassen BSG Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 23/12 R -, juris Rdn. 12. Dieser Rechtsprechung schließt sich der erkennende Senat an.
• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Voraussetzungen für die Vergütung einer …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

  Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R; LSG NRW, Urteil des erkennenden Senats vom 13.01.2011 - L 5 KR 363/10).
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R

  Krankenversicherung - Aufrechnung - Erstattungsforderungen - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2018 - L 5 KR 593/17

  Die Durchführung der Aufrechnung entspreche den vom Bundessozialgericht (BSG) in den Urteilen vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 7/16 R bzw. B 1 KR 9/16 R dargelegten Grundsätzen.
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R

  Stationäre Abrechnung: BSG billigt Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen …
• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R

  Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

  Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

  Der erkennende Senat folgt (wie schon in seinem Urteil vom 26.04.2018 - L 5 KR 593/17) der neueren Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts.
• LSG Baden-Württemberg, 25.01.2019 - L 4 KR 72/17

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - Prüfung …

  Die Auslegung des Willens der Vertragspartner nach §§ 133, 157 BGB ergibt jedoch, dass ein Verstoß zur Unwirksamkeit der Aufrechnungserklärung führt (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26. April 2018 - L 5 KR 593/17 - juris, Rn. 32, Revision anhängig beim BSG unter B 1 KR 31/18 R;… Gerlach in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Auflage 2018, § 39 SGB V Rn. 98g).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.09.2020 - L 5 KR 795/18
  Dabei kann offen bleiben, ob § 9 PrüfVV 2015 ein sich aus § 15 Abs. 4 Satz 2 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V ergebendes Aufrechnungsverbot als Spezialregelung verdrängt (so Urteil des erkennenden Senats vom 26.04.2018 - L 5 KR 593/17 Rdn. 28) oder ob ein solches Aufrechnungsverbot im Bereich von § 9 PrüfVV nicht nur nachrangig, sondern sogar nichtig ist (…so BSG Urteil vom 30.07.2019, a.a.O., Rdn. 25 bis 27).

 
• SG Detmold, 16.05.2019 - S 24 KR 1181/18

  Kostenübernahme für eine Krankenhausbehandlung

  Die PrüfvV 2015 ist sachlich anwendbar, weil es sich nicht um eine sachlich-rechnerische Prüfung der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung handelt, die nach der neueren BSG-Rechtsprechung einem eigenen Prüfregime unterliegt, nicht von § 275 Abs. 1c SGB V erfasst ist und auf die die PrüfvV keine Anwendung findet, sondern um eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. mit Abs. 1c SGB V (vgl. BSG Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R - LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 26.04.2018 - L 5 KR 593/17 - zur Verfassungsmäßigkeit dieser Rechtsprechung vgl. BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - jeweils juris).

  Es handelte sich deshalb um eine Auffälligkeitsprüfung, die im Gegensatz zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses der Anwendung der PrüfvV 2015 unterliegt (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 26.04.2018 - L 5 KR 593/17 -, juris).

• SG Gelsenkirchen, 07.08.2019 - S 46 KR 70/17
  Mit Schriftsatz vom 06.11.2018 hat die Beklagte äußerst vorsorglich hilfsweise Widerklage erhoben für den Fall der Unwirksamkeit der Aufrechnung und hierbei Bezug genommen auf die Entscheidung des Landessozialgerichtes Nordrhein-Westfalen unter dem Aktenzeichen L 5 KR 593/17 und der derzeit beim Bundessozialgericht anhängigen Revision unter dem Aktenzeichen B 1 KR 31/18.

  Die Kammer hat nicht über die mit Schriftsatz vom 06.11.2018 erhobene Hilfswiderklage der Beklagten zu entscheiden, da diese im Hinblick auf die Entscheidung des Landessozialgerichtes Nordrhein-Westfalen unter dem Aktenzeichen L 5 KR 593/17 und der derzeit beim Bundessozialgericht anhängigen Revision unter dem Aktenzeichen B 1 KR 31/18 bestehenden Verfahren äußerst vorsorglich für den Fall der Unwirksamkeit der Aufrechnung erhoben hatte.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 30.06.2022 - L 5 KR 170/20

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Dabei kann offen bleiben, ob § 9 PrüfVV 2015 ein sich aus § 15 Abs. 4 Satz 2 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V ergebendes Aufrechnungsverbot als Spezialregelung verdrängt (so Urteil des erkennenden Senats vom 26.04.2018 - L 5 KR 593/17 Rdn. 28) oder ob ein solches Aufrechnungsverbot im Bereich von § 9 PrüfVV nicht nur nachrangig, sondern sogar nichtig ist (…so BSG Urteil vom 30.07.2019, a.a.O., Rdn. 25 bis 27).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 679/18

  Kein Anspruch auf Potenzialleistungen

  Dabei kann offenbleiben, ob § 9 PrüfvV 2015 ein sich aus § 15 Abs. 4 S. 2 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V ergebendes Aufrechnungsverbot als Spezialregelung verdrängt (so Urteil des erkennenden Senats vom 26.04.2018 - L 5 KR 593/17 Rn. 28) oder ein solches Aufrechnungsverbot im Anwendungsbereich von § 9 PrüvV 2015 nicht nur nachrangig, sondern sogar nichtig ist (so BSG…, Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R Rn. 25-27).
• SG Köln, 28.09.2018 - S 23 KR 2132/16
  Denn auch wenn man davon ausginge, dass für die Beklagte und Widerklägerin ein derartiger Erstattungsanspruch bestünde, scheitert die von der Beklagten und Widerklägerin mit Schreiben vom 25.07.2016 erklärte Aufrechnung daran, dass insoweit die Voraussetzungen des § 9 PrüfvV 2015 nicht erfüllt sind; nach dieser Vorschrift beurteilt sich aber die Wirksamkeit von Aufrechnungen unter den Beteiligten; soweit man diese Vorschrift nicht für anwendbar hielte, stünde der Aufrechnung der Beklagten und Widerklägerin das in § 15 Absatz 4 Satz 2 des nordrhein-westfälischen Sicherstellungsvertrags gemäß § 112 Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V (im Folgenden: Landesvertrag) geregelte Aufrechnungsverbot entgegen (vgl. LSG NRW, Urteil vom 26.04.2018, L 5 KR 593/17).

  Zum (sachlichen) Geltungsbereich bestimmt § 2 Absatz 1 PrüfvV 2015, dass "diese Vereinbarung für die gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 Absatz 1c SGB V zur Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V" gilt (vgl. LSG NRW, Urteil vom 26.04.2018, L 5 KR 593/17).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2021 - L 10 KR 163/21

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Dieser Rechtsprechung schließt sich auch der erkennende Senat aufgrund eigener Prüfung und Überzeugungsbildung an (vgl. zuvor auch bereits LSG NRW, Urteil vom 08.09.2020 - L 5 KR 795/18, Urteil vom 26.04.2018 - L 5 KR 593/17, jeweils unter Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R).
• SG Dortmund, 05.06.2020 - S 40 KR 319/18
  Es handelte sich deshalb um eine Auffälligkeitsprüfung, die im Gegensatz zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses der Anwendung der PrüfvV 2014 unter-liegt (s. dazu Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen (NRW), Urteil vom 26.04.2018, Az.: L 5 KR 593/17, unter Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 18/16 R; s. zur Differenzierung zwischen Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einerseits und Auffälligkeitsprüfungen andererseits LSG NRW, Urteil vom 13.12.2018, Az.: L 5 KR 738/16).
• SG Detmold, 29.05.2019 - S 5 KR 522/16